血管活性药物的量化应用 心胸外科.

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1 血管活性药物的量化应用 心胸外科

2 概述 临床上因病情需要应用血管活性药物 传统的血管活性药物应用无固定的治疗模式，临时根据自己的”经验”将某些药物加入NS中或5%GS中，用每分钟的滴数来对重症病人进行治疗

3 量化含义 所谓量化就是首先明确治疗预达到的目标(指标),再给治疗规定一个比较固定的模式和有一个精确的用药量的概念，一般的药物治疗是以ug(或ng)/kg/min来计算的

4 量化治疗中的注意事项 量化治疗时常使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。 输注过程中尽量避免经同一通路推注其他药物，引起血流动力学激烈波动。
速度要恒定，避免意外加快或中断 密切观察病情变化和对血管活性药物反应 液体用完前，应预先配置好药液备用，更换注射器时速度要快，充分掌握注射泵的性能及操作

5 药物计算方法 药物浓度为ug/kg/min 药物浓度为mg/kg/h 药物浓度（mg/ml) ×1000 =药物走速ml/h
用药剂量（ ug/kg/min）×体重（kg） ×60(min) 药物浓度（mg/ml) × =药物走速ml/h 药物浓度为mg/kg/h 用药剂量（ mg/kg/h）×体重（kg） 药物浓度（mg/ml) =药物走速ml/h

6 CASE 体重为50kg的病人，多巴胺剂量5 ug/kg/min，多巴胺150mg+0.9%NS50ml,那么药物走速？ml/h. 根据公式
5 ug/kg/min×50kg×60 150mg/50ml×1000 =5ml/h

7 用法 CASE 病人体重（kg）×3（常数）为多巴胺(DBA)的总剂量，用NS或GS稀释至50ml后，用微量泵给药，每h推注的ml数即为病人应用的量化数(ug/kg/min) 例如病人体重50 kg， DBA的总剂量是多少?如果微量泵每h推注5ml,则病人此时的DBA用量为ug/kg/min？

8 血管活性药物标准配制 1、肾上腺素、异丙肾上腺素、新福林：成人kg×0.03（mg），稀释为50ml；使用速度为0.01×Nμg/kg.min（N为微泵注射速度——N ml/h）。 2、硝酸甘油、米力农等：kg×0.3（mg），稀释为50ml；使用速度为0.1×Nμg/kg.min（N为微泵注射速度——Nml/h）。 3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠等：kg×3（mg），稀释为50ml；使用速度为1×Nμg/kg.min（N为微泵注射速度——Nml/hour）。

9 临床常见血管活性药物

10 正性肌力药物 肾上腺素类：通过作用于不同的肾上腺素能受体而发挥正性肌力作用。主要有儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、）；和非儿茶酚胺类（麻黄碱、间羟胺、去氧肾上腺素） 非肾上腺素类：不作用于细胞膜表面受体，而是通过不同的途径，促使心肌细胞钙的释放和内流，从而产生正性肌力作用。主要有洋地黄糖苷类和非苷类强心药（磷酸二酯酶抑制剂、钙剂、胰高糖素）

11 肾上腺素受体激动剂（儿茶酚胺类）作用机制比较
药物 多巴胺受体 α β1 β2 肾上腺素 - ++++ ++ 去甲肾上腺素 +++ 异丙肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 + *α受体兴奋：皮肤、粘膜血管及内脏血管收缩、外周血管阻力和肺血管阻力增加； β1受体兴奋：心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；β2受体兴奋：冠状动脉、骨骼血管和支气管扩张。

12 儿茶酚胺类血流动力学效应 药物 SVR HR PCW CI MAP MVO2 多巴胺 多巴酚丁胺 肾上腺素 异丙肾上腺素 去甲肾上腺素
↓↑ ↑↑↑ ↑ 多巴酚丁胺 ↓ ↓ ↑ 肾上腺素 ↑↑ 异丙肾上腺素 ↓ ↓ ↑↑↑↑ 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素

13 注意 其中↑=升高 ↓=下降 ↓↑= 不确定 = 无变化 药物作用随剂量变化而变化（特别是多巴胺和肾上腺素，低剂量时第一个箭头表示）
其中↑=升高 ↓=下降 ↓↑= 不确定 = 无变化 药物作用随剂量变化而变化（特别是多巴胺和肾上腺素，低剂量时第一个箭头表示） 药效程度用箭头数量表示 使用某些药物后尽管外周血管阻力下降，但其因正性肌力作用，使平均动脉压升高

