宽QRS心动过速的 鉴别诊断.

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1 宽QRS心动过速的 鉴别诊断

2 病例1 55岁女性，高血压病史9年 心悸，轻微头晕 2年前同样发作，做过导管，具体不祥 否认器质性心脏病史
体检：BP：90/65mmHg,HR 210bpm .

3 Complete VA blk in VT - (VDB)
诊断？ 诊断：室速 治疗：利多卡因无效，胺碘酮最后有效中止

4 病例2 55岁男性，有高血压史 心悸，轻微头晕，急诊间 3年前做过导管，具体不祥 否认器质性心脏病史
体检：BP：95/65mmHg,HR 140bpm

5 Complete VA blk in VT - (VDB)
诊断？ 诊断：SVT 治疗： 腺苷无效，异搏定注射，低血压…… 差点没气

6 WCT的定义 宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT） 频率>100bpm
QRS宽度>120ms 时限>30s V1主波向上--RBBB型 V1主波向下--LBBB型

7 Ventricular Tachycardia
WCT的病因 Congenital/Myopathy Drug/Electrolyte Ventricular Tachycardia （80%） Pacemaker Preexcited SVT （1%－5%） SVT with Aberration （15%－20%）

8 不同机制WCT的特征 12导联EKG至今仍然是鉴别诊断WCT的最重要最简便的方法和基石。

9 体表EKG鉴别诊断的指标 诊断VT的指标 提示VT的指标 1.房室分离 2.心室融合波或心室夺获 1.QRS波时限 2.QRS电轴
4. LBBB或RBBB时V1和V6的QRS波形

10 体表EKG鉴别诊断的指标 诊断VT的指标 如果出现下列有助诊断: 1.房室分离 如果出现下列无助诊断: 房室分离是 鉴别VT与SVT的
完全性AV 分离：见于20-50% 的 VTs 不完全性AV分离：见于15-20%的 VTs 固定关系VA 传导：2:1/3:1 VA 文氏现象 如果出现下列无助诊断: -- 1:1 房室关系:见于30%VTs --看不清P波：房颤，心室率过快 房室分离是 鉴别VT与SVT的 最重要条件

11 Complete VA blk in VT - (VDB)

12 2:1 VA blk in VT - (VDB) 室速时的2:1 VA阻滞

13 体表EKG鉴别诊断的指标 诊断VT的指标 下列情况有助诊断: 2.心室融合波或心室夺获 WCT中出现 窄的或正常化的QRS ≠都是VT

14 2:1 VA blk in VT - (VDB) 心内电图 右心室早搏引起窄的QRS 左旁道逆传的AVRT＋CRBBB
SVT伴束支阻滞的WCT， 出现束支阻滞一侧的室早， 可因两侧心室同时除极， 使QRS波变窄， 类似心室融合波 SVT伴束支阻滞的WCT，如果出现束支阻滞一侧的室性早搏，就可以因两侧心室同时除极，使QRS波变窄，类似心室融合波－假性心室融合波。 左旁道逆传的AVRT＋CRBBB 右心室早搏引起窄的QRS

15 形成WCT，因房室传导突然延长而使功能性束支阻滞消失，出 因房室传导延长，CRBBB消失出现类心室夺获的窄QRS
2:1 VA blk in VT - (VDB) 心内电图 SVT伴功能性束支阻滞 形成WCT，因房室传导突然延长而使功能性束支阻滞消失，出 现一个窄的QRS 类似于心室夺获 左旁道逆传的AVRT＋功能性CRBBB 因房室传导延长，CRBBB消失出现类心室夺获的窄QRS

16 非心电图方法使心电更清晰 诊断VT的指标 提供AV分离的证据 体格检查： 颈静脉： 炮波 听诊：S1 响度变化 药物 腺苷 维拉帕米
1.房室分离 2.心室融合波或心室夺获 提供AV分离的证据 体格检查： 颈静脉： 炮波 听诊：S1 响度变化 药物 腺苷 维拉帕米

17 室速时压迫颈动脉显示VA阻滞

18 体表EKG鉴别诊断的指标 提示VT的指标 一般规则: 合理性: 当心: 1.QRS波时限
If QRS > 0.14 sec, 95%室性 If QRS ≤ 0.14 sec, 70%室上性 合理性: 束支传导阻滞QRS时限很少>0.14 sec 当心: 非器质性心脏病的特发性VT或希氏旁VT比较窄 SVT 应用抗心律失常药物后QRS可以相对增宽 Akhtar提出更具体的诊断VT的标准：即CLBBB的WCT，QRS>160ms。CRBBB的WCT，QRS>140ms。

19 WCT的QRS时限- 1978/2006 1978 2006 QRS > 140 ms 95% VT 86% VT
阳性预言值：QRS >140 ms for VT= 0.86 阳性预言值：QRS >160 ms for VT= 0.92 较1978更加令人困惑的原因: 更多的年轻人，非器质性心脏病的室速？ 更多的老年人因老年性心脏病而发生室上速?

