二代健保重點說明 行政院衛生署中央健康保險局 高屏業務組 8-1.

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1 二代健保重點說明 行政院衛生署中央健康保險局 高屏業務組 8-1

2 全民健康保險法 100.1.26總統令公布 第104條：本法施行日期，由行政院定之。 實施前須完成之準備工作 修訂施行細則及相關法規命令
進行兩會合一之組織整併作業 妥善規劃保險費收繳之作業流程 加強對民眾宣導健保改革之具體內容

3 全民健保修法重點(一) 一、提升政府之財務責任 二、建立財務收支連動機制 三、擴大民眾參與 四、落實人人有保
五、從嚴規定久居海外者(或民眾)之投保條件 六、擴大保險費基、強化量能負擔精神

4 全民健保修法重點(二) 七、節制資源使用，減少不當醫療 八、多元計酬，為民眾購買健康 九、實施藥品費用總額制度 十、實施醫療科技評估
十一、資訊公開透明 十二、保障弱勢群體權益

5 現制與二代健保之差異比較 ～政府負擔～ 二代健保 現制健保 1. 分擔一般保險費： 2.政府補助款及政府為雇主之負擔總經費：
6類14目比率同現制 新增之第4類第3目100%政府 補助(第10、27條) 2.政府補助款及政府為雇主之負擔總經費： -不得低於整體保險費(不含其他法定收入)之36% (第3條) 分擔一般保險費 -依6類14目不同比率 2. 99年政府負擔經費(含補助款及政府為雇主之負擔)為34% 一、提升政府之財務責任~1

6 政府承擔修法前之財務短絀 二代健保修法案實施前所累計之財務短絀，由政府分年編列預算撥補(第102條) 。 一、提升政府之財務責任~2

7 整併組織，調控收支 健保會 主管機關 爭審會 監理會 費協會 衛生福利部 整併 統合收支面 建立收支連動機制 (第5條)
審議 保險爭議事項 監理保險業務 （側重收入面） 醫療費用協定與分 配（側重支出面） 二、建立財務收支連動機制~1

8 健保會之成員及權責 成員： 被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表；其中保險付費者代表之名額，不得少於1/2；且被保險人代表不得少於全部名額之1/3。 權責： (一)保險費率之審議。 (二)保險給付範圍之審議。 (三)保險醫療給付費用總額之對等協議訂定 　　及分配。 (四)保險政策、法規之研究及諮詢。 (五)其他有關保險業務之監理事項。 二、建立財務收支連動機制~2

9 擴大民眾參與 健保會 於審議、協議重要事項前，必要時辦理公民參與活動。 1.保險費率及保險給付範圍調整。 2.年度醫療給付費用總額範圍。
3.實施差額負擔之特殊材料品項及 日期。 4.抑制資源不當耗用改善方案。 5.健保業務有關之醫事服務機構財 務報告公開辦法。 6.健保醫療品質資訊公開辦法。 三、擴大民眾參與

10 現制與二代健保之差異比較 ～保險對象分類～
現制健保 增列受刑人為第4類第 3目，共為6類15目 明定受刑人之保險費由中 央矯正主管機關全額補助 6類14目 同現制，但眷屬遭受家暴等經認定之情形，得不依附被保險人投保。 1.依職業等身分分類： 六類 2.分被保險人及眷屬， 眷屬應依附被保險人 投保。 四、落實人人有保

11 現制、二代健保之差異比較 ～投保資格～ 二代健保 現制健保 1.設有戶籍滿6個月，或領有 居留證件且在臺居留滿6個月 ，始得加保。
2.不受6個月限制之例外： (1)設有戶籍之下列人員 a最近2年內曾有加保紀錄 者 b在臺出生之新生兒 c政府駐外人員及其眷屬 (2)受雇者 1.設有戶籍滿4個月，或領 有居留證件且在臺居留滿 4個月，始得加保。 2.不受4個月限制之例外： （1)設有戶籍之下列人員 a曾有加保紀錄者 b被保險人在臺出生之 新生兒 五、從嚴規定久居海外者(或民眾)之投保條件

