妇产科学 第十九章 女性生殖器肿瘤.

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1 妇产科学 第十九章 女性生殖器肿瘤

2 学习目标 1.掌握：宫颈上皮内瘤病变、宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内 膜癌、卵巢良、恶性肿瘤临床表现、诊断方法、
治疗原则以及子宫肌瘤分类、卵巢肿瘤并发症的 处理原则。 2.熟悉：宫颈上皮内瘤病变的病因、分级及病理学诊断、 宫颈癌、子宫内膜癌的病理类型及转移途径、子 宫肌瘤的变性、子宫内膜癌高危因素和预防措施。 3.了解：外阴良恶性肿瘤临床表现及治疗原则、子宫肌瘤 病因、卵巢肿瘤的组织学分类、宫颈癌、子宫内 膜癌、原发卵巢恶性肿瘤手术病理分期及转移途 径。

3 学习目标 具有宫颈筛查技术、能正确使用活检钳对病变区进行取材、掌握双合诊、三合诊及分段性诊断性刮宫技术、根据病史、体征、辅助检查完整撰写住院病历。 培养乐于奉献的职业素质、树立医疗工作风险责任意识、鼓励患者顺利完成手术及术后治疗、正确认识与使用激素替代治疗、积极配合医生战胜疾病。

4 重点与难点 重点： 难点： 宫颈上皮内瘤病变定义、诊断及处理原则。
宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢良、恶性肿瘤临床表现、诊断方法以及子宫肌瘤分类、卵巢肿瘤并发症的处理原则。 难点： 宫颈上皮内瘤病变、宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌和卵巢良肿瘤的治疗原则。

5 第一节 外阴肿瘤

6 第一节 外阴肿瘤 外阴良性肿瘤 少见 包括上皮来源和中胚叶来源两类 确诊靠组织血学检查 治疗多采用局部肿瘤切除

7 第一节 外阴肿瘤 外阴恶性肿瘤 外阴鳞状细胞癌 外阴恶性黑色素瘤

8 第一节 外阴肿瘤 外阴鳞状细胞癌 病因 HPV感染 慢性非瘤性皮肤黏膜病变

9 第一节 外阴肿瘤 病理

10 第一节 外阴肿瘤 临床表现 症状 体征 转移途径 直接蔓延 淋巴转移 血行播散

11 第一节 外阴肿瘤 临床分期 Ⅰ期 肿瘤局限于外阴 Ⅱ期 任何大小的肿瘤侵犯至会阴邻近结构,无淋巴结移
Ⅰ期 肿瘤局限于外阴 Ⅱ期 任何大小的肿瘤侵犯至会阴邻近结构,无淋巴结移 Ⅲ期 任何大小的肿瘤有或无侵犯至会阴邻近结构,有股 沟-股淋巴结转移 Ⅳ期 肿瘤侵犯其他区域或远处转移

12 第一节 外阴肿瘤 诊断 病史 症状 体征 组织学检查

13 第一节 外阴肿瘤 治疗 手术治疗 放射治疗 化学药物治疗

14 第二节 子宫颈上皮内瘤变

15 第二节 子宫颈上皮内瘤变 概念 是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变 常发生于25～ 35岁 治疗高级别病变是预防宫颈癌的有效措施

16 第二节 子宫颈上皮内瘤变 发病因素 HPV感染：约70%与HPV16和8型相关,是主要病因 多个性伴侣 性生活过早（＜16岁） 性传播性疾病
第二节 子宫颈上皮内瘤变 发病因素 HPV感染：约70%与HPV16和8型相关,是主要病因 多个性伴侣 性生活过早（＜16岁） 性传播性疾病 经济状况地下 免疫抑制 其他：如吸烟

17 第二节 子宫颈上皮内瘤变

18 第二节 子宫颈上皮内瘤变 子宫颈解剖及组织学特点 子宫颈阴道部鳞状上皮 子宫颈管柱状上皮
第二节 子宫颈上皮内瘤变 子宫颈解剖及组织学特点 子宫颈阴道部鳞状上皮 子宫颈管柱状上皮 转化区（transformation zone）又称为移行带，是宫颈鳞状上皮与柱状上皮连接处，又称为鳞-柱交界

