素问·咳论篇第三十八 主讲人 王洪京.

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1 素问·咳论篇第三十八 主讲人 王洪京

2 【题解】 本篇专论咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则，故名篇。

3 【目的要求】 1.掌握“五脏六腑皆令人咳”的理论及临床意义。 2.理解咳“聚于胃,关于肺”的病机及临床意义。
3.了解五脏六腑咳的分证要点及咳病的治疗原则。

4 【原文串讲】 黃帝問曰：肺之令人欬，何也？歧伯對曰：五藏六府皆令人欬，非獨肺也。帝曰：願聞其狀。歧伯曰：皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺（指恣食生冷，伤犯于胃，因手太阴肺脉起于中焦，还循胃口，上膈属肺，故寒饮食所伤之邪沿肺脉入犯于肺，成为肺咳的重要原因之一），則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺欬。五藏各以其時受病（其时，指五脏分别主旺的季节，如肝主春、心主夏、脾主长夏、肺主秋、肾主冬。受病，即感受相应的时令之邪而发病），非其時，各傳以與之（非其时，指非肺所主的秋季。此语正对上文“五脏六腑皆令人咳”，是指五脏在各自所主节令感受邪气发病后，分别波及于肺而引起咳病），人與天地相參，故五藏各以治時（治，主也。治时，即五脏分别所主旺的时令），感於寒則受病，微則為欬，甚者為泄、為痛（咳为肺病症状。泄与痛是指五脏六腑受邪致咳所产生的兼症举例）。乘（趁，顺应 ）秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。

5 译文：黄帝问道：肺有病为何可以使人发生咳嗽？岐伯回答说：五脏六腑有病，都可以使人咳嗽，不单单是肺。黄帝说：我愿听你详细谈一下。岐伯说：皮毛是肺之所合，外邪侵入人体，首先伤及皮毛，邪气就会侵入皮毛而合肺，使肺受邪（如寒邪）。寒饮寒食入胃，寒气就会沿着手太阴肺经上至于肺。（因为手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈，属肺），导致肺寒，外感之寒与内伤之寒相合伤肺，就会引起肺气不降的咳证。五脏均在其所主的时令受邪发病，如在非肺所主的秋季，则其它四脏先受邪发病，而后再传给肺脏。这是因为人与天地相通应，故五脏均有其所主时令，如果肺感受风寒之邪，病轻时只表现为咳，病重就会传之于其他四脏，而变生泄泻、疼痛等证。在秋季是肺先受邪，在春天是肝先受邪，在夏天是心先受邪，在长夏季是脾先受邪，在冬天是肾先受邪。

6 帝曰：何以異（区分之意）之？歧伯曰：肺欬之狀，欬而喘息有音，甚則唾血。心欬之狀，欬則心痛，喉中介介如梗狀（形容咽喉部如有物梗之状），甚則咽腫，喉痺。肝欬之狀，欬則兩脇下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠（qu音区）（左右腋下胁肋部）下滿。脾欬之狀，欬則右脇下痛，陰陰（指隐隐疼痛）引肩背，甚則不可以動，動則欬劇。腎欬之狀，欬則腰背相引而痛，甚則欬涎（指稀痰涎沫）。

7 译文：黄帝说：如何区分五脏六腑咳？岐伯回答说：肺咳的症状，是咳嗽兼有喘息音，甚至咯血。心咳的症状，是咳嗽兼有心痛，咽喉部如有物梗塞，甚至咽喉红肿。肝咳的症状，是咳 嗽时两胁下疼痛，甚至不能转身，转动则两胁部胀满。脾咳的症状，是咳则右胁下疼痛，隐 痛牵引肩背部，严重的不能活动，一活动则疼痛加剧。肾咳的症状，是咳嗽兼有腰背部牵引 作痛，甚至咳吐稀涎。

8 帝曰：六府之欬奈何？安所受病？歧伯曰：五藏之久欬，乃移於六府（移，蔓延传变之意。五脏咳久则进一步传于相合之腑）。脾欬不已，則胃受之，胃欬之狀，欬而嘔，嘔甚則長蟲（即蛔虫）出。肝欬不已，則膽受之，膽欬之狀，欬嘔膽汁。肺欬不已，則大腸受之，大腸欬狀，欬而遺失（矢，通屎。遗矢，即大便失禁）。心欬不已則小腸受之，小腸欬狀，欬而失氣（俗称放屁，亦称矢气），氣與欬俱失。腎欬不已，則膀胱受之，膀胱欬狀，欬而遺溺。

