白血病 （leuKemia） 河南中医学院第一附属医院.

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1 白血病 （leuKemia） 河南中医学院第一附属医院

2 目的和要求 1.掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则 2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念
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3 概 述 河南中医学院第一附属医院

4 概念 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病,因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。 河南中医学院第一附属医院

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6 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性二大类。
AL：分化停滞在较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几月。CL：分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程数年。 河南中医学院第一附属医院

7 （2）依据主要受累的细胞系列分为： ①急性白血病→急性淋巴细胞白血病 （acute lymphaoblastic leukemia, ALL） →急性髓细胞白血病 （acute nonlymphaoblastic leukemia, AML） ②慢性白血病→慢性髓细胞白血病 （ chronic myeloid leukemia,CML） →慢性淋巴细胞白血病 （chronic lymphaoblastic leukemia, CLL） 少见类型白细胞 河南中医学院第一附属医院

8 发病情况 我国2.76/10万。 AL比CL多见。AML最多，其次ALL，CML, CLL少见。成人以AML多，儿童以ALL多.我国CLL少，CML多。 河南中医学院第一附属医院

9 病因和发病机制 一、生物因素 主要是病毒和免疫异常。病毒感染机体后，整合到宿主细胞DNA内，一旦在某些理化因素作用下被激活表达诱发白血病；或直接致病. 河南中医学院第一附属医院

10 各种射线，X、γ射线等。机理：大剂量照射可致骨髓抑制、机体免疫力下降，DNA突变，断裂和重组，导致白血病发生。
二、物理因素： 各种射线，X、γ射线等。机理：大剂量照射可致骨髓抑制、机体免疫力下降，DNA突变，断裂和重组，导致白血病发生。 河南中医学院第一附属医院

11 化学药物：烷化剂、氯霉素、保泰松等，具致染色体畸形变作用。
三、化学因素 化学物质：苯类。 化学药物：烷化剂、氯霉素、保泰松等，具致染色体畸形变作用。 河南中医学院第一附属医院

12 有家族性白血病的报道。Downs综合征（21三体）白血病发病率高。
四、遗传因素 有家族性白血病的报道。Downs综合征（21三体）白血病发病率高。 河南中医学院第一附属医院

13 五、其他血液病 MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。 河南中医学院第一附属医院

14 Etiology&Pathogenesis
Environmental factors Acquired diseases Lesions to the DNA Clonal expansion 河南中医学院第一附属医院

15 ①各种原因致单个细胞原癌基因决定性的突变→导致克隆性的异常造血细胞生成；
白血病的发生有二个过程： ①各种原因致单个细胞原癌基因决定性的突变→导致克隆性的异常造血细胞生成； ②进一步的遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活，从而导致白血病。 河南中医学院第一附属医院

16 急性白血病 （AL） 河南中医学院第一附属医院

17 概念 AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。主要表现有：贫血、出血、感染和浸润等征象。 河南中医学院第一附属医院

18 分 类 一、FAB分类： AL分为ALL和AML （一）AML： M0（急性髓细胞白血病微分化型） M1（急性粒细胞白血病未分化型）
分 类 一、FAB分类： AL分为ALL和AML （一）AML： M0（急性髓细胞白血病微分化型） M1（急性粒细胞白血病未分化型） M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：M2=M2a，M2b异常中幼粒为主。 河南中医学院第一附属医院

19 M5（急性单核细胞白血病，A MOL），M5a、M5b M6（红白血病，EL） M7（急性巨核细胞白血病，AMel）
M3（急性早幼粒细胞白血病，APL） M4（急性粒一单细胞白血病，AMML） M5（急性单核细胞白血病，A MOL），M5a、M5b M6（红白血病，EL） M7（急性巨核细胞白血病，AMel） 河南中医学院第一附属医院

20 L3：（Burkitt型），以大原、幼淋为主，大小较一致，胞内有明显空泡，浆嗜硷性染色深。
（二）ALL L1：以小原幼淋为主 L2：以大原幼淋为主 L3：（Burkitt型），以大原、幼淋为主，大小较一致，胞内有明显空泡，浆嗜硷性染色深。 河南中医学院第一附属医院