20 体表EKG鉴别诊断的指标 提示VT的指标 2.QRS电轴 一般规则: 合理性: 当心: 预激存在时可以使得规则失效
无人区另一表现形式：I、II、III导的QRS主波均负向波（肢导联QRS波同向性） 合理性: 电轴越左偏，左前分支所致的可能越小 没有任何分支阻滞的组合可以导致电轴位于无人区 当心: 预激存在时可以使得规则失效 左前分支阻滞：电轴－30到－90,左后分支阻滞：电轴＋110到＋150

21 WCT的QRS电轴 Left Anterior Hemiblock “No Man’s Land” Right Superior Right
-120° “No Man’s Land” Right Superior Right Superior Left Superior -30° 170° Right Inferior Left Inferior Left Posterior Hemiblock Normal Axis 110°

22 WCT的QRS电轴- 1978/2006 1978 2006 BBB 与 电轴的组合: “Northwest” Axis 98% VT
LBBB + 电轴右偏 见于20% 的 VTs, 1% 的 SVTs (特异性0.97, PPA 0.98) RBBB + 电轴正常或左偏 见于23% of SVTs, 3% 的 VTs (特异性0.97, PPA 0.75) CLBBB时几乎不可能再伴有左后分支阻滞（电轴右偏），因此CLBBB＋电轴右偏＝VT（但需要除外心房－分支型旁路参与折返的SVT）。而VT及少表现为CRBBB＋正常电轴的图型。

23 Complete VA blk in VT - (VDB)

24 Complete VA blk in VT - (VDB)
LBBB + 电轴右偏＝VT可能大

25 体表EKG鉴别诊断的指标 提示VT的指标 特异性90% 敏感性20%, 正负几率各半 例外： 3.胸前导联QRS波同向性
正向同向性---左侧旁道前传 负向同向性---LBBB型SVT伴侧壁梗死

26 WCT的QRS同向性- 1978/2006 1978 2006 (+) Concordance (-) Concordance
8% of VTs 1% of SVTs 18% of VTs 5% of SVTs (-) Concordance 10% of VTs 12% of VTs 10% of SVTs 尽管较前的鉴别作用减弱，同向性仍有很高的特异性, PPA for VT (>0.90) 负向同向性在SVT人群中明显增加，原因不明（SVT 心衰伴有LBBB而发生室速的人群在增加？）

27 Complete VA blk in VT - (VDB)

28 Complete VA blk in VT - (VDB)

29 Complete VA blk in VT - (VDB)
左后间隔旁道所致的正向同向性---旁道前传

30 Complete VA blk in VT - (VDB)
非室速所致的同向性－SVT＋CLBBB＋侧壁心梗

31 体表EKG鉴别诊断的指标 提示VT的指标 4.LBBB或RBBB时V1和V6的QRS波形 QRS在V1的形态 VT标准
1) LBBB-型 QRS: R-波宽度 ≥ 0.04 s R起始至S波最低点（RS间期） ≥ 0.06 s 2) RBBB-型QRS: 单向R 波 qR , Rsr', rR‘ SVT标准 1) LBBB型QRS: R-波宽度< 0.03 s R起始至S波最低点（RS间期） < 0.06 s 2) RBBB型 QRS: rSr', rSR’, rsR'

32 体表EKG鉴别诊断的指标 提示VT的指标 4.LBBB或RBBB时V1和V6的QRS波形 QRS在V6的形态 VT标准
1) LBBB-型 QRS: 任何有意义的 Q波 2) RBBB-型 QRS: R/S 比值< 1 (rS) qR, QS, R SVT标准 无Q 波 2) RBBB-型QRS: qRs, Rs

33 RBBB时V1和V6的QRS波形 V1导联 有无起始小“r”波 V6导联 R/S比值 V1 V6 正常窦律 SVT伴RBBB
在正常传导的窦性心律，右心室不参与心室的初始除极。CRBBB时，V1的QRS波起始部分不受影响，仍以一个“r”波为起始。 虽然CRBBB时右心室除极时间延后，但右心室的心肌壁薄，主要的除极终末向量仍以左心室基底部为主，故V6导联表现为R/S>1 .一旦出现R/S<1,提示VT。 rSr’ rsR' rSR’ R/S < 1 rS QS RBBB图形VT V6导联 R/S比值 单向R Rsr’ qR