9 译文：黄帝问：六腑咳的症状是什么？是从何处受邪发病的？岐伯回答说：五脏咳久而不愈，就会传之于六腑而为六腑咳。脾咳久而不愈，则传之于胃，胃咳的症状，是咳而呕吐，呕吐 剧烈时有蛔虫吐出。肝咳久而不愈，则传之于胆，胆咳的症状，是咳嗽时呕吐胆汁。肺咳久 而不愈，则传之于大肠，大肠咳的症状，是咳嗽时兼有大便遗失。心咳久而不愈，则传之于 小肠，小肠咳的症状，是咳嗽时兼有失气。肾咳久而不愈，则传之于膀胱，膀胱咳的症状， 是咳嗽时兼有小便遗失。

10 久欬不已（泛指以上诸咳而言。盖三焦总司一身之气化功能，故久咳不已，皆可传于三焦），則三焦受之，三焦欬狀，欬而腹滿，不欲食飲。此皆聚於胃，關於肺（此，指上文所言五脏六腑之咳，胃，代指中焦脾胃。此皆聚于胃，指五脏六腑之咳，最终皆会传之于脾胃，使脾胃运行功能失常而化生痰饮；关于肺，指痰饮上犯于肺，而使咳证加剧），使人多涕唾，而面浮腫氣逆也。帝曰：治之柰何？歧伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮腫者治其經（指五输穴中的输穴、合穴、经穴，是十二经脉分布在四肢肘膝关节以下的一些特定穴位，在主治方面，各有其特殊作用）。帝曰：善。

11 译文：五脏六腑之咳久而不愈，均会传之于三焦，三焦咳的症状，是 咳嗽兼有腹部胀满，不欲饮食。各种咳证最终均会影响中焦脾胃的功能，以致产生痰饮，痰 饮再上犯于肺，加重咳证，兼使人出现多痰多涕、面目浮肿的症状。黄帝问：怎样治疗咳证？岐伯回答：五脏咳要针刺各自的俞穴，六腑咳要针刺各自的合穴，有面目浮肿的要针刺各自的经穴。黄帝说：好。

12 【释义】 本篇系统论述了咳的成因、机制、辨证分型、证候表现、传变规律以及针刺治疗原则。

13 一、咳嗽的病因病机 内外合邪 寒饮停聚 “寒饮食入胃”，其寒邪“从肺脉上至于肺” 外被风寒等邪气所伤 “皮毛先受邪气” “形寒寒饮则伤肺” 《灵柩·邪气脏腑病形》

14 二、咳与脏腑的关系 1.咳为肺之本病

15 2.五脏六腑皆令人咳 咳嗽的病变部位 《素问·宣明五气》 “肺为咳” 《素问·阴阳应象大论》：肺“在变动为咳”。 《素问·厥论》“手太阴厥逆，虚满而咳。”
咳不离乎肺，然不止于肺

16 五藏六府皆令人咳，非独肺也 肺脏先病 五脏六腑先受邪气 五脏六腑 肺咳 五脏六腑咳

17 五脏各在其时受病→各传于肺→咳 如： 脾虚生痰，上渍于肺（痰湿阻肺） 肝火上冲，气逆犯肺 肾虚水泛，水寒射肺 胃寒停饮，饮邪迫肺

18 3.聚于胃,关于肺 原指三焦咳,但因三焦咳是五脏六腑久咳不已而致,故亦是对慢性久咳病机的说明.
*久咳 脏腑功能障碍 水谷不化精微 聚于胃 咳嗽——肺失宣肃 三焦气化失常 津液凝聚成痰 (经肺脉)关于肺 多涕唾——脾胃运化失常 面浮肿气逆——三焦气化失常 反映了《内经》在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视，可视之为临床辨治咳嗽的纲领。

19 咳嗽与胃的关系 在防治上 理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺 健脾强胃来增强--后天之本，五脏六腑濡养
其一，胃(脾)为五脏六腑之海--抗病力 其二，胃属土，为万物所归，肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”—经络 其三，脾为生痰之源—痰 肺胃所致之咳是临床上最常见的咳嗽 对于各种咳嗽的治疗，除了注意治肺外，还应注重治胃(脾)。 在防治上 理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺 健脾强胃来增强--后天之本，五脏六腑濡养

20 “聚于胃，关于肺”的意义 ①含义：痰饮困聚脾胃，上渍于肺的病机，是久咳不已的总结语。五脏六腑皆令人咳，但以肺胃两脏关系最为密切。 张介宾注：“诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皆肺胃之侯也，阳明之脉起于鼻，会于面，出于口，故使人多涕唾而面浮肿。肺为脏腑之盖而主气，故令人咳而气逆”。

