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急性肺栓塞的诊断和治疗
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指脱落下来的栓子或异物阻塞肺动脉，肺血 管床的血流灌注急剧减少，肺血管阻力增高 使右心室后负荷增加，射血量减少，影响左
急性肺栓塞症（pulmonaryembollsin）是 指脱落下来的栓子或异物阻塞肺动脉，肺血 管床的血流灌注急剧减少，肺血管阻力增高 使右心室后负荷增加，射血量减少，影响左 心室的充盈（前负荷降低），使心排血量锐 减，引起晕厥，血压下降，缺氧等一列病理 生理过程。
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本病国内尸检发现率约为3%，欧美国家尸解报 告发生率在10%左右，老年人可达30%（1990， 北京协和医院）。在美国手术后死因中，肺栓
塞约占12%~~20%，许多肺栓塞病人在得到确 诊或确定性治疗之前即发生循环骤停，且在无 特异性治疗（急诊栓子取出或经导管栓子机械 碎裂术）情况下，心肺复苏难望成功。（1997 年国外医学麻醉与复苏分册）
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肺栓塞为一并发症，而非原发病变，因此只能 从致病栓子的性质和来源，分析其病因。 1：血栓：几乎所有的肺栓塞都来自血栓，其中下
[病因] 肺栓塞为一并发症，而非原发病变，因此只能 从致病栓子的性质和来源，分析其病因。 1：血栓：几乎所有的肺栓塞都来自血栓，其中下 肢深静脉内血栓，是肺栓塞最常见的来源，约 占 80%~~90%；约25%来自右心：如心房纤颤；其 次为盆腔静脉和前列腺静脉丛血栓，女性骨盆静 脉血栓可发生于分娩和手术后或脓毒性流产，前 列腺静脉血栓形成可见于前列腺恶性病变或前列 腺手术后。
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导致血栓部分或完全脱落进入循环的高危 因素：A：最主要的是血栓所在的部位（髂， 股静脉最易发生）；B：血栓尾部是否游离 而飘浮血中；C：可使静脉内压发生急剧变 化或静脉血流量急剧增加的有关因素：如长 期卧床后的下床活动，用力大便或局部挤压 等均可使血栓松解脱落，造成肺栓塞。
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2：脂肪栓：脂肪栓来源于股，胫等长骨及骨盆的
骨折或脂肪组织的创伤。 3：瘤栓：瘤栓来源于右心房粘液瘤，肝脏或附近 器官肿瘤累及肝静脉或下腔静脉等。 4：羊水栓：羊水栓则来源于分娩时羊水进入子宫 静脉窦。 5：菌栓：菌栓来源于化脓性静脉炎，感染性心内 膜炎或动脉内膜炎，其赘生物位于右心 室或肺动脉。
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6：空气栓：气栓来源于头颅部，胸部或心血 管手术，腹膜后充气造影，人工气腹 腹腔镜检查，用空气加压输血，输卵 管充气或造影，心血管造影，副鼻窦冲 洗等操作的不慎，而使空气进入静脉或 心腔。如在短时间内进入5~~7.5ml/kg的 空气量则可导致死亡。
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[诊断要点] 1：有诱发本病的基础病及各种因素：如外伤，骨折 分娩，心脏病及其他疾病卧床1~~3周以上者。 2：突然发生的呼吸困难，窒息，胸痛，咯血，休克 心律失常，昏厥，心悸或紫绀而无其他原因可询 者。
![[诊断要点] 1：有诱发本病的基础病及各种因素：如外伤，骨折. 分娩，心脏病及其他疾病卧床1~~3周以上者。 2：突然发生的呼吸困难，窒息，胸痛，咯血，休克. 心律失常，昏厥，心悸或紫绀而无其他原因可询.](http://slidesplayer.com/slide/11263635/61/images/8/%5B%E8%AF%8A%E6%96%AD%E8%A6%81%E7%82%B9%5D+1%EF%BC%9A%E6%9C%89%E8%AF%B1%E5%8F%91%E6%9C%AC%E7%97%85%E7%9A%84%E5%9F%BA%E7%A1%80%E7%97%85%E5%8F%8A%E5%90%84%E7%A7%8D%E5%9B%A0%E7%B4%A0%EF%BC%9A%E5%A6%82%E5%A4%96%E4%BC%A4%EF%BC%8C%E9%AA%A8%E6%8A%98.