而目前习惯上将循环辅助视作为机械循环辅助。

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2 而目前习惯上将循环辅助视作为机械循环辅助。
基本概念 辅助循环在一定的意义上主要指心脏由于病变不能维持全身的血液循环，必须依靠人工机械的方法来加强、补充心室的收缩功能，或暂时替代心脏的功能，使全身的血液供应及心肌氧和物质的供应得到改善，同时减轻心脏负荷、减少能量消耗，受损的心肌细胞得到充分休息，为心脏功能的逐渐恢复提供良好的条件。 药物辅助(pharmalogical) 广义的循环辅助包括 生物机械辅助(biomechanic) 机械辅助(mechanic) 而目前习惯上将循环辅助视作为机械循环辅助。

3 机械循环辅助 挤压法 反搏法 转流法 替换法 体外反搏 体内反搏 胸壁挤压心脏 开胸挤压心脏 心脏挤压装置 心肺转流 全人工心脏
IABP 心肺转流 左心转流、左室辅助 右心转流、右室辅助 静脉-动脉转流 全人工心脏

4 主动脉内球囊反搏泵（IABP） IABP是常见的一种机械循环辅助的方法，是指通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏的作用。

5 IABP的历程 1952年，反搏技术由Adrian和Arthur Kantrowitz动物实验。
1958年，Harken设计了一种体外泵，它能在左室收缩期将血液泵出主 动脉，并在舒张期将血液泵入。 1962年，Harken及同事报道了这种体外泵在动物身上的应用情况。 1962年，Moulopoulos等设计出一种置于主动脉内的装置，此装置的 球囊位于导管的顶端，并随导管置于主动脉内。球囊在左 室舒张期放气，收缩期充气，这就是现代IABP的雏形。 1968年，Kantrowitz等报道了IABP在2例心源性休克患者中的应用。 1980年, Bregman首创了经皮导管置入法，并成为当今占主导地位的 置入技术。

6 IABP的应用现状 IABP在国外已广泛用于心脏内/外科心源性休克、低心排的病人。 2002年在美国有42000名患者应用了IABP。
2006年我国大陆的主动脉内球囊反搏导管年用量达到大约2600根左右。主要分布在北京市（30%）、上海及周边（25%）、和广东省（18%），其余约27%分布在全国各省会城市医院，如西安、沈阳、哈尔滨和山东等。 2007年我国大陆3000例左右、2008年3500例左右、2009年约3900例左右。台湾近3年平均每年15000例左右。

7 IABP系统的构成 监测仪（ECG、BP） 触发系统 充\放气控制装置 报警装置 气泵（氦气、CO2）

8 主动脉内球囊反搏理论 通过股动脉在左锁骨下动脉以远1~2cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。

9 IABP球囊的位置 位置: 气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内
确定: 可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.

10 IABP球囊的位置异常 ●放置位置过低气囊可能阻塞肾动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少
● 放置位置过高气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口左上肢灌注不足 ●放置位置过低气囊可能阻塞肾动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少

11 cc 50 cc 40 cc 34 cc 25 > 183 cm 163 - 183 cm 152 - 163 cm

12 IABP的触发 心电图触发（ECG） 压力触发（ArterialPressure） 起搏器触发 心房起搏（APace）
心室起搏（VPace） 固定频率（Internal）

13 心电图触发 最常用的触发模式 选择一个R波高尖、T波低平的导联 HR >150/min,降低IABP的效能 可用于房颤心律

14 压力触发 各种原因ECG不能有效触发时 要求收缩压>50mmHg，脉压差>10mmHg 不建议用于不规则的心律

15 起搏器触发 用于心房、心室及房室起搏 100%起搏频率 心房 心室

16 固定频率（内触发） 用于病人不能产生心脏输出 固定频率（自动状态为80/min） 可用于收缩压<50mmHg

17 反搏频率  1:1反搏  1:2反搏  1:3反搏

18 IABP对冠状动脉血流的影响 收缩期 舒张期
在动物实践和人体观察发现，尽管IABP可增加冠状动脉的灌注压，但除非在极严重狭窄或闭塞血管IABP一般并不增加冠状动脉血流。 在体循环压力减低的情况下，IABP对冠状动脉血流动力学的影响是极为显著的，可使舒张期冠脉血流速度明显增高，并促进梗死或缺血区侧支循环的形成 300 200 100 收缩期 舒张期 左冠状动脉 右冠状动脉 冠状动脉 血流 (ml/min)