21 ②意义 该句成为后世“脾为生痰之源，肺为储痰之器”理论的渊源，为临床辨治咳病提供重要参考。本句针对咳而多痰涎、水饮犯肺（或伴有浮肿）的咳证、痰饮的治疗颇有启发。 咳嗽其治可在肺，也可在胃，培土可以生金。

22 ③“聚于胃,关于肺”临床治疗用药举例 生姜温胃散寒，生胃气布津液，开肺止咳；细辛温肺散寒；半夏降逆和胃，燥湿化痰；五味子酸收而敛肺气。
如《金匮要略》治饮方剂中，诸如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、厚朴大黄汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤等，虽有寒热加减，但总不放弃姜、辛、五味、夏。 生姜温胃散寒，生胃气布津液，开肺止咳；细辛温肺散寒；半夏降逆和胃，燥湿化痰；五味子酸收而敛肺气。 此即治肺胃之咳的例证。

23 再如吴达在《医学求是·咳嗽详求论》中说：“有脾阳素亏，久咳而成痰者，形体日削，面色鲜明，重则背寒，是证当治饮，不当治咳”，方选苓桂术甘汤：
白术燥脾湿 土燥则阳旺，脾土得运， 茯苓淡渗脾湿 为胃行其津液； 桂枝通经疏达，肝脾气升而胃气必顺降； 炙甘草和胃生津。 胃降则肺气亦降，不治咳而咳自愈。

24 “五藏各以其时受病” “乘秋则肺先受邪， 乘春则肝先受之……”，
三、咳与四时气候的关系 “五藏各以其时受病” “乘秋则肺先受邪， 乘春则肝先受之……”， 五脏在各自所主节气感受相应的时令之邪 肺 咳病 五脏对相应季节时邪的易感性， 也反映出《内经》四时五脏发病观。 林佩琴《类证治裁》

25 四、咳嗽的五脏六腑分证

26 （一）五脏咳 1.心咳 主症：咳则心痛，喉中如有物梗塞，甚则咽喉肿痛。 病机：心气横逆，相干于肺 治法：清心火，降肺气 方药：桔梗汤之类

27 2.肝咳 主症：咳则两胁下痛，甚则不可以转，转动则胁满。 病机：肝火上冲，气逆犯肺 治法：疏肝理气 方药：小柴胡汤或丹栀逍遥散合泻白散加减。

28 3.脾咳 主症：咳则右胁下痛，痛隐隐引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。 病机：脾湿上犯，痰湿阻肺 治法：健脾化痰，宣肺止咳 方药：六君子汤，酌加枳壳、杏仁、前胡之类。

29 4.肾咳 主症：咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。 病机：肾虚水犯，水寒射肺 治法：温阳化饮，降浊宣肺 方药：苓桂五味姜辛汤、真武汤合生姜、细辛、半夏、五味子之类。

30 5.肺咳 主症：咳嗽喘息有音，甚至唾血 病机： 风寒犯皮毛，邪从外入肺 内伤生冷饮食，胃中寒气从肺脉上犯 两寒相感，外内合邪→肺失宣降，肺气上逆→咳

31 （二）六腑咳 1.胃咳：脾咳不已，胃受之，咳而呕，甚则吐蛔。 2.胆咳：肝咳不已，胆受之，咳呕胆汁。 3.大肠咳：肺咳不已，大肠受之，咳而遗矢（屎） 4.小肠咳：心咳不已，小肠受之，咳而矢气，气与咳俱失。

32 5.膀胱咳：肾咳不已，膀胱受之，咳而遗溺。 6.三焦咳：久咳不已，三焦受之，咳而腹满，不欲饮食。

33 （三）五脏六腑咳的临床特点 与该脏腑受邪后功能活动障碍有关； 与该脏腑经脉气血运行障碍有关。 先是本经受邪，出现本经部位拘急疼痛等症，继而影响到肺，使肺气上逆而为咳。

34 五、咳病的治疗 * 五脏咳:针治其俞(俞为气血所注,治其注入之邪) * 六腑咳:针治其合(合为气血所入,治其注入之邪) 基本精神:辨证论治.
* 六腑咳:针治其合(合为气血所入,治其注入之邪) 基本精神:辨证论治. * 咳而浮肿:针治其经(经为气血所行,疏通经气, 调畅气机) 基本精神:辨证论治.

