肝脏疾病病人的护理 李乐之.

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1 肝脏疾病病人的护理 李乐之

2 护理诊断 1．预感性悲哀：与担忧预后和生存期限有关。 2．疼痛：与肝包膜张力过大有关。
3．营养失调（低于机体需要量）：与疾病导致的代谢异常和消耗有关。 4、潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血和继发性感染等。

3 护理措施 （1）加强心理支持，减轻悲哀。 （2）减轻或有效缓解疼痛 （3）改善营养状况

4 术前：原发性肝癌病人，宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。

5 术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。

6 并发症的预防和护理 出血 术前 ①改善凝血功能：肝硬化病人肝合成的凝血因子减少及因脾功能亢进而致血小板减少；因此，需了解病人的出凝血时间、凝血酶原时间和血小板数等，术前3天给维生素K，肌内注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。 ②癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止；多数病人需手术止血，故需做好急诊手术的各项准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。

7 术后 手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此，术后应注意预防和控制出血 ①严密观察病情变化：术后48小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。 ②体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。 ③引流液的观察：肝叶切除术后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100～300ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、凝血因子I、输新鲜血、纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流较大量的血液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。

8 肝性脑病 术前：术前3天进行肠道准备，链霉素，一天2次，或卡那霉素，一天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源和消除术后可能发生肝性脑病的部分因素。

9 术后 ①病情观察：病人因肝解毒功能降低及手术创伤，易致肝性脑病。肝性脑病常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。应注意观察病人有无肝性脑病的早期症状，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医师。 ②吸氧：作半肝以上切除的病人，需间歇吸氧3～4天，以提高氧的供给，保护肝功能。 ③避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。

10 膈下积液及脓肿 膈下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重并发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成膈下脓肿。护理应注意： 1)保持引流通畅，妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。若引流量逐日减少，一般在手术后3～5天拔除引流管。对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。

11 2)加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后l周左右，若病人术后体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降；同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多，中性粒细胞达90％以上等表现时，应疑有膈下积液或膈下脓肿。 3)脓肿引流护理，若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。 4)加强支持治疗和抗菌药的应用护理。

12 ④禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液(如食醋1～2ml加人生理盐水100m1)，使肠道pH保持为酸性。⑤口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。
⑥使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。 ⑦给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链／芳香族氨基酸的比例失调。 ⑧肝性脑病者限制蛋白质摄入，以减少血氨的来源。 ⑨便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。

13 介入治疗的护理 1)介入治疗前准备：向病人解释介入治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧的心理，争取主动配合。向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时，备好一切所需物品及药品，检查导管的质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。

14 2)预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时。
注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。 3)导管护理：①妥善固定和维护导管；②严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管， 注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行性感染；③为防止导管堵塞，注药后用肝 素稀释液2～3ml(25U／ml)冲洗导管。

15 4)栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。
①发热是由于被栓塞的肿瘤细胞坏死吸收引起，一般为低热，若体温高于38．5℃，可予物理、药物降温。 ②肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，必要时可适当给予止 痛剂。 ③恶心、呕吐为化疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺、氯丙嗪等。 ④当白细胞计数<4×109／L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。 ⑤介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用，观察排尿情况。

16 5)并发症防治：密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现
上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝 细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能 量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。 6)拔管护理：拔管后局部加压l5分钟，卧床24小时防止局部出血。

17 健康教育 1．休息 2．营养 3．随访：出现水肿、体重下降、出血倾向、黄疸或疲倦等症状，及时复诊。 4．预防肝性脑病：可适量应用缓泻剂。