12 改善權利義務不對等現況 目前輿論認為不公平現象
　曾有加保紀錄而久居國外者，返國時馬上就可以投保，造成「平時不繳保費， 有病回國就醫」之不公平現象。 二代健保改革 增訂限制「二年內」曾有加保紀錄者，返國方可立即加保，以適度保障留學生及海外工作者之就醫權益，並解決上開不合理現象之情形。 加保等待期延長為六個月。

13 現制與二代健保之差異比較 ～保險費費基～ 二代健保 現制健保 1.一般保險費： 同現制。 2.補充保險費：(第31條) 1.經常性薪資為主
所屬投保單位給付全年累 計4個月以上之獎金、非所屬 投保單位之薪資所得、執行 業務收入、股利所得、利息 所得、租金收入。 1.經常性薪資為主 2.雇主：營利所得 3.專技人員：執行業務所得 六、擴大保險費費基、強化量能負擔精神~1

14 補充保險費率之調整 新制實施第一年，補充保險費之法定費率為2% (第33條)
自第二年起，補充保險費率應依本保險保險費率之成長率調整，其調整後之比率，由主管機關逐年公告 補充保險費率於本保險之保險費率達上限時，即不再增加

15 現制與二代健保之差異比較 ～保險對象保險費～
現制健保 1.一般保險費： 同現制 2.補充保險費： (1)費率2% (2)依個人分別扣繳 1.第1-3類： 投保金額×費率×負擔比率 2.第4-6類： 平均保險費 3.眷屬按被保險人保險費金 額計算，最多以三口計 (含本人最多以四口計） 六、擴大保險費費基、強化量能負擔精神~2

16 增收補充保險費 保險對象：第1類～第4類及第6類 X 2% 保險對象～二代健保保險費
一般保險費 一般費率 投保薪資 x 30% x 4.91% x (1+依附眷口數) 個人負擔比率 眷屬人數最多3口 補充保險費 高額奬金 執行業務收入 兼職所得 X 2% 股利所得 利息所得 租金收入 註：1. 補充保險費有免扣取之範圍規定 2. 假設一般保險費率調整為4.91%

17 免扣取補充保險費之範圍 單次給付金額逾新臺幣一千萬元之部分 單次給付金額未達一定金額者 獎金：全年未超過4個月的投保金額之部分
第二類被保險人之薪資所得 依第二十條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入 已列入投保金額計算保險費之股利所得

18 現制與二代健保之差異比較 ～投保單位(雇主)負擔～
現制健保 1.一般保險費： 同現制 2.補充保險費： (每月支付之薪資所得總 額-其受雇者之投保金額 總額)×補充保險費率(2%) 受雇者保險費（投保金額×費率）×60%×（1+0.7） 註：0.7為平均眷口數

19 投保單位之保險費計算方式 投保單位：第1類第1目至第3目之投保單位 X 2% 保險單位(雇主)～二代健保保險費
一般保險費 一般費率 投保薪資 x 60% x 4.91% x (1+平均眷口數) 雇主分擔比率 補充保險費 X 2% (雇主支付薪資總額－受雇員工投保金額總額)

20 設計投保單位補充保險費之意涵 雇主（投保單位）針對其每月所支付薪資總額與其受雇者每月投保金額總額間之差額，增列為計費基礎，收取補充保險費，以平衡雇主負擔整體保險經費比例，且使各行業別雇主間的負擔更趨公平。 讓企業就經常性薪資以外的用人費用負擔一定的補充保險費，可降低刻意調整員工薪資結構的動機，回歸員工應得的酬勞項目與金額，反而能改善現行制度下所可能產生的規避行為。

21 政府分擔之保險費計算方式 政府～二代健保保險費 投保薪資 x 負擔比例 x 4.91% x (1+眷口數註)
政府一般保險費負擔 一般費率 政府為雇主或補助1-3類 投保薪資 x 負擔比例 x 4.91% x (1+眷口數註) 政府補助4-6類： 平均保費 x 負擔比例 x (1+眷口數) 註:政府為雇主或補助第1類1-3目保險費時，眷口數係以平均眷口數計繳保險費。 政府補充保險費負擔 (全年保險經費-法定收入)×36%－(政府一般保費負擔)