21 二、MICM分类： WHO髓系和淋巴肿瘤分类法将患者临床特点与形态学和细胞化学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学结合起来，即MICM分型。强调细胞遗传学、分子生物学的分类。 河南中医学院第一附属医院

22 临床表现 多数起病急 一、正常骨髓造血功能受抑表现： （一）贫血 （二）发热 ①白血病本身 ;②继发感染。
（二）发热 ①白血病本身 ;②继发感染。 （三）出血 ①血小板减少； ②凝血异常； ③白血病细胞在血管中淤滞及浸润； ④感染。 河南中医学院第一附属医院

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24 Anemia Hemorrhage Infection 河南中医学院第一附属医院

25 二、白血病细胞增殖浸润的表现： （一）肝、脾、淋巴结肿大，ALL多见。纵膈淋巴结肿大常见于T-ALL。 （二）骨骼和关节 常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。 （三）眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累积骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。 河南中医学院第一附属医院

26 （四）口腔和皮肤 M4、M5多见，牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹。
（五）中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期，是由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏 在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭所致。以ALL最常见，儿童尤甚，其次为M4、M5和M2。 （六）睾丸 无痛性肿大，多为一侧性，多见于ALL缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的髓外复发的根源。 河南中医学院第一附属医院

27 实验室检查 一、血象： WBC大多增多，>10×109/L为白细胞增多性白血病，少数<1.0 ×109/L为白细胞不增多性白血病。分类可见数量不等的原始和/或幼稚细胞。 Hb↓为正细性，pt ↓尤晚期可极度减少。 河南中医学院第一附属医院

28 二、骨髓象 是诊断AL的主要依据和必做检查。 诊断标准：FAB提出原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）≧20%。 “裂孔”现象：骨髓有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞。 低增生性AL：骨髓增生低下，但原始细胞仍占30%以上； Auer小体:仅见于AML，有独立诊断意义。 河南中医学院第一附属医院

29 Marrow findings Normal bone marrow AML marrow 河南中医学院第一附属医院

30 三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病 常见AL的细胞化学鉴别 ALL 急粒 急单白血病 POX （-） 分化差原始细胞(-)~(+)
三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病 常见AL的细胞化学鉴别 ALL 急粒 急单白血病 POX （-） 分化差原始细胞(-)~(+) 分化好原始细胞(+)~(+++) (-)~(+) PAS （+）成块或颗粒状 (-)或(+),弥漫性淡红色 (-)或(+),弥漫淡红 色或颗粒状 NAE (-)或(+)NaF抑制<50% (+),NaF抑制≥50% NAP ↑ ↓或阴性 正常或↑ 河南中医学院第一附属医院

31 根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。
四、免疫学检查 根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。 河南中医学院第一附属医院

32 白血病免疫学积分系统（EGIL） 分值 B系 T系 髓系 2 CD79a CD3 MPO Cycd22 TCR-αβ CyIgM
1 CD19 CD2 CD17 CD20 CD5 CD13 CD10 CD8 CD33 CD65 0.5 CD14 CD24 CD7 CD15 CD1a CD64 河南中医学院第一附属医院

33 ALL进一步分型： ALL的亚型和分布 免疫表型 儿童(%) 成人(%) FAB分型 B系 CD19+、HLA-DR+ 88 76
早前B-ALL CD10- 5 11 L1L2 普通B-ALL CD10+ 65 51 前B-ALL CD10+、 CyIg+ 15 10 L1 成熟B-ALL CD10±、 SIg+ 3 4 L3 T系 CyCD3+ 、CD7+ 12 24 前T-ALL CD2-、 CD1a-、 SCD3+ 1 7 T-ALL CD2+、CD5+ 、CD8+ 、CD4± 17 河南中医学院第一附属医院

