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女性生殖系统疾病
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前言 女性生殖系统由卵巢、输卵管、子宫、阴道和外生殖器组成。卵巢产生卵细胞，分泌女性激素；输卵管输送生殖细胞，是受精的部位；子宫是产生月经和孕育胎儿的器官。乳腺产生乳汁，哺育婴儿，也是女性的重要组织之一。 本课件为省优质精品网络教材，是根据人民卫生出版社病理学第五版统编教材及我校主编的规范教材编写的。其中包括女性生殖系统常见病及乳腺疾病。内容丰富，层次清晰。共附有大量大体观及显微镜下图片和部分动画，对其对各类疾病的基本知识作了详细介绍。 本CAI课件由荆门职业技术学院病理教研室制作
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知识要点 1、重要概念：纳博特囊肿、葡萄胎、侵袭性葡萄胎， 2、常见子宫疾病、葡萄胎与侵袭性葡萄胎，乳腺癌的主要病理改变及病理临床联系
3、卵巢浆液性肿瘤及粘液性肿瘤的主要区别 4、绒毛膜上皮癌的病理特点 5、乳腺增生性病变的病理类型。
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子宫疾病 妊娠滋养层细胞疾病 乳腺疾病 卵巢常见肿瘤
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正常的子宫，输卵管，卵巢（大体）
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第一节 子宫疾病 慢性子宫颈炎 一、概述： 多由急性子宫颈炎未及时治愈而反复发作演变而来，是妇科最常见疾病。
第一节 子宫疾病 慢性子宫颈炎 一、概述： 多由急性子宫颈炎未及时治愈而反复发作演变而来，是妇科最常见疾病。 临床表现：白带过多，严重/不规则的/阴道流血。
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粘膜充血水肿 宫颈糜烂真性糜烂/假性糜烂， 可伴囊肿及宫颈息肉 慢性炎细胞浸润（图9-1 9-2 9-3）
二、病因 链球菌、葡萄球菌、肠球菌、大肠杆菌等 目前沙眼衣原体、人类乳头状瘤病毒（HPV）及淋病奈氏菌感染引起的慢性子宫颈炎日益增多；此外单纯疱疹病毒感染也与本病有关。 分娩、流产或手术损伤子宫颈后，病原体侵入引起子宫颈感染；感染该处的病原体不易被彻底清除，易引起慢性炎症。 三、病变： 粘膜充血水肿 宫颈糜烂真性糜烂/假性糜烂， 可伴囊肿及宫颈息肉 慢性炎细胞浸润（图 ）
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三、分类： 1.子宫颈糜烂： 真性糜烂：宫颈阴道部鳞状上皮坏死脱落后，形成缺损。 假性糜烂：子宫颈管内柱状上皮取代子宫颈阴道部的鳞状上皮（单层柱状上皮很薄，血管暴露，病变粘膜呈红色，非糜烂）间质内无明显炎症现象，可自行消退。
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2. 子宫颈腺囊肿： 慢性子宫颈炎时，子宫颈腺的颈部被增生的纤维组织压迫，腺腔被粘液或化生的鳞状上皮阻塞，粘液潴留，腺体扩大成囊状，称之或称纳博特囊肿。 3.子宫颈息肉：慢性子宫颈炎时，子宫颈管粘膜，腺体和固有膜ct呈局限性增生而形成单个或多个带蒂的结节状突出物，下垂于子宫颈管或子宫颈外口称之。
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4.子宫颈肥大：由于长期慢性炎性刺激，子宫颈ct和腺体明显增生致子宫颈肥大，若ct显著增多，可使宫颈明显变硬。
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二、子宫颈上皮非典型增生与原位癌 上皮非典型增生（图9-4） 原位癌 （图9-5） 浸润癌
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二、子宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial n eoplasia，CIN）
（一）概念；子宫颈上皮内肿瘤 从子宫颈上皮非典型增生到原位癌的一系列病变，统称为子宫颈上皮内瘤变。 子宫颈上皮非典型增生（cervical epithelial dysplasia） /是指子宫颈上皮细胞出现不同程度的异型性，表现为细胞大小不等、形态各异，核增大、染色加深，核浆比例增大，核分裂象增多，细胞极性紊乱。这种异型细胞增生从基底层开始，逐渐向表层发展，若上皮全层均被异型细胞取代而尚未穿破基底膜，称为原位癌（carcinoma in situ）。
