冠心病康复 吉林大学第一医院康复科 李贞兰.

Presentation on theme: "冠心病康复 吉林大学第一医院康复科 李贞兰."— Presentation transcript:

1 冠心病康复 吉林大学第一医院康复科 李贞兰

2 冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。

3 病理生理 脂质斑块形成 阻塞冠脉 心肌供血不足 活动能力障碍 心功能减退 心绞痛 心肌缺血 心肌梗死 心室末血容量 耗氧量 冠状血流

4 冠心病临床分型——心绞痛 稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） 不稳定性心绞痛 静息心绞痛 新近发作性心绞痛 恶化性心绞痛

5 加拿大心血管病学会心绞痛分级 （Canadian cardiovascular society classification,CCSC)
II级——中等日常活动 III级——较轻体力活动 IV级——轻微体力活动

6 主要功能障碍 循环功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 行为障碍 不良生活习惯 心理障碍

7 康复意义 采用积极主动的身体、心理、行为和社会活动训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在心理、生理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。 强调二级预防，包括干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险 增加周围人群对危险因素的认识，有利于改变不良生活习惯（高脂饮食、吸烟、少活动），达到预防疾病的目的。

8 冠心病康复分期 Ⅰ期：急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复，3-7天。 Ⅱ期：出院至病情稳定性完全建立为止，5-6周。
Ⅲ期：病情处于较长期的稳定状态，2-3个月 慢性冠心病即陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） 隐形冠心病

9 Ⅰ期康复 康复治疗原理--打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。

10 绝对卧床休息带来的不利影响 长期卧位下的心肌耗氧量增加 血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。 回心血量增加使心脏前负荷增加
总血容量减少使心率增快 心脏射血阻力增加 血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。 呼吸影响： 肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张 运动能力： 肌力 ，肌耐力 ，全身耐力 内分泌改变： 胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌 心理改变

11 康复时机选择—适应症 生命体征稳定且没有并发症 无明显心绞痛 安静心率<110次/min 无心力衰竭 无严重心律失常和心源性休克
血压基本在正常范围 体温正常

12 康复禁忌 不稳定性心绞痛 血液流动学不稳定 严重并发症 出现新的心电图缺血改变 患者对康复治疗不合作 血压异常、严重心律失常或心力衰竭
体温超过38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等 出现新的心电图缺血改变 患者对康复治疗不合作

13 康复治疗目标 防止绝对卧床的不利影响和并发症 低水平运动试验阴性-- 正常节奏连续行走100~200米或上下1~2层楼，无症状和体征
运动能力达到3~5METS

14 康复治疗方案 康复教育 心理康复 控制危险因素 床上、床边和床下活动 呼吸训练 坐位训练 步行训练 个人生活活动、大小便处理 上楼

15 康复方案调整与监护 训练中心率增加在10~20次/分左右，无不适症状。 训练时应注意以下几点： 心率增加<10次/分，可进入下一阶段
10-20次/分，维持原级 >20次/分，退前一级

16 Ⅱ期康复 介于急性与陈旧性心梗之间 自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。 5～6周

17 康复目标 防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。 从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活
在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。 避免危险因素的负面影响。 获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。 运动能力达到4-6METs。

18 康复适应症 临床病情稳定，出院时心脏功能容量>3METS，家庭活动时无显著症状和体征。

19 康复措施 最初的适应： 回家后的第1~2周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。
确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。

20 康复措施 进入正规康复训练 主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。 散步、医疗体操、园艺活动等
活动强度：40%~50%最大心率，RPE（自觉劳累程度分级）不超过13~15。 主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。

21 注意事项 逐渐改善日常活动能力，监测功能变化 避免或减少高强度运动 采用能量节约策略 每周一次门诊随访

22 Ⅲ期康复 慢性冠心病康复 自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。
是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛、隐性冠心病、冠脉分流术和腔内成型术后、心脏移植术后、安装起搏器后 自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。

23 康复目标 在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。
进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。 最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。

24 康复机理 外周作用机理：运动训练使外周组织和器官产生的适应性改变。 中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。
降低冠心病的易患因素。

25 外周作用机理 长期的有氧训练 外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失 骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率
（1）肌细胞氧化酶的活性 （2）毛细血管的 数量和口径 （3）肌纤维机械效率提高 氧运输效率的提高 定量运动时，循环需求相对 神经适应性改变 交感神经兴奋性 血液儿茶酚胺含量 HR运动反应 SBP运动反应 心输出量 心脏作功量 心肌耗氧量 外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失