14 肾上腺素 肾上腺素对a 和β受体具有强烈的兴奋作用，主要表现为心肌收缩力增加，心率加快，心肌耗氧量增加，皮肤、粘膜及内脏小血管收缩，但冠状动脉和骨骼肌血管及支气管扩张 小剂量0.01~0.05 ug/kg/min：β1和β2受体作用 剂量0.1 ug/kg/min： a 和β效应 > 0.1 ug/kg/min：明显激动 a受体，易导致心动过速和心律失常

15 肾上腺素 肾上腺素是心搏骤停的首选药物。除过敏性休克外，一般肾上腺素不作为休克或治疗低心排综合征的首选药物，仅在应用了多巴胺和多巴酚丁胺而升血压效果仍不好的顽固性严重低血压时下才考虑使用。低剂量可用于支气管痉挛。 用法 1、心脏骤停静脉剂量：复苏时，每3~5分钟1mg,最大可用至0.2mg/kg 2、体重（kg）×0.03（常数）为肾上腺素的总剂量，用NS或GS稀释至50ml后，用微量泵给药，每h推注的1ml则肾上腺素的用量为0.01 ug/kg/min

16 去甲肾上腺素 去甲肾上腺素对a 受体有很强的兴奋作用，对β受体具有一定的激动作用，表现为强烈的血管收缩和一定的正性肌力作用
去甲肾上腺素在休克治疗中曾经是一个非常有争议的血管活性药物，但目前已是感染性休克较为常用的血管活性药物

17 去甲肾上腺素 用法：   去甲肾上腺素的配制同肾上腺素。一般0.01～0.2μｇ/kg·min的去甲肾上腺素可以用于改善感染性休克病人的血流动力学指标。 注意： 去甲肾上腺素必须有中心静脉导管给药，一旦渗漏皮下，可引起皮肤组织坏死

18 异丙肾上腺素 异丙肾上腺素主要兴奋β受体，对a 受体几乎无作用 异丙肾上腺素作用于支气管平滑肌肾上腺素β2受体，使支气管平滑肌松弛。
异丙肾上腺素增加心肌耗氧量，有冠脉缺血危险的病人不宜使用。由于其强烈兴奋心脏，可引起包括室颤在内的严重心律失常。不用于心脏骤停治疗，避免与肾上腺素合用会导致VF/VT，现在这些问题已限制了异丙肾上腺素的应用

19 异丙肾上腺素 目前异丙肾上腺素主要用于血流动力学不稳定的心动过缓或心脏传导阻滞，用于伴心动过缓的低心排状态，也可用于严重支气管痉挛
应用：          配制方法与肾上腺素相同。一般的用量为0.01～0.1μｇ/kg·min，也有报道使用异丙肾上腺素达到0.２μｇ/kg·min。

20 多巴胺（DBA） DBA是目前国内使用最多和最广的正性肌力药物,临床上常利用多巴胺的增加心肌收缩力和增加循环阻力的作用，而升高血压，也用于心力衰竭、低心排量综合征，其效应具有剂量依赖性 小剂量（1~2 ug/kg/min）： DBA受体作用 中等剂量（2~10 ug/kg/min）： β1受体作用 大剂量>10 ug/kg/min： a受体作用 > 20 ug/kg/min：更换或加用其他药物

21 多巴胺（DBA） 一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过20μｇ/kg·min而升血压的作用不佳时，应及时加用第二种正性肌力药物，较大剂量可致心动过速，甚至出现心律失常和心肌缺血，但较肾上腺素少见。 应用方法：           病人体重（kg）×３为多巴胺的总剂量，稀释至50ml用微量推注泵给药，每小时推注的毫升数即为病人应用多巴胺的量化数（μｇ/kg·min）注意多巴胺会可被碱性溶液灭活

22 多巴酚丁胺(DAF) 多巴酚丁胺为强烈的β受体激动剂，具有强烈的β1受体和一定的β2受体作用，在增加SV、CO的同时SVR下降，适用于由于心输出量减少而导致的休克和低心排量综合征。对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更为适用。 用法 病人体重（kg）×3（常数）为多巴酚丁胺的总剂量，用NS或GS稀释至50ml后，用微量泵给药，每h推注的ml数即为病人应用的量化数

