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血液透析之整體評估與照護 臺大醫院北護分院 陳世宜 102/10/26
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病人安全 每年約有44,000~98,000的美國人因為醫療錯誤死亡。 居當年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數) 。
國家花費：每年約170~290億美元。
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透析病人安全 台灣的醫療資源有限而寶貴，病人安全的相關議題更顯其重要性。
國外病人安全的研究大多探討用藥安全以及手術的正確性，對於血液透析方面的部分並不多。 臨床上接受透析的病人常是同時具有多重慢性病症的患者，而血液透析過程中脫水量的多寡、速率、滲透壓的改變更是引發病人病情快速變化的風險因子之一
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TPR通報案例
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醫療照護事件 病患自行步入洗腎室，at11:37開始透析治療，洗前血壓217/96mmHg、 脈搏75次/分，體重56.4公斤比乾體重增加1.9公斤，加沖生理食鹽水0.2公斤應脫2.1公斤，病患要求少脫0.1公斤，故面板設定脫水2公斤，依醫囑採減量肝素透析治療，透析中血壓高，但病患自訴無不適情形，故密切監測透析反應，並每小時測量生命徵象。 at15:37，發現病患眼神呆滯無反應，con`sE4M1V1，協助趕血回體內並同時請求支援，予抽血，O2 Ambu bagging、EKG moninter use 、HR:84次/分 、SPO2:100%、血壓:260/120mmHg，經醫師評估並向家屬解釋病情後協助插氣管內管維持呼吸道通暢，因牙關緊閉，不易插管，at:15:50，依醫囑給予Dormicum 1 Amp靜脈輸注並O2 bagging use， at15:55協助插氣管內管8.0 固定22cm，連絡RT設定呼吸器，F/U BRAIN CT: Brain stem hemorrhage，因病情需要故轉加護病房觀察。
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其他事件 住院病人於血液透析治療結束後，因不願使用紙尿褲，由家屬及外傭協助如廁，因病人頭暈不適家屬按紅燈，護理人員隨即前往洗手間協助將病人帶回透析中心。 測量血壓為：46/?mmHg、心跳:44次/分、意識欠清，立即通知主治醫師協助Ambu給氧，依醫囑給Atropine 及 補充N/S 1500ml。 病人意識未清醒，依醫囑轉加護中心繼續觀察。
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手術事件 病患因慢性腎衰竭未常規洗腎，預作左手A-V shunt。
病患採局部麻醉，由醫師下刀約10分鐘後病患主訴胸悶、呼吸喘，給氧氣面罩10/L使用，SPO2由90%下降至 85%，病患嘴唇發紺，立即聯繫醫師表示此病患有肺積水，緊急給予利尿劑使用並需急洗腎，醫師給予傷口closer，立即轉洗腎室進行洗腎治療。 分析原因可能為未適當作術前完整評估。
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不預期心跳停止 11:50個案到洗腎室洗腎，此時check V/S 36.4、 HR:78、 RR:4-21、 BP:128/69mmHg，精神可。告知HDR，個案於3/8時有解血便，at12:30HDR通知個案BP:0/0mmHg且有盜汗情形，BS:92 予立即處理急救，個案意識喪失。 at13:15個案仍無反應，予通知家屬宣告expired。 此事件發生可能原因：疑似個案因LGI Bleeding引起volume量不足，進行透析時未注意出血量，導致BP下降。
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血液透析常見併發症 病人併發症 技術性併發症 低血壓 (20~30%) 肌肉痙攣 (5~20%) 噁心、嘔吐 (5~15%) 頭痛 (5%)
胸痛 (2~5%) 皮膚癢 發燒、畏寒 高血壓 不平衡症候群 技術性併發症 凝血 血液漏失 透析機電源故障 溶血 氣體栓塞 人工腎臟反應
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低血壓 為最常見的併發症 常見原因 脫水太快或過多。 自主神經功能異常導致周邊血管總阻力降低 醋酸鹽透析液不適應。 使用降壓劑過量或不當。
如糖尿病病人。 醋酸鹽透析液不適應。 對醋酸鹽耐受較差，引起血管擴張，心博出量減少而致血壓下降。 使用降壓劑過量或不當。 血液中含氧量太低。 使用透析膜面積、擴展性過大的人工腎臟。
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低血壓 處理方法 教導患者控制鹽分及水份攝取。 注射木蜜醇、甘油或50%葡萄糖液；增加透析液的鈉離子濃度。 改用重碳酸鹽透析液。
採用低溫透析，有助心臟血管穩定。 氧氣吸入對少數因血氧過低的病人有幫助。 檢討降壓劑之劑量，透析前停用降壓劑。 選用透析膜面積較小的人工腎臟。 先讓病人平躺、頭部放低，必要時迅速滴注生理鹽水或或其他容積擴張劑，直到血壓恢復正常為止。
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肌肉痙攣（抽筋） 原因 治療 透析時水鈣離子與鈉離子濃度急劇變化 透析時脫水太快 神經肌肉敏感性增加
血漿pH值(酸鹼度)改變，使肌肉產生缺氧狀態 治療 靜脈注射高張鹽水 減少超過濾、脫水速度 靜脈注射木蜜醇 注射50%葡萄糖液
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噁心、嘔吐 常見原因 處理方法 低血壓 高血壓 消化性潰瘍 透析不平衡症候群 焦慮 頭痛 醋酸鹽耐受不佳 治療低血壓或高血壓