34 五、染色体和基因改变 常伴染色体和基因改变。 河南中医学院第一附属医院

35 CNSL时，脑压↑，脑脊液中WBC ↑，蛋白质↑，涂片见白血病细胞。
六 血液生化改变 尿酸↑ ， DIC时有凝血异常。 CNSL时，脑压↑，脑脊液中WBC ↑，蛋白质↑，涂片见白血病细胞。 河南中医学院第一附属医院

36 诊断与鉴别诊断 一、诊断： 根据临床表现、血象和髓象特点一般均能诊断，有条件应做MICM检查分析，因为其治疗及预后是不相同的。
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37 二、鉴别诊断 （一）MDS： 应与RAEB及RAEB-t鉴别。 （二）某些感染引起的白细胞异常： 特别病毒感染。 （三）巨幼贫：主与M6
（四）急性粒缺恢复期： 河南中医学院第一附属医院

38 一、骨髓增生异常综合征： 共同点：贫血、出血、感染；肝、脾、淋巴结肿大；WBC↑、正常、↓，Hb↓、PLT↓，血片可见幼稚细胞； 鉴别要点：骨髓中幼稚细胞<20%；血细胞有病态造血。 二、感染致白细胞异常： 共同点：白细胞异常增高或减低。 鉴别要点：骨髓中原幼稚细胞不增多。 河南中医学院第一附属医院

39 三、巨幼细胞贫血： 共同点：血象示全血细胞减低，骨髓象示红系比例偏高，可见幼稚红细胞； 鉴别要点：骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应为阴性。 四、急性粒细胞缺乏症恢复期： 共同点：白细胞减低，可见幼稚粒细胞； 鉴别要点：有明确基础疾病，原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。 河南中医学院第一附属医院

40 治 疗 根据患者情况选择并设计最佳、完整、系统的方案治疗，适合HSCT者应抽血做HLA配型。 河南中医学院第一附属医院

41 一、一般治疗 （一）高白细胞血症的紧急处理：
WBC>200×109/L，称高白细胞性白血病，可产生白细胞瘀滞症，表现为：呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。 河南中医学院第一附属医院

42 处理原则： ①紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞，然后化疗； ②在基本治疗同时应用联合化疗； ③化疗前短期预处理后再行联合治疗：
ALL用地米10mg/m2.VD. AML用羟基脲 g/q6h，约36h，然后进行联合化疗。 河南中医学院第一附属医院

43 宜住层流病房或消毒隔离病房。应用G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。
（二）防治感染 宜住层流病房或消毒隔离病房。应用G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。 已有发热，作相应培养并进行经验性抗生素治疗。应用广谱抗生素，药敏结果后调正。 河南中医学院第一附属医院

44 浓红、血小板悬液。为防止异体免疫反应，可采用白细胞滤器，为预防强化疗后输血引起的GVHD，可行血液照射。
（三）成分输血支持： 浓红、血小板悬液。为防止异体免疫反应，可采用白细胞滤器，为预防强化疗后输血引起的GVHD，可行血液照射。 河南中医学院第一附属医院

45 尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞发生尿酸性肾病。
（四）防治尿酸性肾病： 尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞发生尿酸性肾病。 处理：多饮水、水化（24h补液），使尿量>150ml/m2/h。 碱化：口服苏打或输苏打、抑制尿酸合成：别嘌呤醇。 急性肾衰时按急性肾衰处理。 河南中医学院第一附属医院

46 注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。
（五）维持营养： 注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。 河南中医学院第一附属医院

47 二、抗白血病治疗 （一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。 1、诱导缓解治疗： 目的是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。
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48 CR的概念： ①白血病的症状与体征消失； ②外周血N≥1.5×109/L,plt≥100×109/L，分类中无白血病细胞；
③BM中，原粒+早幼粒（原+幼单或原+幼淋）≤5%； ④红系及巨核系列正常； ⑤无髓外白血病。 河南中医学院第一附属医院

49 目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和HSCT。
2、缓解后治疗： 目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和HSCT。 河南中医学院第一附属医院