23 多巴胺与多巴酚丁胺比较 多巴胺 　　　　　　　　 多巴酚丁胺 1、作用于β1、β2、α1和DA1受体， 作用于β1，并有弱的β2和α1作用。 有剂量依赖性 　 有剂量依赖性 2、直接作用＋间接作用 　　　　　　　　 仅有直接作用 3、收缩静脉（分布性药物），增加　 不收缩静脉，也不增加静脉回流和肾　 静脉回流和肾血流 血流 4、增加CO靠增加静脉回流和正性肌　　　 增加CO靠正性肌力作用和微弱的血管 用力作用 扩张作用 5、大剂量使血管收缩，使SVR和BP 不收缩血管，使SVR下降，BP一般不 升高 　 增加或增加有限　　　　　 6、使PVR上升，不用于右心衰竭 　　　　 降低PVR，可用于右心衰竭

24 血管扩张剂-硝普钠（SNP） 硝普钠可同时扩张小动脉和小静脉，降低心脏的前后负荷，常用于高血压危象、高血压脑病，近年来较多用于低排高阻性心功能不全患者。 硝普钠特点是起效快，作用强，持续时间短，非常符合危重患者的治疗需求 临床应用是需严格控制硝普钠的剂量，同时在血流动力学监测下进行禁忌用手静脉推注，以防血压骤降，心搏骤停危险

25 血管扩张剂-硝普钠（SNP） 硝普钠扩血管作用强，稍有波动造成血流动力学大幅度改变 硝普钠在体内代谢产生硫氰化物，避免大剂量使用超过3天
硝普钠见光易分解，应避光注射 用法： 体重（kg）×3（常数）为硝普钠的总剂量，用GS稀释至50ml后，用微量泵给药，每h推注的1ml则硝普钠的用量为1 ug/kg/min

26 血管扩张剂-硝酸甘油（NTG） 硝酸甘油是经典的血管扩张药，可以直接扩张静脉和动脉，以扩张静脉为主。
硝酸甘油可降低静脉张力，显注减少左心室的充盈压力，缩小心室腔的体积，降低心室壁张力，减少心肌的氧耗量。 硝酸甘油还可扩张大的冠状血管，缓解冠脉痉挛，使冠状动脉血流量明显增加，使心肌供氧增加，可以改善缺氧心肌的代谢、使心功能改善、心排量明显增加。

27 血管扩张剂-硝酸甘油（NTG） 硝酸甘油常见的不良反应有低血压、反射性心动过速和头痛。
近年来人们对硝酸甘油的耐受性有了更多的认识，使用过程中通常会产生耐药性而使用其他血管扩张药代替。 长时间、大剂量输注硝酸甘油可产生高铁血红蛋白血症。 用法 体重kg ×0.3所得总量（mg）加生理盐水或5%GS稀释至50ml，则每小时1ml，硝酸甘油用量为0.1μg/kg·min ，用量大时，按体重kg ×1.5稀释至50ml，

28 磷酸二酯酶抑制剂-米力农 有正性肌力作用，也可降低肺血管阻力. 用于肺动脉高压和低心排综合征,可增加心排指数，降低肺动脉压
米力农使用可能发生低血压，需要使用〆受体兴奋剂来维持外周血管阻力，但使用〆受体兴奋剂也可以使肺血管阻力增加，应用多巴胺就可产生磷酸二酯酶抑制剂相似的效应。

29 磷酸二酯酶抑制剂-米力农 用法： 1、首次静脉推注，其用量为0.25μｇ/kg用10～20ml的生理盐水配制后缓慢推注 (不得少于５分钟)单次给药由于外周血管扩张，可发生低血压； 2、体重kg ×0.3所得总量（mg）加生理盐水或5%GS稀释至50ml，则每小时1ml，米力农用量为0.1μg/kg·min 较长时间应用米力农后，病人心功能好转，减药时必须缓慢减量，突然停药可出现“反跳”现象而使病情骤然恶化，甚至出现猝死。肾功能不全患者应减量。

30 药名 微量泵药液浓度配制(mg/50ml) 数显(ml/h) 输入剂量 临床常用剂量
多 巴 胺 常用：体重（kg）×3 1 1.0μg/(kg·min) 5～20μg/(kg·min) 特殊：体重（kg）×6 2.0μg/(kg·min) 体重（kg）×1.5 0.5μg/(kg·min) 多巴酚丁胺 肾 上 腺素 常用：体重（kg）×0.03 0.01μg/(kg·min) 0.01～0.2μg/(kg·min) 特殊：体重（kg）×0.06 0.02μg/(kg·min) 异丙肾上腺素 0.01～0.1μg/(kg·min) 硝 普 钠 0.5～8μg/(kg·min) 特殊：体重（kg）×1.5 硝 酸 甘油 常用：体重（kg）×0.3 0.1μg/(kg·min) 1～5μg/(kg·min) 特殊：体重（kg）×0.6 0.2μg/(kg·min) 最大剂量： 10μg/(kg·min) 体重（kg）×3 氨 力 农 6～10μg/(kg·min) 米 力 农 0.25～0.75μg/(kg·min)

