第十九章 医疗纠纷鉴定.

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1 第十九章 医疗纠纷鉴定

2 第一节 概　　述 一、医疗纠纷的概念与特点 医疗纠纷（medical tangle），指在医疗过程中医患双方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因认识不一致而发生纠纷和争议，要求追究医方责任和赔偿，在事实真相未查明之前而向卫生行政管理部门提出处理或向司法机关提请民事诉讼。

3 医疗纠纷是发生于医疗活动中医患之间的特殊民事纠纷，根据其概念，医疗纠纷具有以下特点：
（一）存在不良医疗后果 患者或患者家属确认或者怀疑其发生了不良医疗后果，诸如死亡、残疾、器官功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加了医疗费用、以及其它的人身伤害等。这些不良后果应是与医疗活动有关的内容，而与医疗活动无关的纠纷则不属于医疗纠纷。如活动自如的住院病人自行外出时，遭遇交通事故致胫腓骨骨折，经治疗遗留部分功能障碍，达到十级伤残。该损伤与医疗活动无关，不属于不良医疗后果，因此，该事件也不构成医疗纠纷。 （二）不良医疗后果发生的时间 不良医疗后果发生时间可在患者就诊期间的每个环节，如门急诊候诊时、就诊时、留观观察期、住院治疗期、手术过程中等。 （三）不良后果发生的场所 发生不良医疗后果的场所必须在各级医疗机构，上至三级甲等医院、专科医院，下至乡镇卫生院、社区卫生中心、妇幼保健院、计划生育技术服务部门、防疫站所，甚至合法经营的个体诊所等。 （四）纠纷的不可调解性 医患双方未能或不可能通过协商调解解决纠纷。

4 二、医疗事故的概念与特点 根据2002年4月4日国务院第315号令颁布的同年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》第二条规定，医疗事故（medical negligence或medical malpractice）是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故的特点或形成要素：根据上述概念，构成医疗事故必须具备下列五个条件。 （一）行为主体 造成不良医疗后果的行为主体必须是医疗机构及其医务人员。 所谓医疗机构是指经各级政府批准、认可的从事医疗卫生工作的单位和个体开业诊所。医务人员，指经过考核并经卫生行政部门批准或认可，取得相应资格和执业证书的各级各类卫生技术人员和经政府有关部门批准允许开业的个体医务人员。由于医疗行为是群体活动，构成医疗事故的行为主体还包括在医疗机构工作的管理人员、后勤服务人员，因为他们的过失行为，可能直接或间接与不良医疗后果的产生有关系。如在遇到危急病人时，由于急救设备维护不良，不能使用而延误了抢救时机，造成病人死亡的后果。 非医务人员从事医疗活动给患者造成不良后果的，由于其医疗活动未经有关卫生行政部门批准，与患者之间不存在法律上认可的医患关系，属非法行医，不属于医疗事故法律责任的主体，因此不属医疗事故。

5 （二）违法性　 违法性指医方诊疗过程中存在违反有关的法律、法规、诊疗护理制度或技术操作规程的过失行为。这里所指的诊疗规章制度和诊疗护理常规，可以是行业标准，由卫生行政主管部门颁布的，也可以是各级医院根据自己实际情况参照行业标准制定而在内部发布执行的，还可以是约定俗成的。这些制度和常规是各类医疗单位及各级医务人员都应遵照执行的。目前我国已有许多有关的卫生管理法律、法规，如《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《刑法》、《民法》等，医学各科或各专业的绝大多数诊疗护理活动卫生主管部门都有成文的规章制度或规程、常规，供有关医务人员学习和执行，或在相关的教科书、参考书上载明。

6 医疗机构及其医务人员必须有诊疗护理过失行为，该过失必须是非故意的或意外的，否则就不再是医疗事故，而是故意杀人或故意伤害。这种过失包括疏忽大意的过失和过于自信的过失。
1.疏忽大意的过失 指在诊疗护理过程中发生的，行为人的职称和岗位责任要求应当预见到和可以预见到自己的行为可能对患者造成危害，因疏忽大意未能预见到，或对于危害患者生命、健康的不当做法，应当做到有效的防范，由于疏忽大意而未能做到，而出现了不良医疗后果。如腹部外科手术病人，医护人员对患者术后观察不仔细、不严密，对伤口局部渗出液的形状、数量及全身一般状况检查结果（如外周血常规异常等）未加重视，导致手术后并发腹腔感染不能及时发现，未能采取积极有效的措施，延误治疗致使患者出现感染性休克而死亡。 2.过于自信的过失 指行为人虽然能够或者已经预见到自己的行为可能给患者造成的危害后果，但轻信自己的技术、经验或有利的客观条件，由于判断或行为上的失误致使不良医疗后果发生。如一例啤酒瓶爆裂致碎玻璃进入膝部软组织内的伤者，接诊医生对其进行清创，直视下取出多个玻璃碎片，自认为已将所有碎玻璃取出而缝合。术后患者感觉膝部疼痛不减复诊，该医生未作进一步检查，简单告知患者过几天就会好的。过了数周，伤者出现行走时膝关节剧烈疼痛，遂前往其他医院就诊，接诊医生了解情况后，嘱摄片，发现其膝部软组织内仍有多个碎玻璃，部分已进入关节腔内，遂行手术取出，但仍有少数玻璃碎片因位置太深未能取出而遗留在体内。

7 （三）危害性 危害性指其诊疗过失行为所造成的不良医疗后果，必须是造成患者相当程度的实际损害，如造成患者死亡、残疾、器官组织损伤功能障碍以及明显人身伤害。这里所述残疾，指在治疗终结后，伤者全部或部分劳动能力的永久丧失。残疾的确认和分级按国家有关评定标准鉴定。器官组织损伤功能障碍以及明显人身伤害的确认，要有客观的检查结果或经过调查证实，鉴定时应明确不良后果是原有疾病或损伤造成的还是违法行为造成的或是其他原因造成的。 对死亡案件，应进行系统的尸体解剖，并由有资格的病理科医生或法医根据尸体剖验情况，明确死因，并结合临床资料，综合分析死亡原因以及死亡与医疗过失行为的关系（如果存在过失行为的话）。由于医院内发生的部分死亡事件与医疗并无关系，也非疾病的自然转归，而是他杀或自杀导致的死亡，因此，处理死亡案件时，应进行系统尸体解剖（包括毒物分析）而不致引起误诊、漏诊。