50 （二）ALL的治疗： 1、诱导缓解治疗： 以VP方案为基本方案，有VDP、VDLP或VDLP基础上加用其它药物或HD-MTX，同时需作CNSL防治。如： VP方案： VCR 2mg，1/w, VD×2-3w pred 1mg/kg/日，分次，po×2-3w 河南中医学院第一附属医院

51 VDP方案： V 同前 ×4W D DNR ，30mg/m2 /d 隔周用3d ×4W P 同前 ×4W VDLP方案： D 同前 ×4W
L 门冬酰胺酶 10000u/d×10d（19-28d） 河南中医学院第一附属医院

52 VDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。 CNSL的防治： ALL有较高的CNSL发生率，尤L3者，在诱导期间或CR后均应作：
a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-c b、头颅照射 c、HD-MTX或HD-Ara-c d、HD-MTX或HD-Ara-c+照射或鞘注。 河南中医学院第一附属医院

53 为巩固强化及维持治疗。未作allo-HSCT者疗程3年，有：
2、缓解后治疗： 为巩固强化及维持治疗。未作allo-HSCT者疗程3年，有： HD-Ara-c：间断用。副作用主要有小脑共济失调等。 HD-MTX: 间断用，副作用主要有粘膜炎，肝肾损害等。 河南中医学院第一附属医院

54 allo-HSCT：用于预后差CR者及复发难治者。 复发的其它治疗： 以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外：
6MP+MTX：巩固强化间隙用于维持。 allo-HSCT：用于预后差CR者及复发难治者。 复发的其它治疗： 以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外： 河南中医学院第一附属医院

55 ①骨髓复发：原方案或HD-Ara-c+二线药； ②髓外复发： CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX联合 CNS照射或鞘注。
睾丸白血病：照射+全身化疗。 河南中医学院第一附属医院

56 （三）AML的治疗： 1、诱导缓解治疗： （1）普遍采用的方案： DA（3+7）方案：
DNR（D）柔红霉素45mg/m2.d.VD，d1~3 Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m2.d.VD，d1~7 河南中医学院第一附属医院

57 用Mito代替DNR，效相等，心脏毒性低。 Mito（M） 8-12mg/m2.d VD d1~3 A 同前。 IA：CR率高
MA： 用Mito代替DNR，效相等，心脏毒性低。 Mito（M） mg/m2.d VD d1~3 A 同前。 IA：CR率高 IDA（I） mg/m2.d VD，d1~3 Ara-c（A） mg/m2.d VD，d1~7 河南中医学院第一附属医院

58 IAE：CR率高 I 同前 A 同前 Vp-16（E） 10mg/d vd d1-5 HD-Ara-c方案：延长CR期
A g/m2.q12h×6d，VD 河南中医学院第一附属医院

59 HA方案：国内常用 H mg/d VD d1~5或7 Ara-c mg/m2.d VD d1~7 河南中医学院第一附属医院

60 （2）APL的治疗： ATRA： 用于ph或PML/RARα阳性者，促分化治疗
量：25-45mg/m2.d ，po至CR。加用化疗提高CR率，或用于CR后的治疗，加用化疗可减少ATRA副作用。 河南中医学院第一附属医院

61 副作用： a. 维甲酸综合征 b.高白细胞综合征 c.高颅压综合征 d.其它： 河南中医学院第一附属医院

62 砷剂： 促凋亡及分化，尤对高白细胞性ApL。 量：三氧化二砷 10mg.VD.Qd×28d。 副作用： 河南中医学院第一附属医院

63 2、缓解后治疗： 须巩固强化或作HSCT，以免复发。
HD-Ara-c或HD-Ara-c+其它药物（安叮啶，Mito，IDA等），用4~6疗程巩固强化，如复发及难治者也可用之。 Allo-HSCT:对高危或复发难治者适用。 河南中医学院第一附属医院

