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眼与全身病 中山大学附属第二医院眼科 胡玉新
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重点掌握内容 认识眼科和各科之间的密切关系 掌握糖尿病在眼科的表现及其处理 熟悉眶蜂窝织炎、Graves眼病的病因、临床表现及处理原则
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眼与全身病 局部与整体关系 眼病可起因于全身 眼病可对全身有影响（青光眼、眼恶性肿瘤、眼眶蜂窝组织炎）
全身病眼部表现（特征性或反映疾病程度） 整体观念，避免误诊和漏诊
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眼与常见的各科疾病 内科—高血压动脉硬化、肾炎、糖尿病、白血病、甲状腺相关眼病、结核病、维生素缺乏等
外科—颅脑损伤等 儿科—早产儿等 妇科—妊娠高血压综合症等 皮肤科—梅毒、爱滋病、Behcet病等
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眼与常见的各科疾病 神经科—重症肌无力、脑血管病、脑肿瘤等 口腔科—齿糟脓肿等 耳鼻喉科—鼻窦炎、鼻窦肿瘤、鼻咽癌等 药物—皮质类固醇等
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全身心血管和血液性疾病 眼底是观察全身病的 一个窗口
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动脉硬化性或慢性高血压性 视网膜病变 动脉硬化与高血压可分别单独或同时发生，关系密切 常同时存在，相互影响，互为因果 两者在眼底表现难区分
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主要共同表现 视网膜动脉管径变化—粗细不均，弯曲度增加→变细，动静脉比由正常2:3→1:2或1:3 动脉管壁硬化—透明度减低，管壁光反射带加宽，呈铜丝或银丝状外观
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动静脉交叉压迹—静脉受动脉管壁的压迫表现呈驼峰状或笔尖状外观 严重的有视网膜水肿、火焰状浅层出血和渗出（硬性—黄白色小点，软性—棉绒斑） 最严重视盘水肿
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高 血 压 性 视 网 膜 病 变 hypertensive retinopathy
急进性HRP 视盘水肿，视网膜水肿 视网膜火焰状出血 硬性渗出，棉绒斑 Elshning斑
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高血压性视乳头视网膜病变
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慢性HRP 血管痉挛 变窄 血管壁增厚 渗出 出血 棉绒斑
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分 级 一级 视网膜小动脉普遍变细 二级 视网膜小动脉变细及局部管径不规则,动静脉交叉压迹 三级 二级合并视网膜出血，渗出(软，硬)
一级 视网膜小动脉普遍变细 二级 视网膜小动脉变细及局部管径不规则,动静脉交叉压迹 三级 二级合并视网膜出血，渗出(软，硬) 四级 三级合并视乳头，视网膜水肿
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肾炎 眼睑水肿 肾炎性视网膜病变 按发病的急缓类似于高血压眼底改变 如出现视网膜水肿严重和软性渗出多表示病情严重
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白血病 眼眶占位性病变—绿色瘤 多见于儿童 双眼或单眼眼球突出 双颞窝受累呈特殊“青蛙面容” 视网膜病变 视网膜静脉充盈，弯曲，出血斑，Roth斑 眼睑及球结膜自发性出血等
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糖尿病眼部病变
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影响眼部多种组织； 主要致盲原因； 发病率在不断上升； 治疗棘手
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糖尿病白内障 屈光不正 眼球运动神经麻痹 视网膜病变 虹膜红变 新生血管青光眼 虹膜睫状体炎
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糖尿病视网膜病变 diabetic retinopathy
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发病基础是视网膜循环异常。 主要的病理改变表现为基底膜增厚、视网膜毛细血管周细胞丧失、微血管瘤形成、视网膜内微血管异常以及视网膜新生血管形成。
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分期标准 Ⅰ期：微动脉瘤，小出血点 检眼镜下针尖大的小红点 多分布在视网膜后极部，黄斑周围 Ⅱ期：硬性渗出，出血斑
视网膜外丛状层脂质沉着，星芒状渗出 出血斑多位于后极部，赤道部，视网膜各层 Ⅲ期：软性渗出，出血斑 毛细血管前小动脉阻塞后， 神经纤维层的微小梗塞
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糖尿病性视网膜病变Ⅰ期
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糖尿病性视网膜病变Ⅱ期
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糖尿病性视网膜病变Ⅲ期
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Ⅳ期：新生血管，玻璃体出血 Ⅴ期：新生血管，纤维增生 Ⅵ期：新生血管，纤维增生，视网膜脱离
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糖尿病性视网膜病变Ⅳ期
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糖尿病性视网膜病变Ⅴ期
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增殖型糖网Ⅵ期
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全视网膜光凝
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（Thyroid-associated ophthalmopathy, TAO）
甲状腺相关眼病（Graves眼病） （Thyroid-associated ophthalmopathy, TAO）
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睑裂增大 交感神经兴奋---muller’s muscle使眼睑退缩) 上睑翻转困难 上睑不能随同眼球下垂 瞬目运动减少 辐辏功能减弱