8 （四）不良医疗后果与诊疗过失行为之间必须存在因果关系
诊疗过失行为与不良医疗后果之间的内在的、直接的因果关系是构成医疗事故的必要条件。有时患者的不良医疗后果并不是医疗机构及其医务人员的诊疗过失行为所引起，或者说虽然医方有医疗过失，但未造成患者的不良后果。没有违法行为，即使出现严重不良后果也不属医疗事故；反之，即使存在违法行为，未造成患者人身伤害后果的，同样不能认定为医疗事故。不良后果与诊疗过失行为之间的因果关系，不能只看表面上的时间先后次序，而应从疾病的发生、发展直至死亡的进展中按照医学的理论科学地进行分析、判断。诊疗过失与不良后果间的因果关系可能是唯一的，也可能病人本身的疾病或其他因素也构成了原因，必须具体问题具体分析。

9 （五）时间性 医疗机构或医护人员的过失行为必须发生在正常的诊疗护理过程中。诊疗活动范围始自患者在医院挂号直至医疗期满结束。另外，如患者在医院接受检查、诊断后或肌肉注射、输液等治疗结束后回家途中发生不良后果的，如果经鉴定认为其不良后果与医院的漏诊、误诊、用药不当等诊疗过失行为有关时，也应判定是医疗事故。

10 三、医疗纠纷与医疗事故的关系 医疗事故是引起医疗纠纷的常见原因，但医疗纠纷并不等同于医疗事故。医疗纠纷可能是医疗事故，但并不一定就是医疗事故，且大多不构成医疗事故。正确认识和处理医疗纠纷需十分慎重，在尚未进行医疗事故鉴定或鉴定结论尚未作出时，不能轻率地认定医疗纠纷就是医疗事故。有时，即便是医疗事故，但医患双方认识上并无分歧，或虽有纠纷，但经过协商调解消除了分歧，解决了矛盾，也不称为医疗纠纷。因此，医疗纠纷包含了医疗事故，但医疗纠纷不等于医疗事故。

11 第二节 医疗事故的分级与分类 一、医疗事故的分级 根据医疗事故对患者造成的人身损害程度，现行的2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》第四条和卫生部《医疗事故分级标准（试行）》将医疗事故分为四级： （一）一级医疗事故 指造成患者死亡、重度残疾的。其中又分为两等： 1．一级甲等医疗事故 患者死亡。 2．一级乙等医疗事故 重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。如植物人状态；极重度智能障碍；临床判定不能恢复的昏迷；临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持；四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。 一级乙等医疗事故造成患者的不良医疗后果属一级伤残。

12 （二）二级医疗事故 指造成患者中等残废、器官组织损伤导致严重功能障碍。又分为四等： 1．二级甲等医疗事故 指器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。残疾程度相当于二级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）四肢肌力二级以下（含二级），临床判定不能恢复；（2）上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失。

13 2．二级乙等医疗事故 指存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。残疾程度相当于三级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）四肢瘫,肌力三级或截瘫、偏瘫，肌力三级以下，临床判定不能恢复；（2）双上肢腕关节以上缺失、双侧前臂缺失或双手功能完全丧失，不能装配假肢；（3）肩、肘、髋、膝关节中有四个以上（含四个）关节功能完全丧失。

14 3．二级丙等医疗事故 指存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。残疾程度相当于四级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）双上肢肌力四级，双下肢肌力0级，临床判定不能恢复；（2）单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能完全丧失，不能行关节置换；（3）一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全丧失，不能手术重建功能或装配假肢；（4）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能丧失50%以上，不能手术重建功能或装配假肢；（5）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手术重建功能或装配假肢；（6）双手拇、食指均缺失或功能完全丧失无法矫正；（7）双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失，不能行关节置换；（8）一下肢膝上缺失，无法装配假肢。

15 4．二级丁等医疗事故 指存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。残疾程度相当于五级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）单肢肌力二级，临床判定不能恢复；（2）双前臂缺失；（3）双下肢瘫；（4）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，不能手术重建功能或装配假肢；（5）双拇指完全缺失或无功能；（6）双膝以下缺失或无功能，不能手术重建功能或装配假肢；（7）一侧下肢膝上缺失，不能手术重建功能或装配假肢；（8）一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，不能手术重建功能或装配假肢；（9）双足全肌瘫，肌力二级，临床判定不能恢复。

16 三）三级医疗事故 指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。又分为五等： 1． 三级甲等医疗事故 指存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。残疾程度相当于六级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）四肢瘫，肌力四级，临床判定不能恢复； （2）单肢瘫，肌力三级，临床判定不能恢复；（3）肩、肘、腕关节之一功能完全丧失；（4）利手全肌瘫，肌力三级，临床判定不能恢复；（5）一手拇指缺失，另一手拇指功能丧失50%以上；（6）一手拇指缺失或无功能，另一手除拇指外三指缺失或无功能，不能手术重建功能；（7）双下肢肌力三级以下，临床判定不能恢复。大、小便失禁；（8）下肢双膝以上缺失伴一侧腕上缺失或手功能部分丧失，能装配假肢；（9）一髋或一膝关节功能完全丧失，不能手术重建功能；（10）双足全肌瘫，肌力三级，临床判定不能恢复及双前足缺失。

17 2．三级乙等医疗事故 指器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。残疾程度相当于七级伤残。以肢体缺失或功能障碍为例：（1）非利手全肌瘫，肌力四级，临床判定不能恢复，不能手术重建功能；（2）一拇指完全缺失；（3）双下肢肌力四级，临床判定不能恢复。大、小便失禁；（4）一髋或一膝关节功能不全；（5）一侧踝以下缺失或一侧踝关节畸形，功能完全丧失，不能手术重建功能；（6）双足部分肌瘫，肌力四级，临床判定不能恢复，不能手术重建功能；（7）单足全肌瘫，肌力四级，临床判定不能恢复，不能手术重建功能。

