急性肾小球肾炎.

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1 急性肾小球肾炎

2 概要 定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。

3 本病属于中医“水肿”范畴，部分以血尿为主要表现者属血证中的“尿血”。中医认为水肿是由于体内水液代谢障碍，过多的水液潴留于肌肤所致，主要与风邪外袭、肌肤痈疡疮毒未能清解消透有关；尿血是由于下焦有热，迫血妄行所致。本病与脾肺肾三脏密切相关。

4 分类 链球菌感染后（APSGN） 感染性 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体

5 病因 由A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。

6 病理 特点： 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。

7 上皮下驼峰状沉积

8 肾小体 泌尿小管 构成肾脏结 构和功能的基本单位

9 发病机制 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说
链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外） 链球菌哪个部位作为抗原？ （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎 菌株协同蛋白）

10 链球菌致肾炎菌株 抗原成分 激活补体 内皮细胞、系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率↓ 球管失衡 少尿，无尿 蛋白尿 血尿 管型尿
诱发自身免疫 形成循环免疫复合物 原位免疫复合物 激活补体 肾小球炎症病变 内皮细胞、系膜细胞增生 肾小球基底膜破坏 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率↓ 球管失衡 少尿，无尿 蛋白尿 血尿 管型尿 水肿 高血压、急 性循环充血 钠/水潴留 血容量增加 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图

11 临床表现 轻重不一 （一）前驱感染 90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈
呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染 天（平均20天）。 （二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。

12 典型表现 1、血尿 （1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性——呈鲜红色或洗肉水样
典型表现 1、血尿 （1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性——呈鲜红色或洗肉水样 酸 性——呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d，有20%可达肾病水平。

13 2、浮肿、尿少（70%） （1）始于眼睑，晨起明显，2～3天，波及全身； （2）为轻～中度非凹陷性水肿；
（3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）1～2周尿量增多浮肿消退； （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。

14 3、高血压 （1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童≥130/90 mmHg 学龄前儿童≥120/80 mmHg
（2）一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。

15 4.肾功能异常 起病早期，因水钠潴留会出现少尿，导致肾小球滤过率下降，而出现一过性氮质血症，1-2周后尿量增加，肾功能可逐渐恢复正常。

16 （三）严重表现 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救。

17 严重循环充血 机理 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。 B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.高血压加重心脏负担。
A.水钠潴留，血浆容量增加； B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.高血压加重心脏负担。 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。

18 严重循环充血临床表现 a.心脏扩大、心率增快、奔马律；
b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷； e.水肿加重、尿少； f.常发生在起病一周内，少数突然发生。

19 高血压脑病 （1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。 （2）表现：
血压升高，BP ≥140/90 mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。

20 急性肾功能衰竭 1、机理：肾实质严重损害 2、表现 A.少尿：尿量<250ml/m2/d 无尿（尿闭）：尿量<50ml/日
B.氮质血症 C.代谢性酸中毒 D.电解质紊乱（高钾、低钠） E.持续时间：3-5天（＜10天）

21 （四）非典型表现 无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 具有肾病表现急性肾炎

22 中医症候 1.急性期 （1）风寒束肺，风水相搏 （2）风热犯肺，水邪内停 （3）热毒内归，湿热蕴结 2.恢复期 （1）脾气虚弱
（1）风寒束肺，风水相搏　 （2）风热犯肺，水邪内停 （3）热毒内归，湿热蕴结 2.恢复期 （1）脾气虚弱 （2）肺肾气阴两虚 （3）脾肾虚亏，水气泛溢

23 并发症 急性肾炎因水钠潴留引起血容量增加，有时可发生充血性心力衰竭和高血压脑病，后者儿童多见，近年来由于及时、合理治疗，发病率明显下降。

24 实验室检查 尿常规 尿蛋白+～+++，镜下见大量红细胞++～ ++++、颗粒、透明和红细胞管型。 早期白细胞升高并非感染。
尿常规4-8周恢复正常。

25 血常规 多数病例早期红细胞和血红蛋白下 降（血容量增多、血液稀释所致）， 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 续下降应考虑慢性肾炎可能。
白细胞一般轻度升高或正常。

26 血 沉 急性期血沉常增快，一般在30- 60mm/h，少数可超过100mm/h，随着急 性缓解，血沉也逐渐恢复正常。

27 Addis计数（12小时尿） 4～8月恢复正常 血沉 增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在2～3月恢复正常。

28 ASO 阳性率50%～80%（表示近期有过链球菌感染）。 链球菌感染后 2～3周ASO开始升高 3～5周达高峰，以后逐渐下降
50%3～6个月恢复 75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因： a.早期使用青霉素 b.皮肤感染引起者阳性率低