19 第二节 子宫颈上皮内瘤变 病理学诊断和分级 Ⅰ级：轻度不典型增生，异性细胞局限在上皮下1/3。
第二节 子宫颈上皮内瘤变 病理学诊断和分级 Ⅰ级：轻度不典型增生，异性细胞局限在上皮下1/3。 Ⅱ级：中度不典型增生，异性细胞局限在上皮下1/3～2/3 Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌。异性细胞几乎或全部 累积上皮层

20 第二节子宫颈上皮内瘤变 临床表现 症状 无特殊症状 偶有阴道排液增多 接触性出血 体征 宫颈可光滑 或局部红斑、白色上皮、宫颈糜烂样变现

21 第二节 宫颈上皮内瘤变 诊断 宫颈细胞学检查 高危型HPV DNA检测 阴道镜检查 子宫颈活组织检查：是确诊最可靠方法

22 第二节 宫颈上皮内瘤变 治疗 CINⅠ： 有随访条件者可每6个月复查一次细胞学。若病变发展或持续存在2年，应进行以物理治疗为主，有射频、冷冻、微波和激光治疗等 CINⅡ： 可以行物理治疗或子宫颈锥切术 CINⅢ ： 子宫颈锥切术：宫颈环形电切除术LEEP）和冷刀锥切术。 年龄大的、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CINⅢ患者也可直接行子宫切除术。

23 第三节 子宫颈癌

24 第三节 子宫颈癌 概述 女性生殖系统的三大恶性肿瘤 高发年龄50~55岁，近年来年轻患者的发病率有增高趋势
第三节 子宫颈癌 概述 女性生殖系统的三大恶性肿瘤 高发年龄50~55岁，近年来年轻患者的发病率有增高趋势 我国中西部地区发病率与死亡率几十年居高不下 我国农村高于城市，山区高于平原

25 第三节 子宫颈癌 病因 HPV感染：约70%与HPV16和8型相关，是主要病因 多个性伴侣 性生活过早（＜16岁） 性传播性疾病
第三节 子宫颈癌 病因 HPV感染：约70%与HPV16和8型相关，是主要病因 多个性伴侣 性生活过早（＜16岁） 性传播性疾病 经济状况低下 免疫抑制 其他：如吸烟

26 第三节 子宫颈癌 病理 大体病理

27 第三节 子宫颈癌 组织病理 宫颈鳞状细胞癌 宫颈腺癌

28 第三节 子宫颈癌 转移途径 直接蔓延：最常见 淋巴转移 血行转移：极少见

29 第三节 子宫颈癌 宫颈癌的临床分期（FIGO 2009) Ⅰ期 肿瘤局限在子宫颈（扩展至宫体将被忽略）
第三节 子宫颈癌 宫颈癌的临床分期（FIGO 2009) Ⅰ期 肿瘤局限在子宫颈（扩展至宫体将被忽略） Ⅱ期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 Ⅲ期 肿瘤扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和 盆壁之间无间隙， Ⅳ期 肿瘤超出真骨盆范围，或侵犯膀胱黏膜和（或）直 肠黏膜

30 第三节 子宫颈癌 临床表现 阴道流血：最早表现为接触出血。 阴道排液。 疼痛：宫旁组织浸润累及闭孔神经腰骶神经等，可持续
第三节 子宫颈癌 临床表现 阴道流血：最早表现为接触出血。 阴道排液。 疼痛：宫旁组织浸润累及闭孔神经腰骶神经等，可持续 出现腰骶部或下肢疼痛。压迫血管和淋巴，引起 回流受阻引起下肢水肿 恶病质：晚期出现贫血、消瘦等。