31 使用血管活性药物前提 多种血管活性药物可以对心功能处于边缘状态的患者进行血流动力学支持，一旦充盈压合适，应当选用这些药物，以达到心脏指数满意、血压满意 同时具有a和β作用的药物，其最终药效取决于药物剂量 联合应用几种各具作用的药物可以减少大剂量单一药物的副作用 多数血管活性药物的作用在体循环达到足够浓度后表现出来，因此必须通过微量泵注入中心循环，而不是通过外周给药

32 选择血管活性药物的策略 应当根据血流动力学监测情况及心脏超声检查了解患者基础的心脏病理生理情况
了解这些药物的a、β和非儿茶酚胺作用，以及对前后负荷、心率、心肌收缩力的影响 心脏指数满意（CI>2.2L/min.m2)而血压低时，应选用a受体兴奋剂 如果血容量、心率、心律等已经调整到最佳状态，而心脏指数处于边缘状态（ CI<2.0L/min.m2)应当使用正性肌力药物 如果这些药物的剂量已用到中等剂量（肾上腺素0.03~0.05ug/kg/min、多巴酚丁胺10ug/kg/min 或者多巴胺0ug/kg/min)应当使用第二种药物。

33 选择血管活性药物的策略 如果联合应用二种血管活性药物，心排指数仍处于边缘状态时，使用IABP.
副作用 致心律失常和心动过速 血管收缩作用和肾脏、内脏和外周灌注差 尿量过多 氰化物和硫氰酸盐中毒 高铁血红蛋白血症

34 低心排治疗的步骤和规则图解 低Bp、CVP、PCWP、CO 1.加快输液 Bp、CO正常，治疗满意 PCWP>15、低CO，左室衰竭
1.加快输液 　　　 　　　　　　　 Bp、CO正常，治疗满意　　PCWP>15、低CO，左室衰竭 　 　　　 2. 正性肌力药 　　　　　 　　　　　　　　 Bp、CO、CVP、 PCWP正常，治疗满意 　　 SVR>1500、低CO、血管收缩 　　　 　　 　　　 3. 扩血管药 　　　　　　 　　　　　　 　　　 Bp、CO、CVP、 PCWP正常， 　　 PCWP<15, 低CO、 　　　 治疗满意　　 低血容量 　　　 　　　　　　 加快静脉输液 　　　　　　 　　　　　　 　　　 Bp、CO、CVP、　　 PCWP>15、SVR>1000 　　　　 PCWP正常，治疗满意 低CO、顽固性左心室衰竭 　　　　　　　　　　 5. 左心辅助 6. 心脏移植

35 低心排治疗的步骤和规则图解 1、 上图说明前负荷是至关重要的，其次是心肌收缩力。前负荷和后负荷是产生CO的平衡力，它们相互对抗并依心肌是否健康呈现不同的优势。心肌健康者可耐受后负荷达4倍。相反心肌有病或受到麻醉抑制，即使后负荷轻微增加也会导致CO大量减少。因此对心衰患者使用血管扩张药降低后负荷正是基于此概念。 低心排的药理学原则是改善心肌功能和器官灌注，同时治疗代谢紊乱，心律失常及心肌缺血： (1)增加每搏出量和CO； (2)增加舒张压，舒张灌注时间及血氧含量，减少左室舒张末压（LVEDP），最大限度增加心肌氧供，同时为其它器官的灌注提供足够的平均动脉压（MAP）； (3)避免严重心动过速,降低左室收缩期的室壁张力， 最小限度减少心肌氧需。

36 几种临床常用量化指标-补钾 静脉补钾时，一般每500ｍｌ溶液中钾不应超过1.5g（３‰）。而严重缺钾或须严格控制液体量但伴有低钾的病人，可用微量输液泵经中心静脉补钾，此时钾的浓度可不稀释(10%)。 补钾计算公式 缺钾量（mmol)=（理想值mmol /L-测得值mmol/L) ×0.3 ×体重（kg) 注意： 1、风心病血钾理想值5.0 mmol /L 2、先心病血钾理想值4.0~4.5 mmol /L 3、10%KCL10ml即1g,约等于13.33 mmol钾