29 血补体Cз测定 肾功能检查 80～90%，于起病2周内Cз下降 6-8周恢复正常，如>8周Cз仍低，应考虑为其它类型肾炎。
明显少尿时BUN↑ 、Cr↑

30 肾穿刺活检 毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中 内皮细胞及系膜细胞增生为主，早期 可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。
免疫病理检查可见IgG及C3沉积于系膜 区及毛细血管壁，电镜下可见上皮下 驼峰状电子致密物沉积。

31 诊断要点（典型病例） 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。
起病前 1～3周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。

32 鉴别诊断 1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 ①其他病原体感染后急性肾炎 。 ②系膜毛细血管性肾小球肾炎 。
1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 ①其他病原体感染后急性肾炎 。 ②系膜毛细血管性肾小球肾炎 。 ③系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病 及非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 2.急进性肾小球肾炎 3.慢性肾小球肾炎急性发作

33 中医诊断、分型及辨证要点 1.诊断 中医诊断为水肿、血尿，分为急性期、恢复期。 （1）急性期 ①风寒束肺，风水相搏证 ②风热犯肺，水邪内停证
1.诊断　中医诊断为水肿、血尿，分为急性期、恢复期。 （1）急性期 ①风寒束肺，风水相搏证 ②风热犯肺，水邪内停证 ③热毒内归，湿热蕴结证 （2）恢复期 ①脾气虚弱证 ②肺肾气阴两虚证 ③脾肾虚亏，水邪泛溢证

34 2.辨证要点 辨病因 辨虚实 辨疾病阶段 辨病变部位

35 治疗 自限性疾病，无特异治疗。

36 休息 起病2周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。
血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。

37 饮食 水肿、高血压者：限盐、限水。 食盐：每日食盐摄入＜3g 水分：不显性失水+尿量 氮质血症者： 限蛋白
优质动物蛋白0.5g/（kg.d） 高血钾者： 限制钾盐摄入，配 合利尿治疗。

38 感染的治疗：抗生素 用青霉素5万μ/(Kg.d),10～14天， 目的: 消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。
如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物。

39 对症治疗 利尿 对急性期有少尿及水肿患者，应及时进行利尿，同时亦可防止出现充血性心力衰竭及肺水肿，但应注意维持水、电解质及酸碱平衡。可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪25mg，每日1-2次。

40 对症治疗 降压： 经休息、限制水盐、利尿而血压仍高者，应予以降压药治疗。方法同一般高血压的治疗。肾素依赖性高血压，首选血管紧张素转换抑制剂（ACEI）如依那普利等。

41 透析治疗 适应于急性左心衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭者，可帮助患者度过危险期。本病具有自愈倾向，所以一般不需要长期透析。

42 严重表现的治疗 高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。 （1）降压 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用 注意事项： A、浓度由小到大
5%葡萄糖100ml 速度1μg /（kg · min） 硝普钠5～20mg <8μg /（kg · min） B、停药防反跳 C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解

43 副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 （2）止痉：安定、１０％水合氯醛、鲁米那 （3）脱水：２0％甘露醇（肾衰时禁用）、 ５0％GS （4）利尿：呋塞米 （5）给氧： （6）难治病例：腹透或血透。

44 严重循环充血的治疗 （１）限水、限盐 （２）利尿：速尿 （３）血管扩张剂： 酚妥拉明、硝普钠 （４）透析（血透、腹透）

45 急性肾衰的处理 (1）治疗原则 (2）具体措施 严格控制液体入量
保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。 (2）具体措施 严格控制液体入量 每日液体入量＝前一日尿量＋吐泻丢失量 ＋ 每日不显性失水（400ml/m2.d） － 内生水量（100ml/m2.d） 测体重：每日下降0.5～1%,表示输液适当。

46 预后 ：95% 完全恢复 <5%持续尿异常 死亡病例<1% 预防： 防治感染

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48 中医药治疗 1.治疗思路“去菀陈莝⋯开鬼门，洁净府”的水肿治疗原则，可适用于急性肾小球肾炎的水肿。对本病的发展过程来说，不同时期有各自治疗原则。如：疏风解表、清热解毒、利水消肿、凉血止血、活血化瘀、健脾化湿、理气和胃、补气养阴等。

49 2.辨证论治 急性期 （1）风寒束肺，风水相搏 治法：疏风散寒，宣肺利水。 方药：麻黄汤合五苓散加减。 （2）风热犯肺，水邪内停
治法：散风清热，宣肺利水。 方药：越婢加术汤加减。

50 （3）热毒内归，湿热蕴结 治法：清热解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

51 恢复期 （1）脾气虚弱 治法：健脾益气。 方药：参苓白术散加减。 （2）肺肾气阴两虚 治法：补肺气，益肾阴。 方药：参芪地黄汤加减。

52 （3）脾肾虚亏，水邪泛溢 治法：健脾渗湿，通阳利水。 方药：五皮饮合五苓散加减。

53 预防 锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力；预防并及时治疗上呼吸道感染及其他感染；注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防皮肤搔伤和感染。