下肢静脉曲张的诊断与治疗.

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1 下肢静脉曲张的诊断与治疗

2 概述 下肢静脉曲张，系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成及单纯性下肢静脉曲张等都可引起下肢静脉曲张。单纯性静脉曲张，即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。

3 下肢静脉的解剖 1、浅静脉：大隐静脉，小隐静脉。
2、深静脉：小腿深静脉由胫前、胫后和腓静脉组成，胫后静脉和腓静脉汇合成胫腓干，胫腓干与胫前静脉组成腘静脉，上行为股浅静脉，股深与股浅静脉汇合为股总静脉，在腹股沟韧带下缘移行为髂外静脉。 3、肌肉静脉：腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇入深静脉。 4、交通静脉 ：连接深浅静脉。

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6 病因 单纯性下肢静脉曲张的发病原因，为静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高。静脉瓣膜功能不全的原因，主要是静脉瓣膜缺陷。静脉瓣膜缺陷与静脉壁薄弱，是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。造成下肢静脉压力持久增高的重要原因，是长久站立和腹腔内压增高。

7 病理 在单纯性下肢静脉曲张形成的过程中，静脉瓣膜与静脉壁的强度和静脉压力的高低，起着相互影响的作用。静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈低，静脉压力则是离心愈远则愈高，因此，下肢静脉曲张的远期进展，要比开始阶段迅速，而扩张迂曲的浅静脉，在小腿部远比大腿明显。在单纯性下肢静脉曲张中，小隐静脉还受到股浅和股腘静脉瓣的保护，不致受到血柱重力作用的直接影响，只有在大隐脉曲张进展到相当程度后，通过分支而影响小隐静脉，才会在小隐静脉分布区域，呈现浅静脉曲张。

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9 病理 下肢静脉迂曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变，尤其是血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩变性，被结缔组织替代。部分静脉壁呈囊性扩张而变薄，有些部位因结缔组织增生而增厚，因而血管可呈结节状。静脉瓣膜萎缩、机化，功能丧失。因血流瘀滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤，一般在病变进入后期才出现。

10 临床表现 发病人群：单纯性下肢静脉曲张的发生，常与职业因素有关，多见于纺织工、理发员、售货员、交通警及警卫员等经常从事站立工作者。

11 CEAP 分级法 C = clinical 临床 E = etiological 病因学 A = anatomical 解剖学
P = pathophysiological 病理生理学  最重要、最常用的部分是临床分级

12 CEAP 分级 C0 = 无静脉疾病体征 C1 = 蜘蛛静脉或网状静脉 C2 = 静脉曲张不伴有静脉功能不全 C3 = 静脉曲张伴有水肿
C4a = 静脉曲张伴有皮肤改变、色素沉着 C4b = 静脉曲张伴有皮肤改变、脂性硬皮病 C5 = 静脉曲张伴有治愈的溃疡 C6 = 静脉曲张伴有活动性溃疡

13 临床表现 毛细血管扩张 浅静脉曲张 肢体水肿

14 临床表现 皮肤营养障碍性改变 皮肤溃疡（“老烂脚”） 肢体酸胀、静脉性跛行

15 并发症及其处理 血栓性静脉炎　治疗应抬高患肢，局部热敷或理疗，全身使用抗生素。治疗期间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅静脉曲张的根本问题。

16 并发症及其处理 湿疹　多位于足靴区，严重搔痒，局部渗液，易继发葡萄球菌或链球菌感染。治疗应保持局部清洁和干燥，可用1：5000高锰酸钾溶液冲洗；局部避免药物刺激，敷料只用盐水、凡士林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉高压。

17 并发症及其处理 慢性溃疡　为最常见的并发症。治疗宜控制感染和改善静脉高压。抬高患肢，加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通支。待创面愈合后，即应做正规的手术治疗。

18 并发症及其处理 急性出血　由曲张静脉破裂引起，因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血很难自行停止，必须紧急处理：抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予缝扎止血。以后再做正规的手术治疗。

19 诊断 下肢静脉功能检查 1、大隐静脉瓣膜功能试 （Trendelenburg试验） 2、深静脉通畅试验 （Perthes试验）

20 诊断（下肢静脉造影 ） 有顺行性与逆行性两种造影方法，对诊断与鉴别有重要价值。当疑有深静脉病变时，往往多应用。
顺行造影，单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常。 逆行造影，可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。

21 治疗方法 1、药物治疗 2、压力治疗：弹力袜、自粘绷带、气泵 3、硬化剂注射 4、手术治疗：微创手术，腔内手术

22 压力治疗 可以改善症状，延缓疾病发展，但无法根治 耐受性差，有一定局限性

23 硬化剂注射 微创，可反复操作 有较高复发率 仅适应于非常早期、术后辅助治疗。

24 手术治疗 浅静脉系统：点式抽剥术、腔内闭合术 交通静脉系统：Linton术 深静脉系统：瓣膜修复术，瓣膜带戒术，瓣膜移植术
内镜下交通静脉离断术（SEPS） 深静脉系统：瓣膜修复术，瓣膜带戒术，瓣膜移植术

25 点式抽剥术 切口：2~5mm，美观 彻底切除病变血管，远期复发率最低

26 腔内介入闭合术 利用激光、射频、电刀等仪器设备通过穿刺浅静脉直接达到闭合浅静脉的效果 切口最少，创伤最小 有一定远期复发率

27 针对交通静脉的手术治疗 Linton术 内镜下交通静脉离断术

28 深静脉瓣膜修复术（内）

29 深静脉瓣膜修复术（外）

30 深静脉瓣膜带戒术