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乳腺肿瘤的诊断与治疗 北京大学第三医院普外科 赵红梅
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一 、解剖生理概要
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二、乳房检查 望诊: 充分暴露，仔细观察，双侧对比，大小、形状、局部隆起或凹陷、水肿、桔皮样变、有无浅静脉曲张、乳头乳晕有无糜烂湿疹样变、副乳等。 触诊
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特殊检查 X线 : 钼钯摄片、干板照相、乳管造影 其它检查：B 超、液晶、近红外线、CT、 MRI 乳头溢液涂片: 常规 、肿瘤细胞
活检：细针穿刺 、切除活检
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三、乳腺疾病常见症状 疼痛（与月经有关） 乳腺有肿块、硬结 双乳不对称的局限性增厚 乳头溢液 乳头凹陷、偏斜、皮肤增厚、脱屑、瘙痒
乳房皮肤凹陷、水肿、红肿 腋窝淋巴结肿大
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四、乳房肿瘤 纤维腺瘤（3/4） 乳管内乳头状瘤（1/5） 乳腺癌（98%） 肉瘤 （2%）
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乳房纤维腺瘤（Fibroadenoma）
病因：雌激素作用活跃有关。好发于18-25岁。 临床表现：好发外上象限，约75%单发。肿块圆 或类圆形、质韧、光滑、活动、界清、无痛、生长缓慢。 治疗：手术（肉瘤变的可能）切除送检。
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乳管内乳头状瘤 （Intraductal papilloma）
多见于经产妇，40~50岁多，好发于大乳管膨大部位，瘤体小有蒂，血管丰富易出血。一般无症状，常因乳头溢液就诊，有时在乳晕区可触及结节，挤压时有溢液。乳管造影或 B超检查可助诊。本病有6~8%恶变可能，应手术治疗。
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术 式 导管内肿块切除或行导管所属小叶切除。年龄大或乳管上皮增生活跃者行单纯乳房切除。 恶变行乳癌根治术.
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乳房肉瘤（Breast sarcoma） 较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉, 血行转移为主，淋巴结转移少见。 治疗：单纯乳房切除。
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乳腺癌（Mammary carcinoma）
乳腺癌严重危害着广大妇女的身心健康，全世界每年大约有135万妇女发生乳腺癌。
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病 因 与性激素的变化有关，45~49岁和60~64岁两个高峰年龄组。可能与年老者雌酮含量提高有关。
病 因 与性激素的变化有关，45~49岁和60~64岁两个高峰年龄组。可能与年老者雌酮含量提高有关。 与生育哺乳有关。不婚、晚育、不育及不哺乳者发病率高。 初潮早、绝经晚行经时间长者发病率高。 遗传因素：一级亲属有乳腺癌病史者，发病是普通人群的2~3倍。 环境及生活方式 长期服用雌激素
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病理类型 低分化：硬癌、髓样癌、炎性癌、胶样癌、脂质癌 高分化: 腺癌、导管癌、乳头状癌、Paget’s病
早期浸润性癌：早期浸润性导管癌或小叶癌 浸润性特殊癌：乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌或导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌 其它罕见癌
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转移途径 直接浸润： 皮肤 肌肉 筋膜等 淋巴转移： 血行转移：
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临床表现 肿块无痛单发、硬、境界不清、活动差。
肿块生长迅速，侵犯Cooper’s 韧带，皮肤凹陷，与皮肤粘连，乳头抬高，内陷，双侧不 对称，淋巴水肿桔皮样改变，与肌肉粘连固定不活动。 腋下淋巴结肿大。 晚期出现溃疡、恶臭、出血、经久不愈。 炎性乳癌与Paget’s 病。
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乳腺癌的诊断方法 最主要为临床医生体检 红外线 B超 远红外热图像 钼靶X线检查 CT或MRI 导管造影或乳管镜 针吸或手术活检
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分期：TNM
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乳腺癌的一级预防 改变生活方式：限制脂肪摄入，增加体育活动 避免不必要的放射线照射 鼓励母乳喂养 更年期避免使用雌激素
积极治疗乳腺癌的癌前病变
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乳腺癌的二级预防 普查 乳房的自我检查 专科医生检查
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乳腺癌的自我检查 四指并拢伸开按压乳腺的每个部位，检查有无肿块。 手法应轻柔，切忌抓、捏。 两侧对比 检查乳腺、乳头、乳晕下方和腋窝处。
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治 疗 手术是最好的方法 化疗 放疗 辅助治疗 内分泌治疗 免疫治疗 生物治疗
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乳腺癌的手术治疗 乳腺癌根治术( Halsted) 乳腺癌的扩大根治术(Margottini) 乳腺癌的改良根治术(Fisher)
单纯乳房切除术 乳房部分切除术
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化 疗 术前化疗（新辅助化疗） 术后化疗
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术后化疗 乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一 浸润型导管癌伴腋淋巴结转移者是化疗的指征
腋淋巴结阴性而有高危复发因素者应化疗（肿瘤直径大、组织学分类差、雌孕激素受体阴性、S期细胞百分率高、癌细胞分裂相多CerbB-2过度表达）
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放 疗 保留乳房的乳腺癌手术后 复发高危病例 单纯乳房切除II期以后的病例 有4个以上淋巴结阳性 病理证实胸骨旁淋巴结阳性者
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内分泌治疗 ER受体含量高-激素依赖性肿瘤 ER受体含量低-激素非依赖性肿瘤 ER(+)、PR(+)内分泌治疗效果好
三苯氧胺的应用 20mg/d
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乳腺癌的预后影响因素 原发瘤的大小 区域淋巴结转移 远处转移 临床分期与预后：病变随临床分期的推迟预后明显变差
病理分型及组织分级与预后： 特殊型癌预后好，硬癌预后最差；非浸润型较浸润型好；组织学分级越高预后越差。 年龄与预后：<30岁 >70岁差；40－49岁预后较好 雌孕激素阳性者预后较阴性者好 早发现，早治疗是关键
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乳腺癌的治疗疗效 关键在于早期发现 进行正规、合理的治疗 甚至可能治愈早期乳腺癌
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发现以下情况应及时找 专科医生检查 双侧乳房不对称 乳房有肿块、硬结 乳房皮肤有凹陷、水肿、红肿 乳头溢液、溢血、凹陷、偏斜
乳晕区皮肤增厚、瘙痒、脱屑 腋窝淋巴结有肿大
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