18 3．三级丙等医疗事故 指存在器官缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。残疾程度相当于八级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）腕、肘、肩、踝、膝、髋关节之一丧失功能50%以上；（2）截瘫或偏瘫，肌力四级，临床判定不能恢复；（3）单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能部分丧失，能行关节置换；（4）一侧肘上缺失或肘、腕、手功能部分丧失，可以手术重建功能或装配假肢；（5）一手缺失或功能部分丧失，另一手功能丧失50%以上，可以手术重建功能或装配假肢；（6）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，可以手术重建功能或装配假肢；（7）利手全肌瘫，肌力四级，临床判定不能恢复；（8）单手部分肌瘫，肌力三级，临床判定不能恢复；（9）除拇指外3指缺失或功能完全丧失；（10）双下肢长度相差4 cm以上；双侧膝关节或者髋关节功能部分丧失，可以行关节置换；单侧下肢膝上缺失，可以装配假肢；或双足部分肌瘫，肌力三级，临床判定不能恢复；或单足全肌瘫，肌力三级，临床判定不能恢复。

19 4．三级丁等医疗事故 指存在器官缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。残疾程度相当于九级伤残。以肢体缺失或功能障碍为例：（1）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，可以手术重建功能及装配假肢；（2）双大腿肌力近五级，双小腿肌力三级以下，临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁；（3）双膝以下缺失或无功能，可以手术重建功能或装配假肢；（4）单侧下肢膝上缺失，可以手术重建功能或装配假肢；（5）一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，可以手术重建功能或装配假肢。

20 5．三级戊等医疗事故 指存在器官缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。残疾程度相当于十级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）一拇指指关节功能不全；（2）双小腿肌力四级，临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁。

21 （四）四级医疗事故　　 系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。如： 　　1．双侧轻度不完全性面瘫，无功能障碍； 　　2．面部轻度色素沉着或脱失； 　　3．一侧眼睑有明显缺损或外翻； 　　4．拔除健康恒牙； 　　5．器械或异物误入呼吸道或消化道，需全麻后内窥镜下取出； 　　6．口周及颜面软组织轻度损伤； 　　7．非解剖变异等因素，拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌窦需手术取出； 　　8．组织、器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍； 　　9．一拇指末节1/2缺损； 　　10．一手除拇指、食指外，有两指近侧指间关节无功能； 　　11．一足拇趾末节缺失； 　　12．软组织内异物滞留； 　　13．体腔遗留异物已包裹，无需手术取出，无功能障碍； 　　14．局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%； 　　15．剖宫产术引起胎儿损伤； 　　16．产后胎盘残留引起大出血，无其他并发症。

22 二、医疗事故的分类及原因 按医疗事故发生的性质及特点分为： （一）手术性医疗事故 最常见。涉及科室包括外科、妇产科、麻醉科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科等。常见原因有：1.术前诊断错误，准备不充分，导致手术决策错误，手术效果不良；2.术中不按操作规程行事，操作粗暴，手术时误伤或误摘组织器官；3.手术创口或体腔内遗留纱布、器械等异物；4.术后不注意观察，护理不佳，出现危急情况时未积极抢救，造成不良后果。

23 麻醉是手术过程中不可缺少的一种独特的医疗手段和行为，发生医疗事故的原因常有：1. 麻醉术前准备不充分，以致麻醉方案选择不当；2
麻醉是手术过程中不可缺少的一种独特的医疗手段和行为，发生医疗事故的原因常有：1.麻醉术前准备不充分，以致麻醉方案选择不当；2.有关检测仪器、药品、抢救器械准备不全，影响术中使用，甚至贻误抢救时机；3.术中错用麻醉药物，硬膜外麻醉时麻醉剂误入蛛网膜下腔或损伤神经丛；4.腰麻用药药量过大，麻醉平面过高，发生全脊髓麻痹；5.局部麻醉药物过量或误注入血管，导致中毒；6.麻醉过程中擅离职守而未及时发现病人的紧急情况，贻误抢救等，均可能造成严重不良后果而构成医疗事故。

24 （二）非手术性医疗事故 非手术性医疗事故涉及的科室包括内科、儿科、传染科、中医科等。发生医疗事故的原因有： 1．漏诊、误诊、误治 非手术科室最常引起医疗纠纷或导致医疗事故的原因，最多见于急诊科（也包括外科急诊）。如某女，与丈夫发生争执时，自行用三角刮刀刺入左胸前区，流少量血，即前往某医院急诊，接诊医生发现伤者一般情况可，估计伤口较浅，未作进一步检查，仅作清创缝合，然后留观输液，输液过程中伤者突发心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。尸体解剖发现，伤者左胸前区刺创创腔深及心脏，导致急性心包填塞死亡。此例系接诊医生对刺创口小腔深的特点认识不足，发生漏诊导致伤者死亡。 2．用药不当或过量 是较常见的医疗事故的原因。 3．诊疗技术操作失误 指门诊或住院期间，为了诊断或治疗需要进行的局部穿刺、切开、注射、插管、洗胃、灌肠等操作引起的失误出现的不良后果。多由护理人员或进修、实习医生引起。

25 （三）输血输液医疗事故 1．输血事故 可见于配错血型、输入污染的血制品等。血型错误所致输血事故发生快且重，患者常有溶血反应、黄疸、甚至休克等表现。有的由于血源污染或对献血人员检查疏忽，导致受血者感染传染病，如病毒性肝炎、艾滋病等。 2．输液事故 见于输液器械或液体污染；输液过量、过快；误输外用药液（如酒精、新洁尔灭液）等情况。如对心脏病患者输液过快可导致急性心力衰竭而死亡。 3．、过敏性休克 属于医疗事故的过敏性休克，指违背有关规定，对易引起严重过敏反应的药物未经皮试即贸然注射；或在皮试过程中将药物种类或浓度配错，或者对皮试结果观察错误，而导致药物过敏反应性休克。过敏性休克发生突然、进程迅速，有时虽经积极抢救患者仍可能死亡而发生医疗事故。