+%E5%88%86%E5%A8%A9%EF%BC%8C%E5%BF%83%E8%84%8F%E7%97%85%E5%8F%8A%E5%85%B6%E4%BB%96%E7%96%BE%E7%97%85%E5%8D%A7%E5%BA%8A1%7E%7E3%E5%91%A8%E4%BB%A5%E4%B8%8A%E8%80%85%E3%80%82+2%EF%BC%9A%E7%AA%81%E7%84%B6%E5%8F%91%E7%94%9F%E7%9A%84%E5%91%BC%E5%90%B8%E5%9B%B0%E9%9A%BE%EF%BC%8C%E7%AA%92%E6%81%AF%EF%BC%8C%E8%83%B8%E7%97%9B%EF%BC%8C%E5%92%AF%E8%A1%80%EF%BC%8C%E4%BC%91%E5%85%8B.+%E5%BF%83%E5%BE%8B%E5%A4%B1%E5%B8%B8%EF%BC%8C%E6%98%8F%E5%8E%A5%EF%BC%8C%E5%BF%83%E6%82%B8%E6%88%96%E7%B4%AB%E7%BB%80%E8%80%8C%E6%97%A0%E5%85%B6%E4%BB%96%E5%8E%9F%E5%9B%A0%E5%8F%AF%E8%AF%A2..jpg "者。")
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3：心电图：心电图短时间内出现T波倒置，且呈急性肺原
性心脏病（如肺型P波，完全性右束支传导阻滞或电 轴右偏等改变者） 4：X线检查：右室扩大和肺动脉扩大。 5：中心静脉压或肺动脉导管： 6：动脉血气：PaCO2与PetCO2之差增大可能是肺栓塞特有 现象。 7：其他：超声心动图，肺动脉造影，肺扫描等有助于诊断。
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[病情判断] 与堵塞肺动脉的栓子的大小有关，小的肺 动脉栓塞：可无明显的临床表现，也可有发热， 短暂的呼吸急促，胸痛，心悸和血压下降；较 大的肺栓塞：有呼吸困难，咳嗽，咯血，胸痛， 发热等症状，胸痛在吸气时加重，且向肩部或 颈部放射，此处尚有心悸，错厥，恶心，呕吐 血压下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可 加重。
![[病情判断] 与堵塞肺动脉的栓子的大小有关，小的肺. 动脉栓塞：可无明显的临床表现，也可有发热， 短暂的呼吸急促，胸痛，心悸和血压下降；较. 大的肺栓塞：有呼吸困难，咳嗽，咯血，胸痛， 发热等症状，胸痛在吸气时加重，且向肩部或.](http://slidesplayer.com/slide/11263635/61/images/10/%5B%E7%97%85%E6%83%85%E5%88%A4%E6%96%AD%5D+%E4%B8%8E%E5%A0%B5%E5%A1%9E%E8%82%BA%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%9A%84%E6%A0%93%E5%AD%90%E7%9A%84%E5%A4%A7%E5%B0%8F%E6%9C%89%E5%85%B3%EF%BC%8C%E5%B0%8F%E7%9A%84%E8%82%BA.+%E5%8A%A8%E8%84%89%E6%A0%93%E5%A1%9E%EF%BC%9A%E5%8F%AF%E6%97%A0%E6%98%8E%E6%98%BE%E7%9A%84%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0%EF%BC%8C%E4%B9%9F%E5%8F%AF%E6%9C%89%E5%8F%91%E7%83%AD%EF%BC%8C+%E7%9F%AD%E6%9A%82%E7%9A%84%E5%91%BC%E5%90%B8%E6%80%A5%E4%BF%83%EF%BC%8C%E8%83%B8%E7%97%9B%EF%BC%8C%E5%BF%83%E6%82%B8%E5%92%8C%E8%A1%80%E5%8E%8B%E4%B8%8B%E9%99%8D%EF%BC%9B%E8%BE%83.+%E5%A4%A7%E7%9A%84%E8%82%BA%E6%A0%93%E5%A1%9E%EF%BC%9A%E6%9C%89%E5%91%BC%E5%90%B8%E5%9B%B0%E9%9A%BE%EF%BC%8C%E5%92%B3%E5%97%BD%EF%BC%8C%E5%92%AF%E8%A1%80%EF%BC%8C%E8%83%B8%E7%97%9B%EF%BC%8C+%E5%8F%91%E7%83%AD%E7%AD%89%E7%97%87%E7%8A%B6%EF%BC%8C%E8%83%B8%E7%97%9B%E5%9C%A8%E5%90%B8%E6%B0%94%E6%97%B6%E5%8A%A0%E9%87%8D%EF%BC%8C%E4%B8%94%E5%90%91%E8%82%A9%E9%83%A8%E6%88%96..jpg "颈部放射，此处尚有心悸，错厥，恶心，呕吐. 血压下降等，如原有心力衰竭者心力衰竭可. 加重。")
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严重的肺动脉栓塞：可能在病人还未发生急性肺