31 第三节 子宫颈癌 诊断 根据病史和临床表现以及以下辅助检查： 宫颈刮片细胞学检查 碘试验 阴道镜检查 宫颈和宫颈管活组织检查 宫颈锥切术

32 第三节 子宫颈癌 鉴别诊断 宫颈炎 宫颈结核 子宫粘膜下肌瘤 宫颈管肌瘤 子宫颈癌柱状上皮异位

33 第三节 子宫颈癌 处理 1.手术治疗 ⅠA1期：筋膜外全子宫切除术， 年轻患者可保留卵巢。对年轻要求保留生育功能者可作宫颈锥切术。
第三节 子宫颈癌 处理 1.手术治疗 ⅠA1期：筋膜外全子宫切除术， 年轻患者可保留卵巢。对年轻要求保留生育功能者可作宫颈锥切术。 ⅠA2期：改良广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样。对年轻要求保留生育功能者可行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。 ⅠB1～ⅡA1期：广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术和腹主动脉旁淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术。对年轻患者，卵巢若正常可以保留。ⅠB1期对年轻要求保留生育功能者肿瘤直径＜2cm者可行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。

34 第三节 子宫颈癌

35 第三节 子宫颈癌 2.放射治疗 适用ⅠB2期和ⅡA2、ⅡB和ⅣA期患者 不能承受手术患者 子宫颈大块病灶的术前放疗
第三节 子宫颈癌 2.放射治疗 适用ⅠB2期和ⅡA2、ⅡB和ⅣA期患者 不能承受手术患者 子宫颈大块病灶的术前放疗 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。分为腔内和体外两种照射方法 3.化疗 主要用于晚期或复发、转移和同期放化疗的患者

36 第三节 子宫颈癌 晚期患者的主要死亡原因 ·尿毒症 ·出血 ·感染 ·恶病质

37 第四节 子宫肌瘤

38 第四节 子宫肌瘤 概述 女性生殖器官最常见的良肿瘤 多发于30~50岁妇女 30岁以上女性发病率20%

39 第四节 子宫肌瘤 发病的相关因素 病因尚不明确 可能与女性激素有关 见视频：子宫肌瘤的病因

40 第四节 子宫肌瘤 分类 按子宫肌瘤发生部位分宫体肌瘤和宫颈肌瘤 按肌瘤与子宫壁间关系 ·肌壁间肌瘤 ·浆膜下肌瘤 ·黏膜下肌瘤

41 第四节 子宫肌瘤 病理 1.巨检 2.镜检 3.肌瘤变性 ·玻璃样变 ·囊性变 ·红色样变 ·肉瘤样变 ·钙化

42 第四节 子宫肌瘤 临床变现 症状 ·月经量增多及经期延长 ·下腹包块 ·压迫症状 ·疼痛 ·阴道分泌物增多 ·不孕 ·贫血
第四节 子宫肌瘤 临床变现 症状 ·月经量增多及经期延长 ·下腹包块 ·压迫症状 ·疼痛 ·阴道分泌物增多 ·不孕 ·贫血 见视频：子宫肌瘤的临床表现

43 第四节子宫肌瘤 临床表现 体征 肌瘤大小、数目、位置，有无变性有关。 见视频：子宫肌瘤的临床表现

44 第四节 子宫肌瘤 鉴别诊断 ·妊娠子宫 ·卵巢肿瘤 ·盆腔炎症包块 ·畸形子宫 ·子宫腺肌症及腺肌瘤 ·子宫恶性肿瘤

45 第四节 子宫肌瘤 治疗 原则：根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤部 位大小数目全面考虑 方法： ·随访观察 ·药物治疗 ·手术治疗 肌瘤摘除
第四节 子宫肌瘤 治疗 原则：根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤部 位大小数目全面考虑 方法： ·随访观察 ·药物治疗 ·手术治疗 子宫切除 肌瘤摘除 经阴道子宫肌瘤摘除 介入治疗 见视频：腹腔镜下子宫肌瘤手术

46 第五节 子宫内膜癌

47 第五节 子宫内膜癌 概念 是女性生殖道恶性肿瘤之一 是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源子宫内膜腺体的腺癌 发病呈上升趋势