34 LBBB时V1和V6的QRS波形 V6导联 q波有无 V1 V6 正常窦律 V1导联 SVT伴LBBB LBBB图形VT 起始“r”波宽度；
无切迹 V1导联 起始“r”波宽度； 和“s”波降支的陡直度及有无切迹 起始“r”波高度 无q SVT伴LBBB CLBBB时，V1导联的QRS波起始部分理应受影响，但因通过右束支的快速传导，真正左束支阻滞时仍保存相对正常的心室初始除极，形成”rS”或”QS”形态，并且起始r波宽度较窄，和S波的降支陡直和无顿挫。如果起始r波宽度>30ms。如果，起始r波宽度>30ms,或S波降支有顿挫，或QRS波起始至”S”的最低点>60ms,提示VT。起始r波高度大于窦律，提示VT。 , rS QS R或RR r 波宽 有切迹 V6导联 q波有无 LBBB图形VT 任何有意义 的 q波

35 心电图诊断流程简介 Wellens （1978年） 和 Kindwall （1988年） 方案 ：RBBB&LBBB图形
Brugada （1991年）方案： 四步法支持室速的诊断 补充的三步法鉴别室速与旁路前传的AVRT 1978年Wellens提出右束支传到阻滞型心动过速诊断为室速的EKG标准：①QRS波时限大于140ms；②心电轴左偏；③V1导联QRS波呈RS或RSr’，V6导联呈QR或QS形；④室房分离、心室夺获。 1988年Kindwall等提出左束支传导阻滞型心动过速诊断为室速的EKG标准：①V1、V2导联R波时限>30ms；②V6导联有q或Q波；③V1、V2导联的RS间期（从R波起始至S波终点）>60ms；④V1、V2导联的S波降支有切迹；⑤QRS波时限≥160ms。 1991年Brugada等又进一步提出了四步法支持室速的诊断： ①胸前导联QRS波无RS形；②在胸导联RS间期>100ms；③房室分离；④V1、V6导联图形特点，CRBBB图形时其V1导联呈单相、双相波，呈R、RS或RSr’形，CLBBB图形时V1导联R波>30ms，RS>60ms或S波有切迹，V6呈QS或QR形。 补充的三步法鉴别室速与旁路前传的AVRT

36 Brugada （1991年）方案 Brugada P, et al. Circulation 1991;83:1649–1659.

37 标准的现实应用 在急诊室应用Brugada 标准(Isenhour, 2000)
2 cardiologists + 2 ER physicians 应用Brugada标准分析了157 WCT ECGs 敏感性/特异性分别为 / (而Brugada’s文章: 0.99/0.97) 事先有IVCD 存在降低其应用价值 (Alberca, 1997) 在IVCD患者的标准记录的心电图中，采用12个形态学标准 (n = 232)进行评价; 特异性≥0.90的有: V1R波起始向量; V6的Q波; 同向性; 所有胸前导联无RS

38 心电图诊断流程简介 Wellens （1978年） 和 Kindwall （1988年） 方案 ：RBBB&LBBB图形
Brugada （1991年）方案： 四步法支持室速的诊断 补充的三步法鉴别室速与旁路前传的AVRT Vereckei（ 2007年）方案：新四步法 Vereckei （2008年）方案：新aVR导联方案 1978年Wellens提出右束支传到阻滞型心动过速诊断为室速的EKG标准：①QRS波时限大于140ms；②心电轴左偏；③V1导联QRS波呈RS或RSr’，V6导联呈QR或QS形；④室房分离、心室夺获。 1988年Kindwall等提出左束支传导阻滞型心动过速诊断为室速的EKG标准：①V1、V2导联R波时限>30ms；②V6导联有q或Q波；③V1、V2导联的RS间期（从R波起始至S波终点）>60ms；④V1、V2导联的S波降支有切迹；⑤QRS波时限≥160ms。 1991年Brugada等又进一步提出了四步法支持室速的诊断： ①胸前导联QRS波无RS形；②在胸导联RS间期>100ms；③房室分离；④V1、V6导联图形特点，CRBBB图形时其V1导联呈单相、双相波，呈R、RS或RSr’形，CLBBB图形时V1导联R波>30ms，RS>60ms或S波有切迹，V6呈QS或QR形。 补充的三步法鉴别室速与旁路前传的AVRT