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CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级， CIN Ⅰ级和Ⅱ级分别相当于轻、中度非典型增生，而CIN Ⅲ级则相当于重度非典型增生与原位癌。
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CIN Ⅰ级和Ⅱ级不一定均发展为原位癌，约1/2的CIN Ⅰ级可自行消退，仅有不到2%的CIN Ⅰ级最终发展为癌。发展为原位癌的机率和所需时间与上皮内瘤变的程度有关。病变级别越高，其转化成癌的机率就越大，并且所需时间越短。 CIN Ⅰ级发展成原位癌的时间平均为10年，20%以上的CIN Ⅲ级在10年内发展为浸润癌。 在临床上经适当治疗，绝大多数CIN可被治愈。
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三、子宫颈癌 占女性生殖器恶性肿瘤的 72.9—93.1% 好发于35—55岁，29岁以前极少发生 病因：与早婚、多产、性生活过频、
主要是育龄妇女，以40-60岁最多见。近年来由于普查及早期诊断和治疗的进展，子宫颈癌预后已大为改善，5年生存率已明显提高，Ⅰ期宫颈癌的5年生存率已达到95%。 常发部位：子宫颈外口。 病因：与早婚、多产、性生活过频、 慢性炎症 疱疹病毒II型 人乳头瘤病毒（HPV） 病理类型：鳞癌(95%)、腺癌 （图 A 9-9B ）
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组织发生来源： ①宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮下的储备细胞。 ②宫颈阴道部或移行带的柱状上皮下的储备细胞。 ③子宫颈管粘膜柱状上皮。
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大多数起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。通常可由局部上皮的非典型增生进一步癌变所致。据Ca发展过程，可分早期浸润癌、浸润癌。
1.子宫颈鳞癌：约占95% 大多数起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。通常可由局部上皮的非典型增生进一步癌变所致。据Ca发展过程，可分早期浸润癌、浸润癌。 当异型增生累及子宫颈粘膜上皮全层时，即为原位癌。 原位癌累及腺体：仍保存腺管轮廓，未突破腺体的基底膜，仍属原位癌。
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广泛宫颈鳞状细胞癌（大体）
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宫颈鳞状细胞癌（高倍镜）
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宫颈鳞状细胞癌IV级（大体）.
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(1).早期浸润癌：（微浸润癌） 原位癌或累及腺体的原位癌有小部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润，浸润深度仅限于3-5mm以内，一般肉眼不能判断，临床上常误认为子宫颈糜烂。在活检时才能发现。
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(2).浸润癌： 指癌组织突破基底膜，浸润到间质内，深度超过基底膜下5mm，并伴有临床症状者， 肉眼：糜烂型、内生性和外生性（溃疡、乳头状）。 ①高分化鳞癌：占20%。 ②中分化鳞癌：占60%（对放射较敏感）。 ③低分化鳞癌：占20%（对放射最敏感，但预后较差）。
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二.子宫颈腺癌：占8-12.7% 20岁以下青年女性宫颈癌中以腺癌多见。 组织发生：主要来源于宫颈外口和腺体的柱状上皮，少数来源于柱状上皮下的储备细胞。 特点：对放射及化学药物治疗的敏感性较低，易早期发生转移，预后较差。
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三、子宫颈癌的扩展和转移 1、直接蔓延：向上 向下 向前 向后
1、直接蔓延：向上 向下 向前 向后 2.淋巴道转移：最重要最多见首先是子宫颈旁淋巴结，继而转移至闭孔，髂总等盆腔淋巴结。 3.血道转移：很少见，晚期可转移至肝，肺及其它器官。
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四、病理临床联系 早期无自觉症状，检查时局部粗糙，触之易出血。与子宫颈糜烂不易区别。可用碘液试验加以鉴别。正常宫颈鳞状上皮细胞内含丰富的糖原，对碘液着色，患处对碘液不着色，表明已发生改变，应怀疑为子宫颈癌，必作活检证实。