22 提高醫事機構虛、浮報罰鍰上限 訂定不予特約之條件及違約處理之相關辦法 特管法 第81條：
訂定不予特約之條件及違約處理之相關辦法 特管法 第81條： 以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰。 七、節制資源使用，減少不當醫療~1

23 未依規定之就醫，不予保險給付 對於多次重複就醫、過度使用醫療資源之保險對象，將進行輔導與就醫協助，但情況緊急時不在此限。
就醫輔導(第40條) 指保險對象有重複就醫、多次就醫或不當醫療利用情形時，針對保險對象進行就醫行為瞭解、適當醫療衛教、就醫安排及協助。 七、節制資源使用，減少不當醫療~2

24 現制、二代健保之差異比較 ～醫療費用支付原則～
現制健保 配合多元支付制度之採行，以同病、同品質同酬為支付原則，並增加得以論人計酬之支付方式，實施家庭責任醫師制度。 同病同酬為原則 八、多元計酬，為民眾購買健康~

25 現制、二代健保之差異比較 ～藥品費用目標～
現制健保 1.改採藥品費用目標。 2.訂定每年藥品費用目標，超出之額度，自當季之醫療給付費用總額中扣除，並依其額度修正次一年之藥品給付項目及支付標準。 1.按藥價基準每點一元支付。 2.分階段實施門診藥品費用支 出目標制；超出藥品費用目 標之部分額度，自當季之醫 療給付費用總額中扣除，並 於下年度調整藥價基準。 註：是否實施藥品費用目標制，依第61條內容須由健保會 　　協商決定。 九、實施藥品費用目標~

26 藥品費用目標之重點 當實施藥品費用目標時，對於超出預先設定之目標額度時，超出部分應自「醫療給付費用總額」中扣除，予以支應超出之藥品費用。
另外，超出預先所設定目標之額度時，須於次一年度修正藥物給付項目及支付標準，也就是做為藥價調整之額度。

27 現制、二代健保之差異比較 ～醫療科技評估～
現制健保 增訂醫療服務及藥物給付項目及支付標準訂定前，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及健保財務，以確保醫療給付之合理性及醫療服務品質。 未於健保法中明定。 十、實施醫療科技評估~1

28 醫療科技評估 ～未來方向～ 配合新醫療科技發展(含：昂貴的醫療給付項目、藥品或特殊材料）辦理醫療科技評估，於每年協商總額之支付標準新增預算中，持續辦理新增項目 高科技診療項目介紹：邀請相關學會、專家或申請院所發表介紹新醫療科技 蒐集國內辦理醫療科技評估之機構相關作業(如CDE)，未來將研議委由國內醫療科技評估機構辦理健保新診療項目醫療科技評估之作業

29 資訊公開透明 明定應公開之重要資訊項目： 會議實錄公開(健保會、醫療服務及藥物給付項目及支付標準討論會、年度總額協定會議)
參與代表之利益揭露 (第5、41、61條) 特約醫事服務機構之財務報告(申報費用一定數額以上者) 資產負債表、收支餘絀表、淨值變動表、現金流量表、 醫務收入明細表、 醫務成本明細表 特約醫院每日公布保險病床使用情形（第67條) 保險人每月公布各特約醫院保險設置比率（第67條) 公開醫療品質資訊—健保會討論（第74條) 特約醫事服務機構重大違規資訊（第81條)

30 拒絕給付條件從嚴認定 民眾有錢不繳時，始能拒絕給付。 不予拒絕給付之狀況 經濟困難者 遭受家庭暴力受保護者 非有經濟能力但拒不繳納保險費者，
於未繳清保險費或滯納金前 拒絕給付 民眾有錢不繳時，始能拒絕給付。 十二、保障弱勢群體權益~1

31 減輕弱勢群體就醫負擔 1.門診及住院部分負擔同現制，但居 家照護部分負擔調降為5%。 2.重大傷病、分娩及山地離島地區就
醫可免部分負擔；另新增於醫療資 源缺乏地區就醫，可減免部分負擔。 十二、保障弱勢群體權益~2

32 敬請指教