第十六章 抗癫痫药和抗惊厥药 第一节 抗癫痫药

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1 第十六章 抗癫痫药和抗惊厥药 第一节 抗癫痫药
第十六章 抗癫痫药和抗惊厥药 第一节 抗癫痫药 癫痫（epilepsy）是由多种原因引起脑细胞异常放电所致的大脑功能失调，主要特征为慢性、突发性、反复性和短暂性的运动、感觉、意识和精神紊乱。 发作时多伴有异常的脑电图（EEG）。临床可分为原发性和继发性癫痫两种。

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3 药物作用方式 ①直接抑制病灶神经元的过度放电。
②作用于病灶周围正常脑组织，防止病灶异常放电的扩散。多数抗癫痫药主要是通过后一种方式发挥作用的。可能与增强脑内GABA功能、促进Cl－内流、降低神经细胞膜兴奋性有关，也可能与干扰Na＋、Ca2＋、K＋等离子通道有关。

4 一、常用的抗癫痫药 （一）乙内酰脲类 苯妥英钠（phenytoin sodium，大仑丁）
【体内过程】 口服吸收缓慢且不规则，3~12h达高峰，因其呈强碱性（pH=10.4）刺激性大，故不宜肌内注射，可缓慢静脉注射。苯妥英钠常用剂量的血浆浓度个体差异较大故临床用药应注意剂量个体化，根据疗效、不良反应和血药浓度监测，随时调整用量。

5 【药理作用和临床应用】 1．抗癫痫:对癫痫大发作疗效最佳，具有疗效高、无催眠作用等优点；其次是局限性发作和精神运动性发作，但对小发作和肌阵挛发作无效，有时甚至使小发作恶化。临床上是治疗大发作和局限性发作的首选药 2．抗中枢疼痛综合征对三叉神经痛效果好， 3．抗心律失常 对强心苷中毒所致室性心律失常的疗效较好. 4. 平喘 用于支气管哮喘

6 作用机制（抑制扩散） 抑制PTP:苯妥英钠也能抑制神经末梢对GABA的摄取和诱导GABA受体上调，间接增强GABA作用，使 Cl－内流增加，而出现超极化，抑制异常高频放电的扩散 。 膜稳定作用:通过降低膜对Na＋、Ca2＋的通透性(阻滞钠、钙通道）使其兴奋性降低，且有明显的应用依赖性，即Na＋、Ca2＋通道开放愈频繁，其阻滞通道的作用越强

7 【不良反应】 1．胃肠反应 2．毒性反应（1）急性毒性:当血药浓度达20μg/ml左右时即可出现毒性反应。主要是小脑及迷路系统的反应，如眼球震颤、眩晕、共济失调、复视等血药浓度大于40μg/ml则出现精神错乱；剂量再大（>50μg/ml）可致昏睡、昏迷等。 （2）慢性毒性 :①齿龈增生 ②外周N炎、VD及低钙血症,叶酸缺乏症 3．过敏反应 粒细胞减少,肝损伤. 其他反应 妊娠初期服药偶致畸胎

8 【药物相互作用】 ①保泰松、水杨酸类、磺胺类、BZ类和口服抗凝血药等通过竞争血浆蛋白结合部位，使游离血药浓度增加。
②肝药酶抑制剂氯霉素和异烟肼等可提高苯妥英钠的血药浓度，而肝药酶诱导剂苯巴比妥、卡马西平等则可降低其血药浓度。 ③苯妥英钠本身也为肝药酶诱导剂，能加速多种药物的代谢而降低药效，如皮质类固醇和避孕药等。

9 （二）亚芪胺类 卡马西平（carbamazepine，酰胺咪嗪） 【药理作用和临床应用】
1．抗癫痫 ①对精神运动性发作疗效较好 ②亦可用于大发作和单纯发作 2．抗中枢疼痛综合征 3．抗心律失常 4. 尿崩症.

10 卡马西平 抗癫痫机制 与苯妥英钠相似，治疗浓度尚能阻滞神经细胞膜Na＋、Ca2＋通道，增强GABA作用，稳定神经细胞膜，抑制高频放电和阻断突触传递。 不良反应 常见有眩晕、恶心、呕吐和共济失调等，也可有皮疹和心血管反应。一般多不严重；大剂量可致甲状腺功能低下、房室传导阻滞；少见而严重的反应有骨髓抑制、肝损害和左室功能衰竭。

11 （三）巴比妥类 苯巴比妥（phenobarbital）
临床对大发作及癫痫持续状态疗效较好；对精神运动性发作有一定疗效；但对小发作疗效差。苯巴比妥曾以起效快（口服1~2日起效）、疗效好、毒性低和价廉等优点，作为防治癫痫大发作（尤其是儿童）的首选药。但因其中枢抑制作用明显，现已不作为首选药，仅作为预防小儿高热惊厥复发的首选药

