依达拉奉联合静脉溶栓治疗脑梗死无遗留病灶一例

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1 依达拉奉联合静脉溶栓治疗脑梗死无遗留病灶一例
医院： 济南市中心医院 参赛医生： 满潇潇 科室： 神经内科 职称： 住院医师

2 病例介绍 患者：女、年龄：58岁 住院时间： :30 主诉：突发右侧肢体无力3小时

3 现病史： 患者于2小时前做饭后无明显诱因出现右侧肢体无力，症状进行性加重，上肢抬举抓握困难，不能站立、行走，无口角歪斜，无言语不清，无头晕，伴恶心，无呕吐，无听理解障碍，无言语词不达意，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体抽搐，无肌肉萎缩，无意识障碍。于10：30来我院急诊就诊，测血压141/76mmHg。

4 既往史：“心律不齐、窦性心动过缓”病史多年； “高血压”病史多年，最高150/？mmHg，不规律口服“北京降压零号”降压治疗，血压控制欠佳，波动大；
否认手术、外伤、动脉穿刺史。 否认肝炎、结核等传染病病史。 无输血史。 无外地久居史疫区区居留史。 对青霉素过敏。无肝素等抗凝药物使用史。 无烟酒嗜好。

5 一般检查：T 36.5℃ P 68次/分 R 17次/分 BP 136/70mmHg。查体合作，双肺呼吸音粗，未及哮鸣音，未闻及湿罗音。HR 68次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。 神经系统查体：意识清，言语清晰流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反应存在，d＝3mm，眼球运动自如，未及眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌右偏，腱反射（++），右侧上肢肌力2级，右下肢肌力1-2级，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧肢体共济查体不合作，左侧肢体指鼻稳准、跟膝胫稳准，右侧面部及右侧肢体痛觉减退，脑膜刺激征（-）。NIHSS评分7分。

6 急 诊 检 查 项 目 结 果 血常规 正常 凝血常规 血离子、肾功分析 随机血糖 6.5mmol/L 心电图 颅脑CT 未见明显异常

7 入院时相关影像学资料 急诊 颅脑CT

8 急诊 颅脑CT

9 临床诊断 1. 脑梗死（左侧大脑半球） 2. 高血压病（1级，高危） 血管定位：颈内动脉系统 TOAST分型：动脉粥样硬化性

10 患者符合缺血性脑卒中静脉溶适应症，无禁忌症，启动溶栓流程
诊疗经过 患者符合缺血性脑卒中静脉溶适应症，无禁忌症，启动溶栓流程 溶栓二线 溶栓护士 接诊、初步筛选、神经内科会诊 进一步筛选、启动溶栓流程 肘正中静脉采血化验 带患者去CT室 头颅CT检查排除出血 知情同意、溶栓决策、患者入院 实施溶栓操作和监测 神经功能监测和影像复查 溶栓二线 影像人员 急诊医护 检验人员 会诊溶栓一线 急诊医师

11 主要治疗方案（药物、剂量、疗程） 作 用 名 称 用 法 用 量 溶 栓 注射用阿替普酶 6.3mg 静脉注射 56.7mg 持续泵入1h
抗血小板聚集 阿司匹林肠溶缓释片 100mg po qd *13天（溶栓治疗24h后） 降脂 瑞舒伐他汀钙片 20mg po qd *14天 脑保护 依达拉奉注射液（必存） 30mg ivgtt bid *14天 保护胃粘膜 注射用奥美拉唑钠 40mg ivgtt qd *7天 辅助药物治疗 丹红注射液 40ml ivgtt qd *14天

12 病情发展 溶栓治疗前 伸舌右偏，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力1-2级，右侧肢体肌张力减低，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。 溶栓治疗结束后 伸舌右偏，右侧上肢肌力3级，右下肢肌力1-2级，右侧肢体肌张力减低，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。 积极给予必存、瑞舒伐他汀钙、丹红注射液治疗后 伸舌右偏，右侧上肢肌力5-级，右下肢肌力3级，右侧下肢肌张力减低，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。

13 治疗期间相关影像学资料 患者发病 约24小时 颅脑磁共 振检查-- T1

14 颅脑磁共振 —T2

15 颅脑磁共振 —FLAIR

16 颅脑磁共振 —DWI

17 颅脑磁共振 —ADC

18 颅脑磁共振 —MRA

19 主 要 检 查 结 果 检 查 项 目 检 查 结 果 血常规 红细胞计数 5.3×10^12/L 尿常规 正常 粪便常规 凝血常规
主 要 检 查 结 果 检 查 项 目 检 查 结 果 血常规 红细胞计数 5.3×10^12/L 尿常规 正常 粪便常规 凝血常规 D-二聚体 0.63mg/L HCY 血脂 低密度脂蛋白 5.28mmo/L 总胆固醇 7.27mmo/L 甘油三酯 2.09mmo/L 肝肾功、肌酶 HbA1c 血管彩超 动脉粥样硬化 动态心电图 1.窦性心律，2.偶发房性早搏，3.部分T波改变 颅脑MRI 1.脑多发缺血MR表现，2.脑动脉硬化MRA表现

20 伸舌右偏，右侧上肢肌力5-级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。NIHSS评分2分。
疗效评估 Before After 伸舌右偏，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力1-2级，右侧肢体肌张力减低，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。NIHSS评分7分。 伸舌右偏，右侧上肢肌力5-级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。NIHSS评分2分。 出院2周电话随访 四肢肌力已基本完全恢复，无肢体麻木疼痛感，无出血倾向，一般情况可。

21 治疗体会或讨论 患者MRI无责任病灶显影的思考
1、治疗及时 溶栓及时，使血管再通，加上必存脑保护治疗及时，最大程度减少了脑损伤。 2、DWI灵敏度 在非选择人群中，DWI显示急性缺血性卒中的敏感度为90%，特异度为97%。（Stroke, 2013, 44: ） 缺血性卒中超早期单独DWI的敏感度可以达到92%，DWI联合PWI可以将敏感度提高到97.5%。 （Stroke, 2015, 46:98-101） 3、小病灶 DWI阴性的急性缺血性卒中，多数为小卒中。大动脉粥样硬化性闭塞/狭窄和小动脉闭塞是主要病因。 4、延迟显影

22 依达拉奉（必存）脂溶性高，易到达脑组织，对脑缺血具 有强大的保护作用，是一种有效的脑神经保护剂，其作用机 制主要是消除自由基、抑制脂质过氧化和调控凋亡相关基因 表达，抑制脑细胞（血管内皮细胞、神经细胞）的过氧化作 用，能有效的减少脑梗死体积，抑制脑梗死再灌注后的脑水 肿组织损伤，改善神经功能缺损症状，并且对迟发性神经细 胞坏死也有抑制作用。

23 谢 谢！