使用止吐劑及制酸劑 減低透析速率，避免過份超過濾脫水。 改用重碳酸鹽透析液
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頭痛 常見原因 透析不平衡症候群 高血壓 焦慮 治療 使用止痛劑 使用鎮靜劑 血壓過高時可使用降壓劑 治療不平衡症候群
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胸痛 原因 治療 心絞痛 心肌梗塞 透析血流量太大 透析開始時，血流量勿太大。 心絞痛最為常見，常因低血壓或心律不整引起。
若血壓已恢復正常，心律不整亦已矯正，並給予氧氣，但胸痛仍未減輕，宜注意心肌梗塞等嚴重問題。
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高血壓 原因 治療 血容積增加 透析不平衡 腎素(renin)過多，透析減輕體重，而引發腎素分泌 焦慮
因體內水份過多而引起的高血壓可用超過濾以清除體內水份 透析不平衡之預防與處理 給予抗高血壓藥物 服用鎮靜劑 減緩血液透析速度
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透析不平衡症候群 原因 治療 顱內壓上升或腦水腫 病人有頭痛，高血壓、噁心、嘔吐、頭痛、背痛、視覺模糊、甚至有抽搐的情形。
腦細胞pH值的改變 滲透壓的改變 病人有頭痛，高血壓、噁心、嘔吐、頭痛、背痛、視覺模糊、甚至有抽搐的情形。 常發生於初始血液透析的過程中。 治療 縮短透析時間，增加透析次數，減少血流速度 病人避免大量攝取蛋白，造成血尿透析前尿素氮的過度升高 藥物控制抽搐 生理食鹽水灌注 在透析液中加入高滲透性溶質，如葡萄糖、木蜜醇
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血液透析之乾體重評估與水分控制 透析病人的水份排出有困難，所以體內容易蓄積多餘的水份，如果沒有藉透析移除或是移除不夠時，長久下來會造成高血壓、心室肥大、下肢水腫、甚至肺水腫等情形，十分危險。 要維持病人體內水份的衡定，除了水份攝取控制之外，並要在每次的透析中盡量移除多餘的水份，亦即達到所謂「乾體重」。
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何謂乾體重？ 病人所能容忍最低的體重。在此體重之下，病人沒有蓄積的水份，沒有四肢水腫及肺水腫的症狀，即稱為乾體重(標準體重) 。
雖然目前有一些方法及儀器可輔助評估(如測量血中cGMP，CGRP濃度、超音波測量下腔靜脈直徑大小或電極測量小腿傳導度高低等方式），希望能更客觀精確地測量乾體重，但因為不夠方便與普及，所以應用上仍不及傳統的方式，只能憑著臨床上的經驗做判斷，經由「嘗試錯誤法 」( trial-and-error )來決定。 因此在更好更精確的方法發明出來以前，腎臟科醫師及護理人員仍須十分小心檢查並評估每個透析病人的需求，以決定最適當的乾體重。
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體重增加的標準 每日的飲水量＝前一天(24小時)的尿量+ 500~700㏄水 一般是建議一天體重以增加不超過1公斤為原則。
每次透析間體重理想是只增加乾體重3%，最多至5%。
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水分控制的重要性 水分攝取過多容易導致血壓升高、心臟負荷增加、呼吸急促，甚至肺積水等問題。此外，透析時一次脫去大量水分，容易產生噁心、嘔吐、抽筋、低血壓等症狀。
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病人的監視與評估 透析前 體重 血壓 體溫 血管通路處 透析中 血壓及心跳 至少每半小時~一小時測量一次 頭暈或虛脫的感覺即可能為掉壓之徵兆
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促進透析病人的安全 充分利用現有的健康訊息技術來收集和分析訊息的特點，來避免併發症的發生。
專注於健康照護服務過程中已知的弱點，如關懷的不連續、臨床醫生對病人預後缺乏整合性的當責，以及溝通錯誤。 經常使用「失效模式分析」、「根本原因分析」以及「跡近錯誤」的檢查的工具，以提高病人的安全。 Optimizing Patient Safety During Hemodialysis JAMA. 2011;306(15):
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促進透析病人的安全 建立安全文化，安全執行為最優先事項，鼓勵不良事件和跡近錯誤的通報，建立非懲罰性的環境。
重新設計護理過程，以盡量減少病人跌倒，用藥錯誤，血管通路出血，人工腎臟再利用錯誤和其他的問題。 針對不良事件和跡近錯誤執行根本原因分析。 讓病人參與在安全方面的努力，包括提供一個準確的、最新的藥物清單。 透析設施應作為高可靠性的系統，並且認知設施故障的可能性，承認並從中訓練恢復正常，進行決策系統改革，以及根本原因分析。 Patient safety in the dialysis facility. Blood Purif. 2006;24(1):19-21.
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總結 透析病患平日及透析當時的生理狀況都會影響透析結果，病人溝通、事先評估與事後分析，應能使透析治療安全性更完善。
硬體設施和軟體設施兩類亦應一併檢討改善。前者指機器、設備，如透析機器、病床、RO 系統等；軟體設施則為非實質物體的規章制度、工作文化或環境。 唯有醫護人員、病患自身、硬體設施和軟體設施面面俱到，透析治療安全性才算完善。
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The End 謝謝聆聽，敬請指教
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