甲状腺相关性眼病 (TAO) 睑裂增大 交感神经兴奋---muller’s muscle使眼睑退缩) 上睑翻转困难 上睑不能随同眼球下垂 瞬目运动减少 辐辏功能减弱
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治 疗 无特效治疗 眼眶急性炎症：皮质类固醇、免疫抑制剂，减轻水肿及视神经压迫 眼位偏斜：局部肉毒杆菌毒素A注射/手术
治 疗 治疗原发病（抗甲状腺药物） 无特效治疗 眼眶急性炎症：皮质类固醇、免疫抑制剂，减轻水肿及视神经压迫 眼位偏斜：局部肉毒杆菌毒素A注射/手术 严重突眼/视神经压迫：放疗、眶周减压术 对症治疗
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颅脑外伤 颅骨骨折：视神经管骨折 颅脑损伤，颅内压升高：视盘水肿、或颅神经麻痹和视路损害 颈动脉海绵窦瘘：眼球突出，结膜血管扩张，眶压和眼压升高，眼睑或眶周听到杂音
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几种与外伤有关的视网膜病变 远达性视网膜病变 急性挤压伤：车祸、地震等对头胸腹部挤压 其他：急性胰腺炎；胶原血管病（SLE）；分娩
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颈动脉–––海绵窦瘤眼眶受累
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早 产 儿 视 网 膜 病 变 retrolental fibroplasia
病因 未完全血管化的视网膜对氧产生血管收缩和血管增殖 多发于孕34周以下，出生体重低于 1500g，出生后吸氧史 鉴别视网膜母细胞瘤 早发现早治疗
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早产儿视网膜病变（ROP） 1 急性血管阻塞期 2 血管增殖期 3 退行期 4 瘢痕期
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性 传 播 疾 病 的 眼 部 表 现 获得性免疫缺陷综合症 AIDS 在本病的不同时期均可累及眼部 引起视力损害或丧失
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微血管病变 最常见的眼部表现为视网膜局灶性缺血,后极部视网膜火焰状出血、周边部视网膜点状出血及微血管瘤，棉绒斑 肿 瘤
可发生在球结膜 最常见的眼部表现为视网膜局灶性缺血,后极部视网膜火焰状出血、周边部视网膜点状出血及微血管瘤，棉绒斑 肿 瘤 较常发生的肿瘤为Kaposi肉瘤和非何杰金氏淋 巴瘤,均可在眼部结膜，眼睑出现
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神 经 眼 科 异 常 例如：视盘水肿可能为颅内感染的首发体征。 AIDS患者可发生注视麻痹,这类患者最终死于中枢神经系统的神经胶质瘤
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巨细胞病毒性视网膜病变 cytomegalovirus retinopathy
是AIDS晚期患者中最常见的危及视的机会性感染,约占20%－25%, 典型的眼底表现是大片融合的灰黄色视网膜坏死灶,伴有出血及血管炎,视网膜有不同程度的水肿。
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巨细胞病毒性视网膜炎（初期）
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进 展 期
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晚期
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梅 毒 先天性梅毒患儿 椒盐状眼底：散在细小蓝黑色斑点和同样大小的脱色素斑点，周边或全眼底散在片状脉络膜视网膜萎缩区及骨细胞样色素沉着
梅 毒 先天性梅毒患儿 椒盐状眼底：散在细小蓝黑色斑点和同样大小的脱色素斑点，周边或全眼底散在片状脉络膜视网膜萎缩区及骨细胞样色素沉着 Argyll Robertson瞳孔异常 双侧瞳孔缩小，不等大，不正圆，反射性瞳孔强直，有调节反应与集合反应，无光反应
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神经与精神科疾病 多发性硬化：50%发生球后视神经炎 视神经脊髓炎：视神经炎 肝豆状核变性（Wilson病）：K-F环 各种脑病：眼肌麻痹、视力 与视野损害 癔症和伪盲
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重 症 肌 无 力 自身免疫病，主要损害横纹肌 多在20-40岁发生，女性多见 晨间及休息后症状减轻 疲劳实验阳性
新斯的明肌注可迅速改善症状
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肝豆状核变性 K-F环
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眼底结核
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眼弓形体病
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脑肿瘤 颅内压升高→视盘水肿 引起不同部位视野缺损及颅神经损害 垂体瘤、蝶骨棘脑膜瘤早期引起视力下降与视野缺损，最先就诊眼科
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鼻窦肿瘤 鼻窦肿瘤→入眼眶→不同方向眼球突出 额窦→眼球向外下方 筛窦→眼球向外前方 上颌窦→眼球上前方 压迫视神经：视盘水肿，视神经萎缩 侵犯眼肌：斜视和复视
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鼻咽癌 25%～40%患者有眼部症状，最多因复视先就诊眼科 临床表现 经颅底→Ⅲ～Ⅶ颅神经及视神经损害，最多见侵犯外展神经 经鼻腔→ 筛窦→ 侵犯眼眶→突眼或眼肌麻痹 或经翼腭窝→眶上裂 侵犯三叉神经→眼球或眼眶疼痛，或麻痹性角膜炎等
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糖皮质激素 激素性青光眼 白内障：晶体前囊下皮质混浊 继发细菌、真菌和病毒性角膜炎 影响创口的愈合
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其它药物 乙胺丁醇：2%发生视神经炎 氯丙嗪：晶体混浊和角膜实质层混浊 奎宁：视力下降、视网膜病变 氯喹：黄斑病变 洋地黄：球后视神经炎 避孕药：视网膜血管阻塞和视神经病变
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思考题 1 常见高血压动脉硬化眼底的病变各期有哪些特点？ 2 糖尿病的眼部改变有多少？视网膜病变分几期？各有何特点？
3 甲状腺相关眼病有何主要特征和治疗方法？
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