19 使用反搏泵的有利因素 收缩压降低 左室舒张末压降低 心肌耗氧量降低 心输出量增加 10%~40% 冠状动脉峰值血流速度增加

20 IABP对血液成份的影响 IABP支持期间，患者血红蛋白和红细胞压积通常会有一定程度的下降，这是由于机械性破坏红细胞造成溶血和穿刺部位血管出血所致。一项对心肌梗塞患者的非随机性研究显示，37名应用IABP患者的血红蛋白和红细胞压积分别下降了2.3g/dl 和5.7%；未应用IABP的患者则分别下降了1.5 g/dl和 3.9%(p <0.05) 。国内亦有不少相关报道。 血小板减少症的发生可归因于支持期间的机械性破坏和肝素的应用。

21 IABP的临床应用指征 (1). 顽固性不稳定心绞痛 (2). 接近心肌梗死 (3). 急性心肌梗死 (4). 顽固性心室衰竭 (5). 急性心肌梗死 (MI) 并发症（如急性 MR、VSD 或乳头肌断裂） (6). 心源性休克 (7). 心内科重症病人介入治疗的心脏支持 (8). 缺血性顽固性室性心律 (9). 感染性休克 (10). 手术中搏动性血流的形成 (11). 体外循环后低心排，脱机困难 (12). 用于重症心脏病人做非心脏手术的心脏支持 (13). 重症心脏手术前的预防性措施 (14). 术后心功能异常/低心排综合症 (15). 过渡至其他左室辅助装置 (16). 纠正心脏解剖缺陷手术后的心脏支持

22 IABP 禁忌征 主动脉夹层动脉瘤 脑主动脉瓣返流 出血或不可逆性的脑损害 心脏病或其他疾病的终末期 严重的凝血机制障碍

23 IABP在急性心肌梗死（AMI）治疗中的地位
ACC/AHA治疗AMI指南中推荐：对于低血压（收缩压< 90mmHg或平均动脉压比基线低30mmHg）的ST段抬高的心肌梗死(STEMI)，伴有以下情况时，应尽可能采用IABP，疗效显著，证据确凿： ①STEMI伴低心排； ②STEMI伴心源性休克，药物治疗后并未立即缓解的； ③STEMI伴反复缺血性胸痛，同时有血压不稳、左心衰或 有大面积心梗危险，需要急诊进行血管重建时。 STEMI伴有多形性室速的病人，IABP可以减少心肌缺血，较多的证据支持该治疗有效。少数证据支持STEMI伴有难治的肺循环充血时也可应用IABP。

24 高危急性冠状动脉综合征（ACS ） 对于高危ACS合并血流动力学不稳定或心源性休克 (CS) 的患者，IABP可以完全地作用并有效地稳定血流动力学状态，对经最大耐受量内科药物治疗后难治性不稳定心绞痛患者，辅以IABP治疗，有一定的缓解及改善作用。在IABP的支持下，积极进行血管重建治疗方能降低病死率。

25 IABP用于治疗心源性休克 美国国家心肌梗塞登记中心的研究者，对急性心梗和心源性休克患者从IABP的使用和再灌注疗法两个方面进行了研究。在23180名心源性休克患者中，有7268名患者根据其私人医生的建议应用了IABP。在IABP联合溶栓治疗组中，住院死亡率为49%，未接受IABP支持组的死亡率为67%（p<0.001）。

26 IABP用于治疗心源性休克

27 IABP在PTCA中的应用 Briguori EF<30 Mishra 高危 12% 32% 左主干 1.5% 8% 9.5% 王嵬民
作者 病情 分组 例数 死亡率 低心排 严重心脏事件 Briguori EF<30 P-IABP 61 N-IABP 72 Mishra 高危 8%（半年后） 12% R-IABP 29%（半年后） 32% 左主干 IABP 69 1.5% 150 8% 9.5% 王嵬民 急诊 30 40% 35 74.3%

28 IABP在CABG中的应用 12.5%的CABG患者为高风险病例，IABP治疗有助于这些高风险的病人。在IABP辅助下病人术后平均CI提高，呼吸机辅助时间及ICU停留时间缩短。术后低心排减少，术后的正性肌力药物用量减少时间缩短，住院期间死亡率降低，LVEF<0.25的病人30天死亡率显著降低。 目前认为，术前予IABP支持对进行性缺血、泵功能衰竭、以及血流动力学不稳定需要急诊行CABG术的患者有较大意义。相反，对于那些有左主干病变但无进行性缺血和左室功能低下或心力衰竭的患者来说，并不推荐常规进行IABP支持。但目前，这一结论缺乏大样本随机对照试验的支持。