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阴道流血：当癌组织坏死脱落或侵蚀血管时发生不规则的阴道流血。
白带增多，腥臭：由于癌组织的刺激使宫颈腺体分泌增多及癌组织坏死或合并感染所致。 晚期，由于癌组织浸润及转移，压迫盆腔内N，患者可有下腹部及腰骶部疼痛。压迫或浸润邻近器官可出现排尿困难、血尿、便秘等。
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第二节 妊娠滋养层细胞疾病 一、葡萄胎（水泡状胎块） （图9-14A、9-14B、9-14C、9-14D） 二、侵袭性葡萄胎 （图9-15）
第二节 妊娠滋养层细胞疾病 一、葡萄胎（水泡状胎块） （图9-14A、9-14B、9-14C、9-14D） 二、侵袭性葡萄胎 （图9-15） 三、绒毛膜上皮癌（绒癌） （图9-16）
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滋养层细胞肿瘤 葡萄胎 一、概述： “葡萄胎”是胎盘绒毛的一种良性滋养层细胞肿瘤。 病理特征：绒毛间质高度水肿、滋养层细胞不同程度增生。
此病在我国发病率较高，发病年龄多在30岁左右，经产妇多于初产妇。
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葡萄胎妊娠。没有胎儿发育，但是有一个异常的胎盘，胎盘包括带有类葡萄肿胀绒毛的团块组织。
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二、病因： 为一种病理性妊娠，可能是胚胎缺陷或胚胎早期死亡之后绒毛产生继发性退变的结果。 三、病理变化： 大体：见全部或部分绒毛水肿呈半透明水泡状，大小不等，其间有细蒂相连成串，状似葡萄，故称之。
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患葡萄胎的妊娠，子宫较大已有多日，但是内部没有胎儿。人绒毛膜促性腺激素HCG 水平明显提高。孕妇频繁的剧吐。出血，露出类葡萄绒毛。
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镜下： ①绒毛间质高度水肿而增大，并有水泡形成。 ②间质血管消失或稀少。 ③滋养层细胞不同程度增生，增生的细胞可为合体细胞或滋养层细胞，两者大多混合并存。
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葡萄胎 有较大的无血管绒毛和滋养细胞增生区域。 超声可以明确诊断。
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在1-3月，胎盘绒毛膜绒毛较大并且被细胞滋养层和合体滋养层覆盖，绒毛内血管不是很明显。
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胎盘已经侵入子宫内膜并建立了母体-胎儿循环 ，满足胎儿生长的需求。 此处所见的是位于1-3月绒毛膜绒毛内成群的中间滋养层细胞，它在胎盘植入时起到固定胎盘的作用。
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在7-9月胎盘成熟，内有小的、含大量血管的绒毛膜绒毛，以满足当发育的胎儿接近足月妊娠时母亲-胎儿间血气和营养交换。
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这里是一个部分性葡萄胎。注意仅有一些散布的类葡萄绒毛。
当一个卵子和来自父亲的双倍体精子受精时，就会出现部分胎。 绒毛膜癌是部分胎的罕见结果。
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在部分葡萄胎中，一些绒毛是正常的,而另外一些绒毛是肿胀的、无血管的、类似葡萄的（尽管不象全葡萄胎那么大）。出现最小程度的滋养细胞增生。
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四、病理临床联系： 子宫明显增大，超过正常妊娠月份大小—大量水泡状胎块充满子宫腔，使宫腔扩张，宫体增大。
子宫出血—由于葡萄胎滋养层上皮细胞侵袭血管所致， 听不到胎心，患者尿、血中HCG（绒毛膜促性腺激素明显↑↑）。 葡萄胎经刮宫后或自然流产后，绝大多数能痊愈，有少数患者可转为侵袭性葡萄胎以至绒癌（15%可恶变为侵蚀性葡萄胎，3%恶变为绒毛膜癌）。
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侵袭性葡萄胎 “恶性葡萄胎”或“破坏性绒毛膜腺癌”。大多继发于葡萄胎之后，也可开始即为侵袭性葡萄胎。常向子宫肌深层甚至向子宫外侵袭，穿破肌壁处可引起出血，偶发生血道转移到阴道壁。 经化疗，预后较好，多数能治愈。