12 扑米酮（primidone，扑痫酮） 化学结构和药理作用与苯巴比妥相似。对癫痫大发作、局限性发作疗效优于苯巴比妥，但对精神运动性发作的疗效不及卡马西平和苯妥英钠，对小发作无效。 主要用于苯巴比妥和苯妥英钠不能控制的大发作

13 （四）苯二氮卓类 地西泮（diazepam） 静脉注射是控制癫痫持续状态的首选药之一，特点是快速有效、安全，
硝西泮（nitrazepam）氯硝西泮 对肌阵挛发作、不典型小发作和婴儿痉挛有较好疗效。因硝西泮影响舌咽，可引起流涎和食物吸入，故有被氯硝西泮取代的趋势，

14 （五）琥珀酰胺类 乙琥胺（ethosuximide） 【药理作用和临床应用】 为防治小发作的首选药，对其他类型癫痫无效。 【作用机制】
乙琥胺在治疗浓度时可抑制丘脑神经元低阈值Ca2＋电流。从而抑制3Hz异常放电的发生。 高浓度时还可抑制Na＋，K＋-ATP酶、抑制GABA转氨酶的活性。

15 【不良反应】 常见副作用有嗜睡、眩晕、呃逆、食欲不振及恶心呕吐等。偶见嗜酸性白细胞增多症和粒细胞缺乏症。严重者可出现再生障碍性贫血。

16 （六）侧链脂肪酸类 丙戊酸钠（sodium valproate） 是广谱抗癫痫药;对大发作合并小发作的首选药。临床广泛用于各种类型的癫痫
【作用机制】①通过抑制GABA转氨酶使脑内GABA积聚，增加谷氨酸脱羧酶活性。 抑制突触前膜对GABA的再摄取，提高突触间隙GABA浓度，阻止异常放电的扩散发挥抗癫痫作用 ②抑制钠、钙通道

17 【不良反应】 1．胃肠反应 发生率约16%）。 2．中枢神经系统 嗜睡、震颤、共济失调等，减量可减轻。
1．胃肠反应 发生率约16%）。 2．中枢神经系统 嗜睡、震颤、共济失调等，减量可减轻。 3．肝损害 约15%~40%的患者服药数日后出现肝功能异常，并已有少数患者发生肝功能衰竭而致死。 4．其他 对胎儿有致畸作用，常见脊椎裂，应予以重视。血小板减少.

18 （七）其他类 氟桂利嗪（flunarizine） 拉莫三嗪（lamotrigine）、托吡酯（topiramate）
适用于各型癫痫，尤其对局限性发作、大发作疗效好。 拉莫三嗪（lamotrigine）、托吡酯（topiramate） 新型抗癫痫药，作用机制及特点同苯妥英钠。均可作为辅助药物治疗难治性癫痫。

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20 二、抗癫痫药的合理应用 1．药物的选择 2．药物的用法 ①初期：一种药小剂量开始，逐渐增量，直至产生最好疗效而不出现严重不良反应。 ②治疗过程中：不能随意更换药物，必须换药时应采用过渡方式③长期：即使症状完全控制后，也不可随意停药，至少应维持治疗2~3年后方可在数月甚至1年内逐渐停药 3.定期进行有关方面的检查 血象.肝功能.

21 第二节 抗惊厥药 硫酸镁（magnesium sulfate）
第二节 抗惊厥药 常用抗惊厥药有苯二氮卓类、巴比妥类和水合氯醛等药物。此外，硫酸镁注射给药也有抗惊厥作用。 硫酸镁（magnesium sulfate） 静脉或肌内注射硫酸镁，可引起中枢抑制、抗惊厥和降压作用。 Mg2＋与Ca2＋化学性质相似，可以特异性地竞争Ca2＋结合位点，拮抗Ca2＋的作用，使运动神经末梢乙酰胆碱释放减少，骨骼肌松弛和血压下降。

22 临床应用 不良反应 Mg2＋过高则可抑制延髓的呼吸中枢和血管运动中枢，引起呼吸抑制、血压剧降、心跳停止而导致死亡。其中腱反射消失常为呼吸停止的先兆， 如用药不当引起急性Mg2＋中毒应立即进行人工呼吸，缓慢静脉注射钙剂（氯化钙或葡萄糖酸钙）对抗。 可用于各种惊厥，尤其对子痫有较好的抗惊厥作用，子痫是妊娠高血压综合征者产前出现惊厥，因其兼有惊厥和高血压，故可首选硫酸镁治疗。 较高浓度Mg2＋可直接扩张血管平滑肌，抑制心肌而引起血压下降，也可用于高血压危象的治疗

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