29 煤炭总医院应用IABP辅助下行PCI治疗重症急性AMI(11例)
平均动脉压 47.82mmHg 80.35mmHg P<0.005 多巴胺的用量 12ug/kg.min 7ug/kg.min 心电图(ST-T) 抬高>0.4mv 抬高>0.11mv 主要临床症状 存在 消失 尿量 0.5ml/h.kg 2ml/h.kg

30 急性心肌梗死使用IABP同期对比 IABP+PCI 保守治疗 IABP时间 例数 11 15 年龄 男 : 女 7 : 4 9 : 6
24~196h，（96±45.3）h 例数 11 15 年龄 62±9.08 65±8.06 男 : 女 7 : 4 9 : 6 1周内存活率 100% 50% 1周心梗再发 62% 1年随访存活率 98%

31 球囊反搏泵的脱机标准(仅供参考) 临床标准：
组织灌注好：尿量>30ml/小时,精神状况改善,四肢温暖,无心衰(无锣音,无S3),无恶性心律失常 血液动力学标准 心脏指数>2.0L/(min.m2);MAP>70mmHg,已经停止或用少量升压药;心率<110次/min

32 IABP并发症 血栓形成: 长期卧床，抗凝不当易致血栓形成。血栓脱落可致栓塞。IABP应用中应保持球囊在体内持续浮动，保持APTT60～80秒 气栓: 球囊漏气造成。但目前采用球囊压力监测，一旦漏气IABP马上停止工作，并将球囊内气体抽出，保证安全 血小板减少 感染: 严重时败血症,植入时应严格无菌操作 出血: 可见于球囊插入点、侵入监视线及压力造成之溃疡出血。 主动脉破裂:因IABP导管安装所致的循环受阻、球囊过高所致的锁骨下动脉受阻、球囊太低所致的肾动脉受阻 下肢缺血：导管阻塞或位置不好致血流受阻，约1～2%下肢缺血、坏死。无鞘IABP置入只使缺血发生率稍有↓。不可逆性肢体缺血仍时有发生。

33 Kantrowitz CardioVadTM

34 体外膜氧合（ECMO） 将下腔静脉经股静脉插管,静脉血引出，经血泵进入人工肺，进行氧、CO2和水蒸气交换后，成为动脉血返回患者体内。
当单纯进行肺辅助时，血液通常经颈内静脉插管返回右心房；当需要心脏辅助时，血液通常经颈内动脉或股动脉返回。后一种运用，血泵和人工肺与自身心脏和肺脏并联。 与CPB在手术中的全部体外循环相比，ECMO被称为部分CPB。ECMO机械辅助循环和气体交换，使自身心肺负担减轻，从而得到“休息”。

35 ECMO的适应征 目前主要应用于等待心脏恢复、等待向心室辅助装置过渡，为心脏移植过渡仅在儿童病人较为多见。在危重心脏病人的转运中起重要作用。
①心排指数（cardiac index, CI）＜2L/m2/min持续3小时； ②代谢性酸中毒：碱缺（base deficit，BD）＞5mmol/L持续3小时； ③低血压：新生儿平均动脉压＜40mmHg，婴幼儿＜50mmHg，儿童＜60mmHg持续3小时； ④少尿：尿量＜0.5ml/kg/h持续3小时； ⑤心脏手术后不能脱机（心脏畸形已得到纠正）。

36 ECMO Therapy in China Job began in 1993 and number increased from 2005
Currently total 360± cases within whole country Most cases in three Heart Centers 129 in Beijing Anzhen Hospital, Beijing 90 in Zhong Shan hospital, Guangdong 83 in Fuwai Hospital, Beijing

37 The ECMO therapy used for
post-cardiotomy post-CABG, ARDS, heart or lung transplantation, acute viral myocarditis cardio-pulmonary resuscitation In China by now

38 插 管 方 式 femoral vein to femoral artery
插 管 方 式 femoral vein to femoral artery internal jugular vein to femoral artery or vein Non-pump ECMO during tracheoplasty The percutaneous cannulation in 40-50%

39 ECMO应用的人工血泵及人工肺 离心泵 膜式氧合器

40 ECMO用于婴儿（6.5kg）术后支持

41 V-A ECMO：经胸插管

42 ECMO用于呼吸衰竭（V-V ECMO）

43 ECMO with T-PLS for 7 cases by my team
Age ~ years Support time ~ 134 hours Cardiac support cases ( 2 cases in OR) CPR case ( in emergence room) Weaning cases Survival case