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绒毛膜上皮癌 一.概述：简称“绒Ca”， 是来自绒毛膜滋养层上皮恶性程度很高的肿瘤。绝大多数与妊娠有关。据国外国内统计，有40-50%发生于葡萄胎后，25%发生于流产后，其余病倒发生于早产或正常分娩后，20%以上正常妊娠，5%以下早产，异位妊娠等。 发病年龄 30岁左右，一般认为葡萄胎，侵袭性葡萄胎及绒Ca是绒毛膜滋养层细胞增生由良性到恶性的肿瘤过程。
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二.病理变化： 肉眼观： 肿瘤多位于子宫底前，后壁呈血凝块样病变，突入宫腔或向肌层浸润，甚至穿透浆膜。肿块多呈结节状。特点：质软、色暗红，形似血肿（出血、坏死病灶）
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镜下： ①瘤细胞由两种异型性明显的细胞组成。一种为类似细胞滋养层细胞，另一种似合体细胞滋养层细胞。两种细胞常混合排列成团块或条索状，坏死出血明显。 ②瘤组织中无血管和其它间质存在。 ③无绒毛样结构形成，这一点可与恶性葡萄胎区别。
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最重要的一点，如果存在绒毛膜癌，病理学家就对滋养层疾病作出组织学诊断。在这个完全性葡萄胎例子中，有不很典型的滋养细胞增生，但仍可见到绒毛膜绒毛。
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三.扩展和转移： 绒Ca可向直接浸润至宫颈，亦可向子宫体两侧扩散。 血道转移是绒Ca最常见的转移方式，以肺和阴道壁转移最常见，阴道壁形成血肿样的“阴道结节”。其次为脑、肝、肾及肠等。少数病例在原发癌被切除后，转移灶可自行消失。
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四.病理临床联系： 子宫不规则出血：由于癌组织侵袭血管所致，如癌组织穿透宫壁，可导致腹腔大出血，若有肺转，不出现咯血，胸痛症状。 脑转移可出现头痛、呕吐、瘫痪及昏迷等。 肾转移可出现血尿症状。 由于绒毛膜滋养层细胞产生大量的HCG，故绒Ca患者在血、尿中的HCG水平有明显升高现象。
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第三节 乳腺疾病 一、乳腺纤维囊性变 多发生在卵巢功能活跃的育龄妇女，35～40岁为发病高峰， 青春期前少见， 绝经期后下降。
第三节 乳腺疾病 一、乳腺纤维囊性变 多发生在卵巢功能活跃的育龄妇女，35～40岁为发病高峰， 青春期前少见， 绝经期后下降。 临床表现：单发或多发性乳腺肿块，伴周期性经前期乳腺胀痛。 病变：单发，也可双侧多发，肿块不规则，大小不一，边界不清。镜下见，乳腺导管扩张成囊状，常伴大汗腺化生，小叶腺泡数目增多
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二、乳腺增生性病变 （一）增生性纤维囊性变 （二）非典型小叶增生 （三）硬化性腺泡
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三、乳腺癌 女性常见恶性肿瘤，居第二位。 病因：①高水平的雌激素的长期作用；②乳腺纤维囊性病变；③遗传性因素；④环境因素和生活方式；⑤长时间接触放射线；⑥癌基因与抑癌基因的表达失调；⑦病毒感染等。 临床特点：常发生在绝经前夕妇女； 外上象限、中央区、 内上象限多见； 无痛性肿块； 乳头血性溢液。 晚期皮肤桔皮样变， 乳头回缩或有溃疡 （图9-17）
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可将乳腺癌分为非浸润性癌与浸润性癌两大类。 1、非浸润性癌 约占15~30%，有导管内原位癌和小叶原位癌两种：
1、非浸润性癌 约占15~30%，有导管内原位癌和小叶原位癌两种： （1）导管内原位癌 发生于乳腺小叶的终末导管。病变导管明显扩张，癌细胞局限于扩张的导管内，但上皮的基底膜完整。 （2）小叶原位癌 发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡上皮。 2、浸润性癌 浸润性癌被分为浸润性导管癌和浸润性小叶癌。
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乳房浸润性导管癌。硬癌” 。固定于胸壁下，使它不能移动。
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特点：导管内癌的Cac突破导管基底膜进入间质，发生年龄以40-60岁最多见，多发生于绝经后妇女，