64 启用新药联合化疗：氟达拉滨、IDA、托旧替康，VP-16等。 预激疗法：年龄大或继发性AML者，（G-CAF、ACL、Ara-c）
联合化疗：经济差，年大或有并发症者，甚至减量。 免疫治疗：NST、DLI、单抗、有条件时可用。 河南中医学院第一附属医院

65 预 后 小儿ALL，WBC<50×109/L预后好； 女性ALL预后>男性
预 后 小儿ALL，WBC<50×109/L预后好； 女性ALL预后>男性 年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。 APL若避免早期死亡，则预后好。 河南中医学院第一附属医院

66 谢 谢 个人资讯 供职单位 河南中医学院 效力部门 一附院肾病内科 沟通路径 66231932（O） 13849181428
谢　 谢　 个人资讯 　　供职单位 河南中医学院 　　效力部门 一附院肾病内科 　　沟通路径 （O） 　　　 河南中医学院第一附属医院

67 慢性粒细胞白血病 河南中医学院第一附属医院

68 概念 CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。 河南中医学院第一附属医院

69 病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。
分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。 河南中医学院第一附属医院

70 临床表现和病程演变 发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期： 河南中医学院第一附属医院

71 代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。 （二）体征 脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持续1~4年。
（一）症状 代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。 （二）体征 脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持续1~4年。 河南中医学院第一附属医院

72 常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。AP维持数月~数年。
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73 为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。
三、BP/BC： 为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。 急变机制尚不明。 河南中医学院第一附属医院

74 实验室检查 一、CP （一）血象： WBC↑，一般>20×109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒<10%，Eos、Bas增多。 河南中医学院第一附属医院

75 Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正常或增多，晚期下降。
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76 （二）NAP： 活性下降或阴性。 （三）髓象：
增生II或I，以粒系为主，粒/红↑，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始粒<10%。Bas、Eos增多。红系相对减少；巨核细胞正常或增多，晚期减少。 河南中医学院第一附属医院

77 （四）细胞遗传学及分子生物学改变： 90%以上出现ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)。形成BCR-ABL融合基因，其编码蛋白主要为P210，具酪氨酸激酶活性致粒细胞不断增殖并抑制凋亡，导致CML发生。 河南中医学院第一附属医院

78 （五）血液生化 河南中医学院第一附属医院

79 二、AP： ①血或骨髓中原粒≥10%； ②外周血嗜硷粒细胞>20%； ③不明原因血小板进行性减少或增加； 河南中医学院第一附属医院

80 ④除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。 ⑤CFu-GM培养，集簇↑，集落↓； ⑥骨髓活检显示胶原纤维显著增生。
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81 ①骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单>20%； ②外周血中原粒+早幼粒>30%； ③骨髓中原粒+早幼粒>50%;
三、BC/BP： ①骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单>20%； ②外周血中原粒+早幼粒>30%； ③骨髓中原粒+早幼粒>50%; ④出现髓外原粒细胞浸润。 河南中医学院第一附属医院

82 诊断与鉴别诊断 一、诊断： 不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性可诊断。
临床符合，而ph(-)者，应进一步作BCR-ABL融合基因检测。 河南中医学院第一附属医院

83 ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL及25%的成人ALL。 （一）其它原因引起的脾大 （二）类白血病反应
二、鉴别诊断： ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL及25%的成人ALL。 （一）其它原因引起的脾大 （二）类白血病反应 河南中医学院第一附属医院

84 三、MF 河南中医学院第一附属医院

85 治疗 原则： 鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。 河南中医学院第一附属医院

86 为防止白血病细胞溶解后造成的心、肾并发症，同时应水化和硷化。
一、白细胞瘀滞症的紧急处理： 1、白细胞单采 2、并用Hu： 为防止白血病细胞溶解后造成的心、肾并发症，同时应水化和硷化。 河南中医学院第一附属医院

87 化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及硷化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。
二、化疗： 化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及硷化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。 河南中医学院第一附属医院