26 （四）护理工作医疗事故 护理工作医疗事故除同时出现在以上各种原因的医疗事故外，还有：1.有章不循及违反操作规程，如发错或输错药物导致患者药物中毒；2.肌肉注射部位不当损伤神经；3.或入针过深，引起气胸；4.对小儿护理失误导致烫伤、摔伤；5.婴儿抱送错误等。 （五）美容医疗事故 指由于违反有关技术操作常规导致美容手术失误，致使顾客容貌毁损或机能障碍。 （六）医院管理混乱导致的医疗事故 医疗机构管理不当、混乱影响正常诊疗工作。如门急诊管理不严，拒收危重病人，延误抢救时机；面对复杂病例，科室之间相互推诿，影响诊治效果，甚至导致死亡等严重后果；紧急抢救药品或设备不全，在需要时不能使用，致使危重病人得不到及时抢救；医院后勤保障缺陷，致使医疗仪器设备管理不善，出现电器漏电、氧气供应不上、断电、断水等而影响诊疗或急救而导致不良医疗后果。

27 第三节 医疗纠纷的原因 根据医疗纠纷和医疗事故的概念，可知医疗纠纷涉及的范围很广，而医疗事故是其中有医疗过失行为且该过失行为与不良医疗后果有因果关系的情况。医疗纠纷按纠纷的来源在医方或患方而分为医源性医疗纠纷和非医源性医疗纠纷两大类。 一、医源性医疗纠纷发生的原因 医源性医疗纠纷（iatrogenic medical tangle）是指由于医疗机构或医务人员方面的原因引起的医疗纠纷。其中包括：

28 （一）医疗事故 即医疗纠纷涉及的不良医疗后果是因为医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的过失行为造成的，如责任过错或技术失误等。既可能是医疗机构及其医务人员具体实施诊疗措施时的失误，也可能由于医院管理不当所致。如危重急症患者因被机械地执行先交费、后治病的制度，而失去宝贵的抢救机会；或者因医疗机构后勤管理不善，在水、电、血、氧及其他抢救设备未能及时有效提供而影响抢救措施的施行等。以往依照医疗事故发生的性质，分为责任事故和技术事故。前者指医务人员违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为造成的医疗事故，如借故推诿、拒绝收治危重病人、擅离职守、贻误时机等，造成严重后果的行为；后者指医务人员因医疗技术过失造成的事故，如能力所限、经验不足等导致的不良医疗后果。现行《医疗事故处理条例》无此分类，一旦医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，且该过失造成了患者人身损害的事故，即构成了医疗事故。 按医疗事故发生的单位和科室又可分为大、中、小医院、其他卫生机构及个体诊所的医疗事故。据国内资料统计分析，最常发生医疗事故的科室，以外科、产科、麻醉科、儿科为多见，与国外的报道相同。实际上任何医院、任何科室，都有发生医疗事故的可能。相对来说，医院越小，越容易发生医疗纠纷和医疗事故。这不仅与小医院的技术设备较差、诊疗水平较低有关，更与患者及其家属对小医院的信任度相对较低有关。反之，在大医院，有时即使是明显的医疗事故，也可能不被识别而不引起纠纷。

29 （二）医疗差错 医疗差错是医务人员在诊疗过程中，发生一般性错误，未导致患者不良医疗后果的情况，即有医疗过失行为但无不良医疗后果，经鉴定，此类纠纷不能认定为医疗事故。尽管不认定为医疗事故，由于此种情况在各医院时有存在，是造成医疗纠纷的常见原因，也是发生医疗事故的隐患，应该引起所有医疗机构的重视。临床实践中，发生医疗差错的常见原因有：①医务人员责任心不强，开错医嘱、处方、检验化验单等；②检查时不按常规规章操作，增加患者痛苦；③发错药、打错针、采集的标本丢失或未按常规进行检验、检查等。这些过失行为经及时发现、纠正，对患者虽未造成不良后果，但也由此影响了诊疗效果、或延长了病程、或增加了患者经济负担等。

30 （三）医方其他原因引起的纠纷 指产生纠纷的根本原因并不在于诊疗护理过失行为，而是医方的其他原因，该类纠纷经鉴定并不构成医疗事故，在医疗纠纷中却并不少见。常见的原因有： 1.医务人员服务态度不良：医务人员在诊疗过程中对患者和患者家属态度冷漠或语言生硬，对患者或其家属的有些要求不能解决又不能耐心解释，使患者及其家属对医务人员失去信赖，甚至怀疑其业务能力和技术水平，因而一旦出现不良医疗后果，自然就会将其归咎于医务人员而产生纠纷。

31 2.医务人员语言不当：医务人员在诊疗过程中不负责任地谈论患者的病情，尤其是在病床前、手术台上、诊疗室内以及抢救过程中，当着患者或家属的面埋怨其他医院或医生，对其它不同的诊治方法随意发表议论等，不仅干扰正常的诊疗过程，有时还会导致医疗纠纷。此时原本并非诊疗过失引起的不良后果，也使患者和其家属怀疑有诊疗护理失误而导致纠纷。 3.医务人员故意挑拨：极少个别医务人员为了取得私利或发泄私愤或其他原因，故意在患者和医院及医务人员之间挑拨是非，制造矛盾。有的为了泄私愤图报复，抬高自己压低别人，从而造成医疗纠纷。 4.医务人员不良的医德医风：诊疗护理过程中，有时医务人员向患者或患者家属索要、收受礼品或者钱财，一旦患者出现不良后果，即使没有诊疗过失，某些患者及其家属也会误认为医务人员因所收红包不满意而有意耽误治疗所致，从而产生医疗纠纷。