浸润性导管癌：最常见，约占乳癌的50-80%。 特点：导管内癌的Cac突破导管基底膜进入间质，发生年龄以40-60岁最多见，多发生于绝经后妇女， 肉眼：肿块较小，质硬，乳头下陷， 镜下：形态多样，有实体癌（Cac组成实体团块或腺样结构）。包括单纯癌（实质间质量大致相等）硬癌（实质少、间质多）髓样Ca（Ca细胞多，间质少），瘤细胞多形性，核异型性明显，核分裂多见。
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浸润性小叶癌：“小细胞癌” 特点：小叶原位癌的癌细胞突破小管或未梢导管基底膜向间质浸润所致。 发病年龄较大，临床上可触及肿块，可伴有腋窝淋巴道转移。
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扩散与转移： 1.直接蔓延：癌细胞沿乳腺导管蔓延，可侵犯胸大肌，甚至胸壁。 2.淋巴道转移：（腋窝淋巴结的转移较少也较晚），内乳动脉旁及纵隔淋巴结，偶可转移到对侧腋窝淋巴结。 3.血道转移：晚癌乳Ca可经血道转移至远处器官或组织。
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病理临床联系： 乳腺癌早期症状不明显，常为无痛性肿块被无意中发现。进一步发展，肿块固定，检查时不易活动。位于乳头下的癌肿，伴有大量纤维组织增生时，由于纤维组织收缩可使乳头凹陷。
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第四节 卵巢常见肿瘤 一、浆液性肿瘤 （图 ） 二、粘液性肿瘤 （图9-22） 三、卵巢交界性肿瘤
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浆液性肿瘤（serous tumors）最常见常见于30～40岁的妇女。约60％为良性，15％为交界性，25％为恶性。
囊可为单房或多房，囊内含有浆液，囊内壁或表面可有大小不等的乳头。如果乳头很多，细而脆，或肿瘤呈囊实性，并有出血坏死，则可能为恶性。 良性的浆液上皮呈矮柱状或立方形，可有纤毛，乳头较宽，上皮为单层，细胞无异型性
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粘液性肿瘤（mucinous tumors）好发年龄与浆液性肿瘤相同，多数肿瘤体积较大，呈囊性多房，囊内含粘液，很少见乳头 。
良性的囊壁上皮为单层高柱状，有的含有杯状细胞。
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习 题 一、名词解释 恶性葡萄胎 子宫颈息肉 葡萄胎 绒毛膜癌 子宫颈癌 假性糜烂 纳博特囊肿
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二、选择题 1．诊断绒毛膜上皮癌最可靠的依据是： A 可见绒毛，其上皮细胞异型性大 B 浸润子宫肌层 C．常出血、坏死，形成暗红色结节 D．常形成广泛转移 E．实质由异型增生的细胞滋养层细胞及合体细胞成。 2．良恶性葡萄胎的相同点，在于： A．可见胎盘绒毛组织 B．明显的出血坏死 C．侵犯基层 D．发生阴道结节 E．可有远隔脏器转移 3．下列哪一项最能体现现宫颈原位癌的特征? A．发生于子宫颈粘膜的上皮 B．是一种早期癌 C．未发生转移 D．是一种基底细胞癌 E．癌组织波及上皮全层，但未侵及基底膜
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4．下列哪一项不是葡萄胎镜下特点 A．绒毛间质血管充血 B．绒毛间质高度水肿 C．绒毛膜的滋养叶上皮细胞增生
D．绒毛间质血管消失 E．绒毛膜滋养叶上皮细胞可出不同程度的不典型增生 5． 子宫颈癌最常发生于： A．子宫颈外 B．子宫颈内口 C．子宫颈前唇 D．子宫颈后唇 E．子宫颈管 6．下列哪项不是绒癌的特点： A．大多与妊娠有关．高发年龄为20-30岁 B．瘤组织出血．坏死明显 C．绒毛细小．间质少 D．癌细胞异型性明显 E．易从血道转移到肺、阴道等
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7．下列哪一项不是葡萄胎的特征? A．绒毛间质血管扩张充血 B．绒毛间质血管消失 C．绒毛滋养叶上皮细胞增生 D．绒毛间质高度水肿 E．不侵犯子宫深肌层
个别病例甚至可以自行消退
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9．下列哪项不是乳腺癌的特征： A．好发于乳腺外上象限 B．其发生可能与雌激素有关 C．居女性恶瘤第一位 D．浸润性导管癌最常见 E．多发于绝经前后 10．诊断子宫绒毛膜癌最可靠的依据是 A．可见绒毛，其上皮细胞异型性大 B．浸润子宫肌层 C．常出血、坏死．形成暗红色结节 D．常形成广泛转移 E．实质由异型增生的细胞滋养层细胞及合体细胞构成 11．绒癌最常转移到 A．阴道 B．肝 C．肾 D．肺 E．脑 12．恶性葡萄胎与绒毛膜癌的主要区别是： A．上皮高度增生有异型性 B．侵犯肌层和血管 C．有葡萄状物 D．有出血坏死 E．有阴道转移结节