原性心脏病的表现前已死亡，死亡原因是严重的 循环障碍，缺氧及严重的心律失常如心脏停搏， 心室颤动等。一般发生严重的肺栓塞者预后极差 ，约90%的病人死亡。其中约半数病人即刻死亡， 其余则在数小时或数天内死于急性肺原性心脏病
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值得注意的是：在大面积严重肺栓塞所 致心脏骤停病人，胸外心脏按压的机械压 迫，可使肺动脉内栓子碎裂，部分移位至 肺动脉分枝，然后溶栓药可产生作用，在 心肺复苏时给溶栓药，即使轻微改变栓子 的位置或体积也会对肺循环产生有利影响。
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[治疗] 目的是维持病人呼吸﹑循环的 稳定，使患者渡过危急期，直至 栓塞解除并防止其复发。
![[治疗] 目的是维持病人呼吸﹑循环的 稳定，使患者渡过危急期，直至 栓塞解除并防止其复发。](http://slidesplayer.com/slide/11263635/61/images/13/%5B%E6%B2%BB%E7%96%97%5D+%E7%9B%AE%E7%9A%84%E6%98%AF%E7%BB%B4%E6%8C%81%E7%97%85%E4%BA%BA%E5%91%BC%E5%90%B8%EF%B9%91%E5%BE%AA%E7%8E%AF%E7%9A%84+%E7%A8%B3%E5%AE%9A%EF%BC%8C%E4%BD%BF%E6%82%A3%E8%80%85%E6%B8%A1%E8%BF%87%E5%8D%B1%E6%80%A5%E6%9C%9F%EF%BC%8C%E7%9B%B4%E8%87%B3+%E6%A0%93%E5%A1%9E%E8%A7%A3%E9%99%A4%E5%B9%B6%E9%98%B2%E6%AD%A2%E5%85%B6%E5%A4%8D%E5%8F%91%E3%80%82.jpg "[治疗] 目的是维持病人呼吸﹑循环的 稳定，使患者渡过危急期，直至 栓塞解除并防止其复发。")
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1：一般治疗 a．卧床休息 b．立即吸氧，改善缺氧状态 c．剧烈胸痛时用度冷丁或吗啡肌注或静注 d．降低迷走张力，解除肺血管痉挛：阿托品0.5~1.0mg iv ， q4~6h. 罂粟碱30~60mg q1h，氨茶碱等。 e．出现右心衰竭，频速型房颤，室上性心动过速时应快速给 以洋地黄制剂 f． 心脏停搏者，立即复苏，体外心脏按压能使近心脏区肺动脉 栓子碎裂而有被推入末梢部位的可能，对肺循环产生有利的影 响，利于心肺复苏。 g．抗休克治疗
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2：溶栓治疗 对血栓引起的肺栓塞，可溶解血管腔内的纤维蛋白，缩 小和溶解血栓，降低病死率，改善血流动力学的紊乱，对巨 大栓塞伴有休克者尤应考虑使用。一般最好在症状发生后48 小时内。本文收集了应用大剂量溶栓药的个案报告14例和临 床研究34例共48例。个案报告均为术后或产后病人，因大面 积肺栓塞致心脏骤停，经较长时间常规心肺复苏无效时而使 用溶栓药。48例中存活34例。
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纤溶原激活药（rt-PA）。不同药物的溶栓效果 大致相同，但相比之下rt-PA可能更易发生颅内 出血；链激酶更易发生过敏反应和严重低血压
常用的溶栓药有：链激酶，尿激酶和重组型 纤溶原激活药（rt-PA）。不同药物的溶栓效果 大致相同，但相比之下rt-PA可能更易发生颅内 出血；链激酶更易发生过敏反应和严重低血压 而尿激酶则几乎无过敏或类过敏反应，并已 成为治疗肺栓塞和心肌梗塞的常用药物。因此 在大面积肺栓塞的心肺复苏期间，选用尿激 酶最为适宜。
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一旦决定溶栓治疗，应首次静脉推注大剂量，以尽快建立肺循环
灌注和降低右室后负荷。循环功能仍不稳定者，可间隔10~20min 重复给药或连续静滴。注射溶栓药后，要坚持继续心肺复苏，心 肺至少维持90min，以便药物有时间发挥作用，有几份报告提到， 即使双侧瞳孔散大，继续胸外按压1h以上复苏仍获成功。 负荷量：尿激酶5万单位静脉注射，维持量：20万~40万/h滴注 。一旦循环功能稳定，应尽早停药。
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于治疗开始后每4小时复查凝血酶时间：为基础数值的
1.5~5倍。 并发症：出血是溶栓治疗的主要并发症。 3：抗凝治疗 应用抑制血液凝固的药物，可防止血栓扩大及新血栓 形成，常用药物：肝素。 4：非血栓性肺栓塞的治疗
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