39 Vereckei（ 2007年）方案：新四步法 Vereckei法 正确诊断出了453例WCT 中的409例 （90.3%）
优于Brugada法（84.8%） 2007年Vereckei等提出四步法新流程图（Europen Heart Journal，2007，28： ）。 宽QRS心动过速定义为：QRS波时限≥120ms，其QRS频率>100次/分。该流程图适用于节律规整的宽QRS心动过速。 第一步：是否存在房室分离，如果存在则诊断室速；第二步：观察aVR导联是否初始就是大R波，在aVR导联QRS波呈R形或RS形诊断室速，如果呈qR形不能诊断室速；第三步：QRS是否符合束支传到阻滞或分支传导阻滞图形，如不符合则诊断室速；第四步：测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比，Vi/Vt≤1诊断为室速 房室分离或存在心室夺获或室性融合波是心电图诊断室速的硬指标，早已达成共识。部分及罕见的病例可仅仅在洋地黄中毒或心外手术后发生交界性心动过速时出现房室分离。 宽QRS心动过速的QRS波图形不符合束支或分支传导阻滞，表明心动过速不可能为室上性激动，只可能起源于心室的室速。 束支传导阻滞和分支传导阻滞诊断标准：诊断束支传导阻滞必须符合室上性心律，且无预激综合征，QRS波时限≥120ms. CRBBB：（1）V1有R’或r’；（2）SI、V6>40ms>RI、V6的时限；（3）V1、V2的R波峰时间>50ms。 CLBBB：（1）RV5、V6宽大有切迹或顿挫；（2）I、V5、V6无Q波；（3）RV5、V6波峰时间≥60ms LAFB：（1）II、III、aVF导联QRS波呈rS形；（2）aVL导联QRS波呈qR形，R峰值时间≥45ms；（3）QRS电轴≤-30°；（4）QRS波时限<120ms LPFB：（1）QRS波时限<120ms；（2）90°<QRS电轴<180°；（3）III、aVF导联QRS波呈qR形，且q<40ms；（4）排除其他原因致心电轴右偏

40 Vereckei方案：aVR初始R波 室速 aVR导联QRS波呈R形，证明其心电轴指向右上象限，为无人区心电轴，诊断室速的可靠指标
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波向下 室速

41 Vereckei方案：Vi/Vt比值 室速 Vi/Vt比值 Vi/Vt > 1为室上速 Vi/Vt ≤1为室速
Vi：心室初始除极或激动传导40ms时的振幅值（mV） Vt：心室终末除极或激动前40ms时振幅值（mV） Vi/Vt比值 Vi/Vt > 1为室上速 Vi/Vt ≤1为室速 室速 Vi Vi/Vt比值 Vi/Vt比值的电生理基础： 室上性心动过速伴束支传导阻滞其心室激动的初始顺序是通过希浦系统正常进行的，故除极速度较快，所以Vi值大，而束支传导阻滞主要使心室中段与终末除极速度较慢，故Vt较小，因而Vi/Vt>1为室上性心动过速。 相反起源于心室的激动，初始除极是通过传导速度较慢心室肌传导，所以Vi值小，而当心室除极到达希浦系统，其激动传导速度则较快，所以Vt值较大，因而Vi/Vt≤1提示室速。 定义：Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅值（mV），而Vt是心室终末除极或激动前40ms时振幅值（mV）。 条件：（1）多导联同步记录EKG；（2）要测量Vi、Vt值必须选择心室激动QRS波群起点与终点清晰可认的导联；（3）选择QRS波呈双相或多相波的导联，其R波要高，S波又深的导联。以选择胸导为主，多选用V3导联，次之为V5，再次之为V2。个别也可选择肢体导联；（4）Vi和Vt值取绝对值，不分正负。 测量方法：（1）选好导联，从QRS波始点后移40ms处测其电压绝对值为Vi；（2）从QRS波终点前移40ms处测其电压绝对值为Vt；（3）Vi/Vt>1为室上速，Vi/Vt≤1为室速。 Vt

42 Vereckei新四步法的局限性 WCT的心室率太快，有时QRS波的始点与终点不易确定，任意武断确定会发生判断失误
不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等 侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi或Vt值，从而影响诊断 SVT时，如前间壁心梗，使其Vi值减小，而Vt值无改变而误诊为室速 心室肌疤痕位于心室激动较晚的部位而使Vt减小，也可将室速误诊为室上速

43 Vereckei （2008年）：新aVR导联方案
SVT伴BBB 其初始间隔除极快 （左 右或右 左）， 并背离aVR 不形成初始大R，而是r或q<40ms QS波初始降支陡直：rapid

44 Vereckei （2008年）：新aVR导联方案
VT 其初始除极经心肌传导（慢） 起源于心尖部、下部：向量指向aVR 形成大R 起源于心底部：主要向量背离aVR,但总有一个向上的向量 其r或q>40ms 其QS波初始降支切迹

45 金口玉言 如果WCT 的BBB 形态与基础状态的ECG不同， 很有可能是VT: 反向束支阻滞型(即：LBBB型 WCT, RBBB 窦率 )
如果 WCT的QRS窄于基态的ECG，很有可能是VT V1出现畸形的QRS波形 (“w” , “Rs”)很有可能VT 心率越慢，QRS越宽，则VT可能越大 血流动力学稳定≠室上速

46 谢谢