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三、问答题 1．试以子宫颈癌为例，阐述恶性肿瘤的扩散与转移 2．试以乳腺癌为例说明恶性肿瘤的生长与扩散
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图片资料
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正常子宫颈鳞状上皮 （图9-1）
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在粘膜下层可看到小的黑色圆形淋巴细胞，也可见出血
慢性子宫颈炎（图9-2） 在粘膜下层可看到小的黑色圆形淋巴细胞，也可见出血
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慢性子宫颈炎（图9-3）
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上皮非典型增生（图9-4）
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上皮非典型增生→ 原位癌（图9-5）
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正常宫颈（图9-6）
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子宫颈癌（图9-7）
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子宫颈癌（图9-8）
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子宫颈鳞状细胞癌（图9-9A）
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子宫颈鳞状细胞癌（图9-9B）
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图9-10 宫颈鳞状细胞癌IV级（大体）
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子宫颈腺癌（图9-11）
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子宫内膜癌（图9-12）
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子宫内膜腺癌（图9-13）
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葡萄胎（图9-14A）
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葡萄胎 有较大的无血管绒毛和滋养细胞增生区域。 超声可以明确诊断。 葡萄胎（图9-14B）
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在1-3月，胎盘绒毛膜绒毛较大并且被细胞滋养层和合体滋养层覆盖，绒毛内血管不是很明显。
葡萄胎（图9-14C）
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在7-9月胎盘成熟，内有小的、含大量血管的绒毛膜绒毛，以满足当发育的胎儿接近足月妊娠时母亲-胎儿间血气和营养交换。
葡萄胎（图9-14D）
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侵袭性葡萄胎（图9-15）
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滋养细胞增生，可见到绒毛膜绒毛。 绒毛膜上皮癌（图9-16）
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乳腺癌（图9-17）
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乳腺浸润性导管癌（图9-18）
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卵巢浆液性囊腺瘤（图9-19）
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卵巢浆液性囊腺瘤（图9-20）
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卵巢浆液性囊腺瘤（图9-21）
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卵巢粘液性囊腺瘤（图9-22）
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