32 5.虚假广告或不实际的承诺：有的医疗单位，为了扩大影响、招揽病人，在传媒上或利用某些人作虚假广告或不实际的承诺，夸大治疗效果，或隐瞒某些不良医疗并发症、后遗症，尤其是花费颇高的新技术、新方法的治疗手段，使患者或家属对治疗效果期望很高，由于实际医疗水平或新技术、新方法的治疗效果不能兑现承诺，即使是出现不良后果是疾病的自然转归，患者或及其家属会误以为治疗失败、手术失误或其他原因导致的，而因此提出经济索赔导致纠纷产生。如有晚期癌症患者，经手术或放疗化疗后，有的医生积极建议再做某某高、新技术的治疗，并允诺虽费用昂贵但可巩固疗效、防止复发等等，而对可能引起穿孔、出血等并发症的严重后果未予患者及家属告知，结果，患者接受“巩固”治疗后出现不良医疗后果，这可能是原有严重疾病的自然转归，但由于医生不实际的承诺，并对医疗不良后果未尽告知义务，导致医疗纠纷的发生。

33 二、非医源性医疗纠纷 非医源性医疗纠纷（noniatrogenic medical tangle）指医疗机构和医务人员并不存在诊疗护理过失行为，而是患者或其家属缺乏医学常识，当患者出现不良后果时，对医院的有关规章制度不理解或其他因素引起纠纷。非医源性医疗纠纷多见于：疾病急骤恶化而发生出人意料的猝死；因病情特殊、复杂而产生的不良医疗后果；由于患者体质特殊而出现的难以预料的并发症或医疗意外；也可由于患者或其家属不配合治疗，不遵守医嘱而发生的不良后果；受赔偿心理的支配或社会不良因素的影响，而与医务人员发生纠纷等。其中包括：

34 （一）无医疗过失性纠纷 1.疾病的自然转归导致的纠纷 目前现代医学已经得了很大的进展，但仍然有一些疾病尚未被人们彻底认识，缺乏早期的诊断方法和有效的治疗手段；有些疾病虽然能被诊治，但由于患者方面多种原因，未能及时就诊，或者就诊时症状和体征没有表现出来，或者虽有表现但不典型；或者有些疾病的病情特别复杂，或十分罕见而未被正确诊治；或者有些疾病发展特别迅速，尚未被检查和治疗就发生急骤死亡；或者因为基层医疗单位缺乏必要的检查设备、诊疗技术以及诊疗经验，而出现难以避免的不良后果等。这些情况下发生的不良医疗后果应认为是疾病的自然转归。由于发生突然、病情变化急骤，而患者和其家属由于缺乏相应的医学常识，一旦出现这种不良医疗后果，常会想到是医疗机构或医务人员的过失行为引起的，而引发纠纷。 通常在这些疾病的诊治过程中，医院或医务人员也可能存在或多或少的过失行为，如态度冷漠、病史书写不规范、三级查房制度为认真执行等，但不是死亡（或不良医疗后果）的直接原因或主要原因，也就是说死亡（或不良医疗后果）与医疗过失没有直接和必然的因果关系，而与患者本身的病情或特殊情况有关。这种纠纷无医疗纠纷中常见，医疗事故鉴定时结论可能定为医疗事故，但医方一般只承担轻微或次要责任。

35 2.难以避免的并发症导致的纠纷：指目前医疗技术尚无法预料和难以防范的疾病并发症引起的不良医疗后果而导致的医疗纠纷。这是无医疗过失纠纷中第二位常见的原因。根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定，在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的不属于医疗事故。 认定此类纠纷性质的关键是该疾病的并发症是否属无法预料和难以防范的范畴。只有权威文献明确记载并被公认的目前无法预料和难以防范的并发症导致的不良后果，而且确无诊疗过失，或者虽有一定过失，但与不良医疗后果的发生无因果关系时，才能认定为非医疗事故。实际上，对并发症的“无法预料”与“难以防范”应是相对的，因患者而异、因医疗机构大小而异、因接诊医生技术高低而异，而且随着医学科学的进步，对疾病的认识、治疗技术及方法的改进，一些过去认为不能预料和难以防范的并发症，可以变得可以预料和预防。因此对“无法预料”与“难以防范”的并发症，应具体问题具体分析。如在实际工作中较常见的产妇羊水栓塞、下肢骨折后并发肺动脉栓塞、新生儿羊水吸入性肺炎等，过去一般认为是无法预料与难以防范的并发症。但是，目前认为这些并发症对高年资、高职称医生和省市级大医院来说，应该是能够预料和防范的。

36 3.医疗意外导致的纠纷：医疗意外（medical accident）指受目前医学科学水平所限，或因患者体质特异或病情特殊，在正常诊疗护理过程中出人意料之外发生的不良医疗后果。根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的不属于医疗事故。 由于其病变发生的突然性和出乎患者及其家属意料之外的特性，是引起医疗纠纷的又一较常见的原因。其中以过敏性休克最为常见。这里的过敏性休克特指那些按诊疗护理常规不需事先做过敏试验的药物，如林可霉素（洁霉素）等抗生素，按通常治疗剂量和使用途径使用后出现的过敏性休克，这是由于患者的体质特异引起的。此时发生的不良后果甚至死亡的情况，则不能视为医疗过失。如有的人在正常做青霉素皮试时，当小剂量低浓度的青霉素溶液注入前臂皮下，观察反应期间即发生了速发性过敏性休克，又因程度严重未能抢救过来而死亡，则应认为医疗意外。反之，若皮试时误用了浓度较高的青霉素液，或因粗心对皮肤反应观察错误，或不作青霉素皮试就注射青霉素，而发生过敏性休克的，则为医疗事故，而非医疗意外。