88 （一）Hu 首选，抑制DNA合成，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3dWBC迅速↓，停药后又很快↑。用量：3.0g/d，分3次，WBC减至20×109/L左右时量减半，降至10×109/L时，改为小剂量（ g/d)维持。根据WBC调节药量。不良反应： 河南中医学院第一附属医院

89 （二）白消安： 烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后2~3w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续2~4W，故应掌握好剂量。用法：4~6mg/d.po，当WBC降至20×109/L时应停药，待稳定后改小剂量：2mg/1-3d，使WBC保持在（7-10）×109/L。副作用：主髓髓抑制，恢复很慢。 河南中医学院第一附属医院

90 Ara-c，HHT。靛玉红，马法兰等或联合化疗。
（三）其它药物： Ara-c，HHT。靛玉红，马法兰等或联合化疗。 河南中医学院第一附属医院

91 三、α-干扰素： 作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分 化，免疫调节及癌基因调控等 功能。
用法：300~500万u/m2.d 或 ,3~7次/W。 数月至数年，对WBC显著增多者并 用Hu或L-Ara-c。 H M 河南中医学院第一附属医院

92 MCR者生存时间延长。但BCR-ABL融 合基因仍阳性。与Ara-c联合使用可提 高有效率。 不良反应：近期应用PEG（聚乙烯乙二醇）
效果：50%~70%HCR，10~26%MCR， MCR者生存时间延长。但BCR-ABL融 合基因仍阳性。与Ara-c联合使用可提 高有效率。 不良反应：近期应用PEG（聚乙烯乙二醇） 干扰素，能减轻不良反应。 河南中医学院第一附属医院

93 α-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。
四、伊马替尼（imatinib） α-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。 机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳 性细胞增殖。 河南中医学院第一附属医院

94 用法：CP，400mg/d.po. AP和BC/BP为 600mg/d.po.顿服 .
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95 ①CP：对初治CML，HCR、MCR和CCR分别为98%、83%、68%；
疗效： ①CP：对初治CML，HCR、MCR和CCR分别为98%、83%、68%； ②对IFN-α治疗失败或不能耐受的CML，HCR、MCR和CCR分别为95%、60%和41%； ③可使7%的CML CP者BCR-ABL融合基因转阴。 河南中医学院第一附属医院

96 不良反应：血象下降。 存在问题：用药时间；耐药。 河南中医学院第一附属医院

97 是目前被认可的根治性标准治疗。应在CP期待血象及体征控制后尽早进行。
五、AlloSCT： 是目前被认可的根治性标准治疗。应在CP期待血象及体征控制后尽早进行。 河南中医学院第一附属医院

98 ①HLA相合同胞间移植：3~5年无病存活率60~80%； ②无血缘关系志愿者（含脐血）的移植，移植风险大；
移植方式有： ①HLA相合同胞间移植：3~5年无病存活率60~80%； ②无血缘关系志愿者（含脐血）的移植，移植风险大； ③采用高分辨率HLA配型相合供者移植，相关死亡率降低，DFS接近HLA相合的同胞间移植。 河南中医学院第一附属医院

99 移植前风险评估可提高移植效果，并施行更精细合理的治疗。
欧洲血液和骨髓移植组（EBMTG）根据5个移植前变量提出了风险评估积分（0~7）系统，可提示移植相关的死亡风险和治愈可能。 河南中医学院第一附属医院

100 CML Allo-SCT前风险评估 积分 1 2 病期 CP1 AP BP/BC，≥CP2 患者年龄（岁） <20 20-40
1 2 病期 CP1 AP BP/BC，≥CP2 患者年龄（岁） <20 20-40 >40 从诊断到移植月数 ≤12 >12 患者/供者性别 男/男，女/男，女/女 男/女 HLA相合供者来自 同胞 无血缘 河南中医学院第一附属医院

101 结果判断：≤2分者，移植相关死亡率小（≤31%），Allo-HSCT可作为一线治疗。对≥3分者，可先用伊马替尼治疗，无效再作Allo-HSCT，也可考虑NST。自体移植能使少数患者获短暂细胞学缓解，移植相关死亡率较低，存活期>常规化疗，最好采用BCR/ABL阴性细胞自体移植。 河南中医学院第一附属医院