48 第五节 子宫内膜癌 发病因素 雌激素依赖型 非雌激素依赖性 子宫内膜增生症 遗传因素：约20%子宫内膜癌患者有癌家族史。

49 第五节 子宫内膜癌 病理 巨检 弥漫型 局限型 镜检及病理分型 内膜样腺癌 腺癌伴鳞状上皮分化 浆液性腺癌 透明细胞癌

50 第五节 子宫内膜癌 转移途径 直接蔓延 淋巴转移 主要转移途径 血行转移 少见

51 第五节 子宫内膜癌 分期 子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO,2009年） Ⅰ期 癌局限于宫体 Ⅱ期
第五节 子宫内膜癌 分期 子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO,2009年） Ⅰ期 癌局限于宫体 Ⅱ期 期肿瘤侵犯已侵犯宫颈简质，但无宫体外蔓延 Ⅲ期 肿瘤局部和（或）区域扩散 Ⅳ期 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移

52 第五节 子宫内膜癌 临床表现 症状 阴道流血 阴道排液 晚期：下腹疼痛、贫血、消瘦及恶病质 体征 早期子宫多为正常，继而子宫增大，稍软

53 第五节 子宫内膜癌 诊断 辅助检查 分段诊刮 宫腔细胞学检查 B型超声 宫腔镜检查 MRI、CT、血清CA125检查
第五节 子宫内膜癌 诊断 病史、症状、体征，高危因素 辅助检查 分段诊刮 宫腔细胞学检查 B型超声 宫腔镜检查 MRI、CT、血清CA125检查

54 第五节 子宫内膜癌 鉴别诊断 绝经过度期功血 老年性阴道炎 、子宫内膜炎 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 宫颈管癌、输卵管癌、子宫肉瘤

55 第五节 子宫内膜癌 治疗 手术 Ⅰ期 应行筋膜外全子宫及双附件切除术 Ⅱ期 应行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术及 腹主动脉旁淋巴结取样术
Ⅰ期 应行筋膜外全子宫及双附件切除术 Ⅱ期 应行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术及 腹主动脉旁淋巴结取样术 Ⅲ期以上 综合治疗 放疗 是治疗子宫内膜癌有效方法 药物 孕激素：用于晚期或复发子宫内膜癌 化疗药物：晚期或复发子宫内膜癌综合治疗之一

56 第五节子宫内膜癌 预防 普及防癌知识 正确掌握雌激素治疗的指征和用法 重视绝经期后阴道流血及围绝经期月经紊乱患者的治疗
有高危因素或有癌肿家族史者，要高度重视，提高警惕 加强对林奇综合症妇女的监测

57 第六节 卵巢肿瘤

58 第六节 卵巢肿瘤 概述 ·卵巢肿瘤女性生殖道类型最多肿瘤 ·恶性肿瘤早期不易发现、预后差 ·死亡率位于妇科肿瘤第一位
第六节 卵巢肿瘤 概述 ·卵巢肿瘤女性生殖道类型最多肿瘤 ·恶性肿瘤早期不易发现、预后差 ·死亡率位于妇科肿瘤第一位 见视频：卵巢癌发病相关因素

59 第六节 卵巢肿瘤 组织学分类 ·上皮性肿瘤 ·性索-间质肿瘤 ·生殖细胞肿瘤 ·转移性肿瘤

60 第六节 卵巢肿瘤 恶性肿瘤转移途径 ·直接蔓延 ·腹腔种植 ·淋巴转移 ·血性转移

61 第六节 卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（FIGO,2006年） Ⅰ期 肿瘤局限于卵巢 Ⅱ期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散
第六节 卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（FIGO,2006年） Ⅰ期 肿瘤局限于卵巢 Ⅱ期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散 Ⅲ期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆 腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结转移；肝表面 转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细 胞已扩散至小肠或大网膜 Ⅳ期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。有 胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为Ⅳ期；肝实质 转移为Ⅳ期