37 常见的医疗意外还有外科手术麻醉，所使用的麻醉药按常规方法常规剂量给予，麻醉措施又无不当时发生的意外死亡，称之为麻醉意外，认定为非医疗过失时应排除以下情况：麻醉前准备不足、麻醉药剂量过大，麻醉操作失误、麻醉时观察不仔细或擅自脱离岗位等。 此外，在诊疗检查和外科手术时，有少数患者在进行气管插管、肛门或阴道指诊、宫颈扩张检查等时，可能发生迷走神经反射性的心跳骤停而死亡，这是因为其体质特殊发生的、难以预料的医疗意外，国内外都有这样的病例报道。 另外，医生在紧急情况下为抢救垂危患者生命，而无法按常规采取的急救措施所造成的不良医疗后果，可认为是医疗意外的一种特殊类型。根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定，该情形不属于医疗事故。 根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定，出现不良后果的但不属于医疗事故的情况还有：无过错输血感染造成的不良后果以及因不可抗力造成的不良后果。

38 （二）患方其他原因引起的纠纷 1.患者及家属过失导致的纠纷 如患者或其家属有意或无意隐瞒病情或病史，无故拖延检查或手术时机，或因其他原因而延误治疗，患者病情严重又就诊过晚，不遵医嘱和不配合治疗，私自约请其他人诊治、私自用药，又向医务人员隐瞒情况等而导致的不良后果。根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定因患方原因延误诊疗导致不良后果的不属医疗事故。 又如由于部分家长缺乏经验，在给新生儿喂奶时将牛奶误灌入小儿气管而导致的急性窒息死亡；家属护理昏迷患者时缺乏经验，导致呕吐物或粘稠分泌物堵塞气道而窒息；患者因病情突然发作或其他原因而意外高坠或烧（烫）伤等，显然不能完全归责于医生。 2.非精神病患者在诊疗期间发生自杀、他杀和意外伤害，或者患方有意嫁祸医方而引起纠纷。

39 第四节 医疗纠纷的鉴定与处理 一、医疗纠纷的鉴定 医疗纠纷的鉴定有两条途径，一是按2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》有关规定，卫生行政部门接受申请，委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织，从专家库内挑选专家组成医疗事故技术鉴定委员会，对医疗纠纷进行医疗事故鉴定。二是纠纷方向法院起诉，由法院委托司法医学鉴定专家进行司法鉴定。前者称医疗事故技术鉴定，后者即医疗纠纷的司法鉴定。

40 （一）医疗事故技术鉴定 按国务院的《医疗事故处理条例》及卫生部的《医疗事故技术鉴定暂行办法》有关条款规定，医疗事故技术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定。设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。 医学会建立医疗事故鉴定专家库，专家库由有良好的业务素质和执业品德、受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上的医疗卫生专业技术人员及具备高级技术任职资格的法医组成。专家组成员不受行政区域限制。参加鉴定的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。特殊情况下，医学会根据工作需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。

41 专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数应为3人以上单数，涉及主要学科的专家不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，双方当事人应当各自随机抽取一名法医参加鉴定。医学会自受理医疗事故技术鉴定之日起，5日内通知争议双方按照《医疗事故处理条例》第二十八条规定提交进行技术鉴定所需的材料。当事人在收到医学会通知之日起10日内提交有关材料、书面陈述及答辩。医疗机构和患者或患者家属提供鉴定所需的病历资料包括：门、急诊病历、住院资料、影像学资料等。对涉及患者死亡的医疗纠纷，按照《医疗事故处理条例》第十八条规定，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检（具备尸体冻存条件的，可以延长至７日）。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸体由具有《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》规定资格的尸检机构和专业技术人员进行解剖、检验，以查明死因。根据《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》有关条款规定，可以申请作为承担尸检任务的机构包括：卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。各省市医学会指定的涉及医疗纠纷尸体解剖的机构各异，如有指定医学院校的法医系或法医教研室的，有指定医学院校的病理解剖学系的。根据第九条、第十条规定，根据实际工作需要，设区的市级以上卫生行政部门可以指定符合条件的医疗机构承担尸检任务；或在卫生行政部门认定的尸检机构以外的机构开展尸检，可以由卫生行政部门认定的尸检机构派出病理解剖专业技术人员进行，也可以会同同级公安、司法机关指定公安机关、人民检察院、人民法院设置的具有独立病理解剖能力的法医机构承担尸检任务。

42 对不符合受理条件的，医学会不予受理并应说明理由。根据《医疗事故处理条例》第十三条规定，以下情形不予受理医疗事故技术鉴定：当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的；医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的；医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的；当事人已向人民法院提起民事诉讼的（司法机关委托的除外）；非法行医造成患者身体健康损害的以及卫生部规定的其他情形。 专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，做出鉴定结论，出具医疗事故技术鉴定书，为处理医疗事故争议提供医学依据。任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。

43 鉴定书主要内容有：1. 双方当事人的基本情况及要求；2. 当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；3
鉴定书主要内容有：1.双方当事人的基本情况及要求；2.当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；3.对鉴定过程的说明；4.医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；5.医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；6.医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；7.医疗事故等级；8.对医疗事故患者的医疗护理医学建议。经鉴定为医疗事故的，鉴定结论应当包括上述4至8项内容；经鉴定不属于医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由。 医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：1.完全责任，医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成；2.主要责任，医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用；3.次要责任，医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用；4.轻微责任，医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。 当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议的，可以申请再次鉴定，卫生行政部门应在收到再次鉴定申请之日起7日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。

44 （二）医疗纠纷的司法鉴定 　　医疗事故技术鉴定结论是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。患者及其亲属或医方如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医学会申请再次鉴定或当事人对卫生行政机关做出的医疗事故处理决定不服，可依法向人民法院提起行政诉讼，或患方直接向人民法院提起诉讼，人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法(试行)》的规定，按民事案件立案受理。由法院委托具有司法鉴定资格的司法鉴定中心或鉴定人进行司法鉴定，即医疗纠纷的司法鉴定。医疗纠纷的司法鉴定的意义在于:1．增加透明度 司法鉴定机构及法医作为医患当事双方之外的第三方，介入医疗纠纷事件，可以体现其科学、公正、客观的特点，充分保障双方的合法利益。2．有利于医疗纠纷的行政处理与诉讼程序相衔接 经过公正、科学、合理的司法鉴定而得出的鉴定结论，不论是在行政处理阶段，还是在法律诉讼阶段，能保持证据的一致性和完整性，有利于纠纷的正确处理。3．有利于提高医疗质量 涉及死亡的医疗纠纷司法鉴定的尸体检验，是对普通病理学尸检的补充，通过尸体解剖、病理诊断、死因分析，为医务人员的诊疗护理实践提供反馈信息，便于总结经验教训，提高医疗水平，改善医疗质量，有利于医学的发展。