35 五输穴： 指井、荥、输、经、合五处分布于四肢肘膝关节以下的特定穴位。

36 （一）五脏咳取五脏输穴治疗： 心咳：神门 脾咳：太白 肝咳：太冲 肺咳：太渊 肾咳：太溪

37 （二）六腑咳取六腑合穴治疗： 大肠咳：曲池 小肠咳：小海 胃咳：足三里 胆咳：阳陵泉 三焦咳：天井 膀胱咳：委中

38 （三）咳而多痰，浮肿者取十二经经穴 肺经：经渠 大肠经：阳溪 脾经：商丘 胃经：解溪 心经：灵道 小肠经：阳谷 肝经：中封 胆经：阳辅 肾经：复溜 膀胱经：昆仑 心包经：间使 三焦经：支沟

39 （四）咳证的临床治疗要点 1.治咳不离于肺 咳的基本病机为肺失宣降，肺气上逆，故治咳以通宣理肺、使肺气和利为要。无论新咳久咳，实证虚证，治本治标，最终目的都是使肺气宣降正常，肺气通利。 治肺咳法：宣肺、降肺、清肺、泻肺、润肺、温肺、补肺、敛肺。

40 宣肺：以辛散之品宣散肺气，方如通宣理肺丸、麻黄汤、三拗汤。
降肺：以苏子、半夏、款冬等药肃降肺气，方如苏子降气汤、定喘汤。 清肺：以清化之品清解肺热，方如麻杏石甘汤、清肺饮、清气化痰丸。 泻肺：以清热滑痰行水之品泻肺之痰热，方如泻白散、葶苈大枣泻肺汤。

41 2.治咳不止于肺 肺为脏之长，心之盖，受百脉之朝会，故其他脏腑病变均会波及于肺，使肺气上逆而为咳。

42 五脏咳治法 脾虚生痰，上渍于肺或胃寒停饮，饮邪迫肺——培土生金法（方见前述） 肾虚水泛，水寒射肺——温肾化饮（方见前述） 肾虚失摄，肺肾俱虚——金水相生法（方如六味地黄丸、生脉散、金水二君煎） 肝火上冲，气逆犯肺——佐金平木法（方如左金丸、黛蛤散）

43 六腑咳治法 胃咳：和胃降逆，宣肺化痰——平胃散、二陈汤、葶苈大枣泻肺汤、乌梅丸等合方加减。 胆咳：清胆益气，肃肺止咳——温胆汤（实证）或十味温胆汤（虚证）加减。 膀胱咳：止咳益肺，补肾固摄——治咳方药加菟丝子、缩泉丸、六味地黄丸之类加减。

44 小肠咳、大肠咳：调理肺气，益气升提固摄——治咳方药加参、芪、升麻、乌梅、五味子等加减。
三焦咳：久咳者，要辨证论治。

45 《类证治裁》四时用药治咳举例： 春咳，木气生——治宜兼降：前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属； 夏咳，火气炎——治宜兼凉：沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属； 秋咳，燥气乘金——治宜清润：玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属； 冬咳，风寒侵肺——治宜温散：苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。

46 病 案 胡某，女，60岁。咳嗽20余天，服止咳糖浆、甘草片等药物无效。咳而少痰，两胁胀痛，口干苦心烦、嗳气多，胃脘不舒，二便尚调，脉弦滑，舌苔微黄。辨证为肝热咳嗽。治以舒肝清热，宣肺止咳。以黛哈散加味。

47 处方：黛哈散12g（布包），栀子10g，黄芩10g，木瓜10g，龙胆草10g，浙贝母10g，杏仁10g，天花粉12g，赤芍药12g，青皮8g，生甘草10g。5剂，水煎服。
按语：咳而两胁痛是肝咳的典型表现，热久伤津故口干苦心烦，嗳气多、胃脘不舒则是木旺克土的表现。黛哈散为治肝咳的有效方剂，青黛、木瓜配伍善治肝咳之病，因两者均入肝经，青黛咸寒、木瓜酸温，配合无寒温过偏之弊。芍药清热柔肝、天花粉生津止渴，贝母配青皮疏肝和胃，杏仁配贝母止咳，栀子、黄芩、龙胆草清肝经郁热。 （选自《黄帝医术临证切要》）

48 六、咳嗽的传变规律 1.由其他脏腑病变影响到肺而咳。 2.六腑咳是由五脏咳病久不愈发展而成，病情由单纯变复杂，病势较重。既有气机紊乱（如胆胃之气上逆犯肺），也有气虚不摄及气虚下陷（如肾气下陷）。 3.久咳不已则三焦受之。 三焦总司一身气化，久咳者，气机紊乱，无论虚实都会影响到三焦功能。

49 谢谢！