102 移植后复发的治疗方法： ①立即停用免疫抑制剂； ②DLI； ③NST或二次移植； ④药物治疗。 河南中医学院第一附属医院

103 六、CML晚期的治疗： （一）加速期治疗： 1、Allo-HSCT 2、伊马替尼 3、其它： 干扰素+联合化疗或联合化疗。
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104 （二）急变期治疗： 1、化疗： AML变者用ANLL方案化疗； ALL变者用ALL方案化疗； 2、伊马替尼： 疗效维持短。
3、Allo-HSCT： 复发率高，长期DFS低。 河南中医学院第一附属医院

105 预后 化疗后中位生存期约39~47个月，5年生存率25~35%，8年生存率8~17%，个别生存10~20年。 河南中医学院第一附属医院

106 影响预后主要因素有： ①初诊时预后风险积分； ②治疗方式； ③病程演变。 河南中医学院第一附属医院

107 慢粒的预后风险各分系统 Sokal(1984) 欧洲(Hasford,1998) 年龄（岁） 0.0116×(年龄-43.4)
0.6666（年龄≥50时，否则0） 脾大小*(CM) 0.0345×(脾-7.51) 0。042×脾 血小板(×109/L) 0.188×[(血小板/700）2-0。563] 1.0956(血小板≥1500时，否则0) 原粒细胞△(%) 0.0887×(原粒细胞-2.10) 0.0584×原粒细胞 EOS△(%) —— 0.0413×Eos Bas△(%)≥3 0.2039 RR 和 和×1000 河南中医学院第一附属医院

108 Sokal积分适用于接受化疗者：低危，RR <0. 8；中危RR0. 8~1. 2；高危RR>1. 2，中位生存期分别为5、3
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109 近年，由于HSCT和伴马替尼治疗的应用，预后改善。
Hasford积分适用于接受干扰素治疗者：低危，RR≤780；中危，RR，781~1480；高危，RR>1480，其中位生存期分别为96、65和42个月，5年生存期分别为75%、56%和28%。 近年，由于HSCT和伴马替尼治疗的应用，预后改善。 河南中医学院第一附属医院

110 慢性淋巴细胞白血病 （CLL） 河南中医学院第一附属医院

111 概念 CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻，存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。
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112 细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的，功能不全的细胞。CLL绝大部分为B细胞，T细胞者较少。欧美多见。我国、日本东南亚少见。
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113 临床表现 老年，男>女，多>50岁 起病： 症状： 体征： CT及B超： 河南中医学院第一附属医院

114 实验室检查 一、血象： 持续淋巴细胞增多。 WBC>10×109/L，淋巴>50%，绝对值≥5×109/L（持续4周以上），以小淋巴细胞为主，见少数幼淋，破碎细胞易见，N↓。早期Hb、BPC正常，随病情发展，BPC↓、Hb↓。 河南中医学院第一附属医院

115 增生>III，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系↓，伴有AIHA时，幼红可增生。
二、髓象： 增生>III，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系↓，伴有AIHA时，幼红可增生。 河南中医学院第一附属医院

116 三、免疫分型： 单克隆性。 多数源于B细胞：小鼠玫瑰花结试验阳性，SMIg弱阳性，CD5、CD19、CD20、CD21阳性；CD10、CD22阴性。少数源于T细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性。少数Coombs阳性。 河南中医学院第一附属医院

117 50~80%患者有染色体异常。预后较好的为13q-和正常核型；预后较差的包括+12、11q-、17p-等。
四、染色体： 50~80%患者有染色体异常。预后较好的为13q-和正常核型；预后较差的包括+12、11q-、17p-等。 河南中医学院第一附属医院