45 由于法医以第三方的身份出现，参与医疗纠纷鉴定，其客观公正的中立立场容易为医患双方所同时接受，也为以后纠纷的合理公正处理打下基础。鉴定中，法医应注意下列问题：1．资料收集和调查 接到申请或委托后,首先应认真听取医患双方有关人员的陈述,并及时收集全部有关的病历资料并注意资料的真实性。2．活体检查 医疗纠纷的活体鉴定往往需要进行必要的或特殊的检查，并会同相关专家，判别患者机体伤害程度、后遗症及是否残废，并分析和评价其与医疗行为的关系。鉴定时既要考虑患者有无心理损害，又要排除诈病和造作病的可能。3．尸体检验 尸体解剖是涉及医疗事故鉴定中非常重要且是完全必要的步骤，无论是医疗事故技术鉴定还是司法鉴定，都应进行尸体解剖以明确死因。尸体检验应由具有丰富法医病理学尸检工作经验的法医承担,必要时可邀请与事件发生单位无关的相关专家一起参加尸检,以有助于查清死因。与医疗事故技术鉴定尸体检验不同，对于死后立即冷藏的尸体,即使超过7日，作为法医来说,不应以此为理由拒绝尸检。

46 4．组织学检查及有关化验 医疗纠纷的尸体经过大体检验后,一般均需进行组织病理学检查，以确定或排除某些病变的存在。对怀疑中毒或死因不明的，应进一步做毒药物检验。 5．明确死因 明确死因是解决涉及死亡的医疗纠纷关键所在，也是司法鉴定的主要任务。目前我国涉及死亡的医疗纠纷司法鉴定，委托的主要鉴定项目就是明确死因。法医通过分析死者的年龄、身体健康状况、本次发病或受伤的经过和表现、临床处理经过及处理后的变化、死亡经过及表现等，结合尸体检验情况，综合判断做出鉴定结论。

47 6．判断有无医疗过失 由卫生行政部门委托的医疗纠纷鉴定中，判断有无医疗过失并不是司法鉴定的内容，而应由医疗事故技术鉴定委员会组织专家进行，法医可以被特邀或以鉴定专家的身份参加鉴定，并根据其前期的工作，提出自己的看法和理由。没有专门的委托，司法鉴定报告中，对有无医疗过失一般不作分析。但对于医疗纠纷的司法鉴定，司法机构要求解决患者的死亡是否与医疗行为有关、关联程度及其他问题的委托，法医可以受理并进行鉴定。 由此可以看出司法鉴定不同于医疗事故技术鉴定，其差别主要有：1.司法鉴定主要接受司法机关委托、为司法审判服务，负责鉴定的法医介于医患双方之外，与双方没有利害关系，其鉴定结论容易做到客观、公正，也容易受到纠纷双方，尤其是患方的信任；2.司法鉴定的鉴定人是自然人，实行鉴定人个人负责制，独立鉴定，对鉴定结论的真实、科学和公正性负责，并对可能出现的违法和差错承担应负的责任；3.司法鉴定结论容易符合司法审判机关的有关要求，并能出庭对其鉴定结论接受法庭和当事双方的质证；4.司法鉴定受理鉴定的范围比医学技术鉴定宽。但是，司法鉴定在医疗纠纷民事赔偿诉讼案件的重要作用，尚未被广泛充分认识和重视。目前医学会组织的医疗事故鉴定形式尚难以完全回避行业保护的情况下，医疗纠纷民事赔偿案件的司法鉴定不能被取代，且随着法制建设的不断进步和完善，司法鉴定必将发挥其越来越重要的作用。 司法鉴定与技术鉴定两种鉴定形式虽然有一些差别，但两者坚持的鉴定原则和目标是一致的，即实事求是、科学客观、公正公平，维护医患双方应有的合法权益。

48 二、医疗纠纷的处理 （一）调解 1．协商解决 医疗纠纷事件多数医方并无过错，或即使医方存在过失行为构成医疗事故，仍属民事侵权的范畴，只有个别严重渎职等案件需追究当事人的刑事责任。因此，医疗纠纷发生后，医患双方可在调查核实情况的基础上协商解决，并制作协议书。协议书上应载明双方当事人的基本情况，医疗纠纷的原因，双方当事人共同认定的医疗纠纷性质、事故等级，以及协商确定的赔偿数额等。并由双方当事人在协议书上签名。这样有利于医患双方相互理解，又能避免因诉讼而耗费大量人力、物力和财力，且这种方式形式简单，处理迅速，一般适用于纠纷争议小，患者的不良后果较轻微的情况。

49 2．调解赔偿 医疗事故赔偿应根据医疗事故等级、医疗过失行为在损害后果中的责任程度及事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，具体分析，确定一次性赔偿数额。对已确定为医疗事故的医疗纠纷，卫生行政部门可应当事双方的请求进行事故赔偿调解。调解时应遵循当事双方自愿原则，按《医疗事故处理条例》的有关规定计算赔偿数额，制作调解书，双方当事人应当履行。调解不成或达成调解协议后一方翻悔，卫生行政部门则不再调解。 除卫生行政部门以外，调解还可以在双方当事人同意的前提下，进行以下调解：1.律师调解；2.仲裁机构调解；3.诉讼调解。后两种调解形式按照法定程序，由仲裁机构和司法机关进行。一旦调解成功，调解协议具有强制执行的效力。但是，一旦任何一方不执行调解协议时，协议就自动失效，不能强迫当事人执行。