37 补钾-CASE 男，45岁。体重50 kg，风心病行瓣膜置换术后4h，尿量多。化验血清钾血清钾3.4 mmol /L
根据公式缺钾的补钾量？配制成4%的含钾液50ml，需10%的KCL多少ml？计划1.5h泵完钾，每小时泵多少ml？

38 补钾 绝对禁止静脉推注氯化钾 单位时间内输入含钾液<20 mmol 超过9%的含钾液应从深静脉泵入。
低血钾伴有碱中毒，纠碱后利于纠正低血钾；酸中毒伴有高血钾，先补钾再纠酸。 高浓度补钾时密切监测心电图、尿量、及血情钾的变化。

39 吗啡 吗啡具有镇痛镇静，强心利尿作用，常用于ICU术后止痛、呼吸机治疗时镇静镇痛。吗啡用量一般0.3mg×病人体重kg，静脉推注抑制呼吸、循环等付作用大特点，不用呼吸机病人不可静脉推注。 术后镇静、止痛最好持续静脉泵入的方法：24小时吗啡用量=0.5mg ×病人体重kg 加生理盐水50ml以1.5~2/h，病人处于清醒状态，可以配合医生进行咳痰和深呼吸。由于血液中没有吗啡的高峰血药浓度，故副作用少，不易成隐。

40 强心甙 1、作用 2、临床应用：各型充血性心力衰竭 ①伴有房颤及心室率快：疗效最好 增强心肌收缩力 减慢心率 减慢房室传导 提高心肌自律性
②继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 ③继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 ④继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 ⑤伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。

41 强心甙 4、不良反应 3、禁忌症 ①Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或窦性心动过缓 ②肥厚性梗阻性心肌病，洋地黄增加收缩性，可加重梗阻；
③预激综合征，可加速QRS波增宽的预激综合症的房室旁路传导，诱发室颤； ④直接电转复有发展严重室性心律失常危险；可能因钾与儿茶酚胺耦联，增加洋地黄毒性。转复前应先停地高辛24h，洋地黄毒甙72h。 4、不良反应 ① 胃肠道反应 ② CNS ③ 心脏反应：各种心律失常，危险！！！ 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) ,室速甚至室颤。与胞内失K+有关。 过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞

42 强心甙 3、中毒救治 停药！！ ①补钾： 快速型心律失常。 ②苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 ③利多卡因： 室性心动过速和室颤；
3、中毒救治 停药！！ ①补钾： 快速型心律失常。 ②苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 ③利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； 4、中毒预防措施 ①诱发因素：低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。 ②明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） ③血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml--停药； 5、用法 洋地黄饱和量=0.03×病人体重kg

43 钙剂 1、钙剂是无机物质，具有生理学活性的是钙离子（Ca2+）；正常血浆浓度：离子钙＝1.0～1.3mmol/L。Ca2+增加心肌张力和收缩力，增加CO，升高SVR和血压，对心脏具有类似洋地黄的作用 2、用法：临床制剂有10%的氯化钙和葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙可能比氯化钙安全，对酸碱平衡影响小，心律失常较少见,静脉注射钙剂最好从深静脉注入，血钾低于3.5mmol/L禁止推注，刚用完西地兰不可立即推注钙剂，以防引起室性心律失常；避免与碳酸氢钠同一通路输入。 3、适应症 （1）低钙血症； （2）高钾血症（逆转房室传导阻滞或心肌抑制）； （3）由于麻醉药过量（如吸入麻醉药）、钙通道阻滞剂或鱼精蛋白等药物引起心肌收缩力减弱所致的低血压； （4）血浆Mg2＋浓度增高 （5）大量输血、过敏反应等

44 低钙血症补钙方案 钙血症的严重程度 补钙药物 立即给予 维持量 轻~中度低钙血症 重度低钙血症 重度低钙血症有致命性临床表现 葡萄糖酸钙
1~2g iv 3g iv，超过10min 不确定 30~60min静脉补钙4.56~9.12mmol 10min iv13.6mmol 每分钟静脉补钙0.8~1.5mmol，监测血钙水平，至少每6h1次 补钙：静脉补钙最大速度1.5mmol/min；1g葡萄糖酸钙中含钙4.56mmol

45 谢谢聆听