118 50%的CLL有IgV基因突变。预后好，无此突变者预后较差。 17%的B系CLL存在P53缺失，生存期短。
五、基因突变 50%的CLL有IgV基因突变。预后好，无此突变者预后较差。 17%的B系CLL存在P53缺失，生存期短。 河南中医学院第一附属医院

119 诊断与鉴别诊断 一、诊断： 结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞>5×109/L,BM中淋巴细胞≥40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。 河南中医学院第一附属医院

120 2、淋巴瘤细胞白血病：特别是由泸泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化者。 3、幼淋白血病（PLL）。 4、毛细胞白血病（HCL）。
二、鉴别诊断： 1、病毒感染引起的淋巴细胞增多。 2、淋巴瘤细胞白血病：特别是由泸泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化者。 3、幼淋白血病（PLL）。 4、毛细胞白血病（HCL）。 5、伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤。 河南中医学院第一附属医院

121 临床分期 目的在于帮助选择治疗方案及估计预后。 河南中医学院第一附属医院

122 CLL的Binet分期 分期 标 准 中位存活期(年) A 血与髓中淋巴细胞增多，<3个区域的淋巴组织肿大。 >10 B
标 准 中位存活期(年) A 血与髓中淋巴细胞增多，<3个区域的淋巴组织肿大。 >10 B 血与髓中淋巴细胞增多，≥3个区域的淋巴组织肿大。 7 C 除与B期相同外，尚有贫血或血小板减少。 2 河南中医学院第一附属医院

123 治疗 原则： 按分期和患者全身情况而定。 A期：无需治疗，定期复查。 B期：如无症状，并有足够数量正常外周 血细胞也可不治疗，如出现下述情
况应预化疗。 河南中医学院第一附属医院

124 ①体重减少≥10%、极度疲劳、发热（>38℃）、盗汗>2W； ②进行性脾大（肋下>6cm）；
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125 ④进行性淋巴细胞增生：2个月内增加>50%，或倍增时间<6m； ⑤有AIHA和（或）血小板减少对皮质激素治疗反应较差；
⑥骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重。 C期：应化疗。 河南中医学院第一附属医院

126 二、化疗： 1、苯丁酸氮芥： 用法：4~8mg/m2.d，连用4~8W，根据 血象调正药量；间断用药： 2、氟达拉滨
用法：25~30mg/m2.d，VD，连续5d，每 4W重复一次。 河南中医学院第一附属医院

127 3、其它： 喷司他丁和克拉屈滨：（2-CDA） 环磷酰胺： COP或CHOP： 氟达拉滨+环磷酰胺（FC）： 河南中医学院第一附属医院

128 二、并发症治疗： 1、感染： 2、合并AIHA或血小板减少者。 河南中医学院第一附属医院

129 用法：30mg/d.VD,3次/W，共用6~12W，宜从小剂量开始，输注前给予甲泼尼龙。 主要不良反应：过敏反应、骨髓抑制及免
三、免疫治疗：主要是单抗治疗： 1、CD52单抗： Campath-1H（阿来组单抗） 用法：30mg/d.VD,3次/W，共用6~12W，宜从小剂量开始，输注前给予甲泼尼龙。 主要不良反应：过敏反应、骨髓抑制及免 疫抑制所致的感染、出血和贫血。 河南中医学院第一附属医院

130 利妥昔单抗（rituximab）——美罗华
2、CD20单抗： 利妥昔单抗（rituximab）——美罗华 用法：375mg/(m2.w)×4次，VD，先给50mg/h,然后每小时增加50mg，直至375mg/m2。 主要不良反应：过敏反应。 河南中医学院第一附属医院

131 四、HSCT： CR期采用AHSCT： Allo-SCT: NST： 河南中医学院第一附属医院

132 预后 主要死因： 10%~15%转化为侵袭性淋巴瘤或白血病，如Richter综合征、幼淋白血病，向AL转化为1%。 河南中医学院第一附属医院

133 谢 谢 个人资讯 供职单位 河南中医学院 效力部门 一附医院肾病内科 沟通路径 66231932（O） 13849181428
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