50 （二）行政调解 处理医疗纠纷是医疗机构及卫生行政部门不可回避的一项经常性的工作，也是医疗行政部门对医院进行管理的重要组成部分。多年来，我国医疗事故或医疗纠纷常以卫生行政部门处理为主，而卫生行政管理部门对医疗事故或医疗纠纷的处理确实兼有行政调解和法律仲裁的性质。如果医疗事故或医疗纠纷不能通过前述方式协商和调解，又坚持要求按照《医疗事故处理条例》处理时，按规定向当地卫生行政部门申请，由具有鉴定资格的医学会组织医疗事故技术鉴定。卫生行政部门根据鉴定结论，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解。 同时，卫生行政部门依照《医疗事故处理条例》和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员根据事故等级和情节做出行政处分或行政处罚。

51 （三）诉讼 《民法通则》规定，公民或法人违反自己的民事义务或侵害他人的民事权利时应承担相应的法律后果。医患关系实际上也属于一种民事法律关系，医务人员因违反自己的民事义务，给病员造成了损害后果，则应承担其相应的法律责任，即赔偿责任。按规定，医疗纠纷争议双方如果不愿调解或行政处理，或者对以上处理不服时，可以向人民法院提起诉讼。民事诉讼是医疗纠纷最后和最有力的解决途径。人民法院可以直接受理患者及其家属就医疗纠纷提出的损害赔偿诉讼请求，而无须先行是否医疗事故的技术鉴定，法院按照《民法通则》和《民事诉讼法》的有关规定处理。法院认为需要作医疗技术鉴定时，可委托有权受理的司法技术（法医学）鉴定部门或者医学会组织鉴定

52 第五节 医疗事故的预防 临床医疗活动作为高风险工作，同时又涉及广大伤病患者的身体健康、甚至关系到人命关天，医疗机构及其医务人员应具备强烈的职业道德、全心全意为大众服务的热诚和敬业精神，同时，医务人员应不断提高业务水平，以更好的为大众服务，减少医疗事故的发生。 《医疗事故处理办法》对医疗事故的预防作了明确的要求，如第五至第七条规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，医疗机构应对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育，医疗机构应设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本机构医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，并向其提供咨询服务。同时第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《医疗事故处理办法》对临床病史资料的保存、复印等也作了明确的规定。

53 医疗过程中，医患双方应建立良好的沟通与交流，积极争取患者及其家属对医疗机构及其医务人员的信任，并积极配合医疗活动，如医疗机构及其医务人员应当将患者的伤病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或其亲属，耐心、及时解答其咨询，如治疗方案的选择、可能会出现的并发症、后遗症等，详细说明，取得患者及其家属的书面同意，使患者及其家属了解其病情严重程度、各治疗方案的利弊及其所选择方案可能发生的不良医疗后果，也就是让患者及其家属充分取得知情权，以避免对患者产生不利后果，同时可避免一旦发生不良医疗后果，出现患者及其家属对医方的不信任感，误以为不良医疗后果完全由于医方的过失所造成。

54 一、增强防范意识 作为医疗机构，有责任预防医疗事故的发生。日常诊疗工作中，医疗机构应坚持“预防为主”的原则，采取切实有效的措施防止医疗事故的发生，做到以事前防范为主，防患于未然。医疗机构可制定、建立切实可行的防范、处理医疗事故的预案和机制，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。医疗机构在充分认识医疗事故行为的同时，必须提高医院所有医护人员防范医疗事故的自觉性。医务人员是保证医疗质量和医疗安全工作的主体，各医疗机构应加强对全体医务人员进行有关医疗卫生管理法律、法规和规章、诊疗护理规范和常规、医疗服务职业道德教育等方面的培训和教育，对最易发生医疗纠纷的重点科室人员要重点加强培训，并做到经常性、持久性，以提高安全防范能力，警钟长鸣。作为医务人员，在为伤病员服务过程中，应努力做到：热忱接待病人，细心诊疗病人，耐心解释病情，规范操作，使病人和家属满意，从而最大限度地预防医疗事故的发生。

55 二、规范医疗行为 医疗机构应要求所有科室，包括后勤保障部门，严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，规范诊疗活动，严格医务技术人员、诊疗技术的准入，保证医疗质量。日常医疗管理中要健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，确保落实、执行各科诊疗常规、《医疗护理技术操作常规》等。如有的医院建立了持之以恒的三级查房制度、总值班咨询制度、会诊制度等，并要求日常工作中严格执行，以避免漏诊、误诊、误治等常见医疗事故的发生。

56 三、加强医德医风建设 医疗机构对广大医务人员应经常进行社会主义医德教育，牢固树立“以病人为中心，全心全意为病人服务”的服务理念和职业道德，真正做到恪守医德，尽心尽职完成各项医疗活动。杜绝索要红包、收受回扣以及乱收费等行业不正之风，避免冷漠、僵硬等服务态度。建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交代或解释病情，自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权，注重诚信服务，构建和谐的医患关系。

57 四、加强医疗质量监控 医疗质量管理应是各医疗机构摆在各项医疗工作的首位，通过建立和完善预防制度，设立医疗质量监控部门或人员，加强医疗质量监督管理，提高医务人员技术水平，改善服务态度注重诊疗工作流程过程中的质量监督，及时纠正和处理医务人员的违规行为，以保证诊疗工作规范、有序、顺利地进行。一旦医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。发生导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故或导致3人以上人身损害后果的重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告，发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

58 五、规范医疗文书 各级医务人员要高度重视医疗文书的及时性、准确性和全面性。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门有关规定，如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

59 六、正确处理医疗事故 医疗机构应正确对待医疗事故，坦然面对，妥善解决，缓和矛盾。对所发生的医疗事故要及时分析、总结，将产生的原因和存在问题及时反馈给职能部门和有关科室，总结经验教训，明确医疗事故的责任，并按有关规定予以惩戒，以避免此类事故再次发生。 根据《医疗事故处理条例》第五十五条规定：医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。对发生医疗事故的有关医务人员，除依照上述处罚外，卫生行政部门可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。根据第五十六条规定，医疗机构有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；未制定有关医疗事故防范和处理预案的；未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。