62 第六节 卵巢肿瘤 临床表现 良性肿瘤 症状 小：多无症状 大：腹胀，腹部触及肿物 增大：尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状 恶性肿瘤
第六节 卵巢肿瘤 临床表现 症状 良性肿瘤 小：多无症状 大：腹胀，腹部触及肿物 增大：尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状 恶性肿瘤 早期：常无症状 晚期：腹胀、腹部肿物、腹腔积液及其他消化道症 状，消瘦、贫血等恶病质表现，阴道不规则 流血或绝经后流血 见视频：卵巢恶性肿瘤临床表现

63 第六节 卵巢肿瘤 体征 良性肿瘤：一侧附件区触到囊性球形肿物表面光滑，活 动，与子宫不相连。
第六节 卵巢肿瘤 体征 良性肿瘤：一侧附件区触到囊性球形肿物表面光滑，活 动，与子宫不相连。 恶性肿瘤：多为双侧，实性或囊实性，凹凸不平，晚期 粘连固定，子宫直肠陷凹可触及坚硬结节。

64 第六节 卵巢肿瘤 并发症 蒂扭转 破裂 感染 恶变

65 第六节 卵巢肿瘤 诊断 临床征象：年龄、病史特点、局部体征初步确定是不是 卵巢肿瘤，并对良恶性作出判定。 辅助检查
第六节 卵巢肿瘤 诊断 临床征象：年龄、病史特点、局部体征初步确定是不是 卵巢肿瘤，并对良恶性作出判定。 辅助检查 （1）B超：肿块大小、位置、性质 （2）细胞学：腹水 （3）腹腔镜检查 （4）X线摄片 （5）肿瘤标志物：E、CA125、AFP、HCG 见视频：卵巢恶性肿瘤诊断

66 第六节 卵巢肿瘤 鉴别诊断 良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 多为生育年龄。病程 长肿块增长缓慢 多为青春期或绝经后妇女
病程短，肿块迅速增大 一般 情况 良好，多无不适， 并发症时，有腹痛 多有腹胀和腹痛。晚期消 瘦、贫血，恶病质 体征 肿块多为单侧、囊性， 表面光滑，与子宫无粘 连，活动，一般无腹水 肿块多为双侧，实性或半 实性，表面结节状凹凸不 平，固定，常伴有腹水， 多为血性，可查到癌细胞

67 第六节 卵巢肿瘤 鉴别诊断 卵巢良性肿瘤鉴别 卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水 卵巢恶性肿瘤鉴别 子宫内膜异位症
第六节 卵巢肿瘤 鉴别诊断 卵巢良性肿瘤鉴别 卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水 卵巢恶性肿瘤鉴别 子宫内膜异位症 结核性腹膜炎 转移性良性肿瘤 生殖道意外肿瘤 慢性盆腔炎 见视频：卵巢恶性肿瘤鉴别诊断

68 第六节 卵巢肿瘤 治疗

69 第六节 卵巢肿瘤 良性肿瘤 卵巢囊肿剔除术 患侧附件切除术 卵巢切除术 子宫双附件切除术适用于围绝经期及绝经期妇女

70 第六节 卵巢肿瘤 恶性肿瘤 原则是以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗方法。 手术：双侧附件、全子宫以及大网膜切除术，晚期可行
第六节 卵巢肿瘤 恶性肿瘤 原则是以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗方法。 手术：双侧附件、全子宫以及大网膜切除术，晚期可行 肿瘤细胞缩减术，力争残存癌灶直径<2厘米。 化疗：必不可少的辅助疗法 放疗：体外照射和腹腔内照射，无性细胞瘤最敏感 见视频：卵巢恶性肿瘤治疗

71 小结 护理措施 女性生殖器官肿瘤是妇科常见病，最常见的良性肿瘤是子宫肌瘤，最常见的恶性肿瘤是宫颈癌，卵巢癌对妇女的生命威胁最大。本章重点讲解子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌和卵巢肿瘤等的临床表现、诊断和治疗，要求同学们学会女性生殖器官肿瘤的诊断技术，能够与患者正确沟通，对患者进行健康教育，帮助患者正确认识疾病，并树立战胜疾病的信心。

72 Thank You!