26 中心效应 指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩力的提高。

27 危险因素的控制 肥胖 高脂血症 高血糖 高血压 高凝状态 戒烟 运动训练可以改善

28 适应证 病情稳定者 陈旧性心梗、 稳定型劳力性心绞痛、 冠状动脉分流术和腔内成形术后、 心脏移植术后 安装起博器以后
相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴 病情稳定的心功能减退 室壁瘤

29 禁忌症 病情不稳定者 未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭 严重左心功能障碍 血液动力学不稳定的严重的心律失常
不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期 严重的未控制的高血压（安静血压>200/110mmHg) 急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿 全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者 确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄 血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症

30 运动的安全性 运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度 冠心病患者训练时猝死的发生率为８-16万运动小时１例
心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000)

31 康复训练的基本原则 个体化原则 循序渐进原则 持之以恒的原则 兴趣性原则 全面性原则 年龄、性别、爱好、生活习惯 疾病诊断和病情
康复治疗目的 循序渐进原则 持之以恒的原则 兴趣性原则 全面性原则

32 运动处方 定义（exercise prescription）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。

33 运动方式的选择 原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。 大肌群运动
目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。 大肌群运动 常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。

34 运动强度的选择 运动处方的核心 运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。 选择原则：个体化、安全性
靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。

35 运动强度的表达指标一 VO2max%： 心电运动实验中直接或间接计算。 50%~70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。
>80%，则对老年人和患者危险性增加。 <50%，则达不到训练效果。

36 最大吸氧量（ VO2max ） 最大吸氧量的平台 VO2max是指在递增运动中，VO2出现平台，不随运动负荷的递增而增加 。

37 运动强度的表达指标二 心率： 心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。 运动中允许达到的心率称为靶心率。

38 靶心率计算方法 Jungman法： 靶心率=180（170）-年龄（岁） 缺点：未考虑原先心脏的功能状态 Karvonen法
靶心率=（最大心率-安静心率） ×（60%~80%）＋安静心率 两者均未考虑个体差异 心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70%~85%。 缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。

39 运动强度的表达指标三 代谢当量（METs）： 由VO2max计算 由心电运动实验直接检测 最大METs的60%~70%
优点：用于指导日常生活活动

40 心电运动实验测定METs grade Speed(km/h) Slope(%) METs 1 2 3 4 5 6 7 2.7 4.0 5.5
6.8 8.0 8.9 9.7 10 12 14 16 18 20 22 13 19

41 运动持续时间 运动训练时间 运动时间太短，达不到训练效果 运动时间太长，危险性增加 在一定范围内 运动总量=时间×运动强度

42 运动持续时间与心脏合并症危险

43 运动频率 1次训练效应维持时间为2~3天，因此每周至少运动训练2~3次。
但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动5次。 下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。

44 预备活动部分 一个逐渐增加运动强度的过程 可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。 时间：10min
方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。 一般要求心率增加20次/min

45 训练运动部分 运动训练核心部分 训练方法： 持续训练法（continual training）
间断训练法（interval training） 循环训练法（circuit training） 循环-间断训练法（circuit-interval training）

46 持续训练法（continual training）
方式：快走、健身跑、骑自行车等 强度宜偏小，在60%~75%VO2 max 完成运动后有劳累感 适用于健康人或经一定时间训练后的患者。

47 间断训练法（interval training）
运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。 被动休息&主动休息 时间：运动：休息=1：1或1：1.5 强度：可适当提高（75%~80%VO2 max ），但累计达到靶心率的时间不应小于10~15 min。 适用于心脏病患者

48 循环训练法（circuit training）
一组不同运动方式组成 通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。 同时提高有氧能力和无氧能力。 内容丰富，易于患者接受。 强度同持续训练法。

49 循环-间断训练法 循环和间断训练相结合 提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。 靶强度同间断法。

50 放松运动部分（cool-down） 运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动
保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。 方法：体操、散步、自我按摩等 时间5~10min

51 运动量 运动量=强度*时间*频率 总运动量：2928～8368kJ/周，能达到训练效应。
热量=代谢当量（ METs ）χ3.5χkg/200

52 小结 冠心病康复分期 冠心病康复适应证和禁忌证 III期冠心病康复的机理 慢性冠心病康复运动处方的制定

53 Thank You !