病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 血糖 胰岛素 调整 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间： （自定义 ）

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1 病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 血糖 胰岛素 调整 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00 （自定义 ）
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2 投稿者信息 姓名：王医师 性别：男 联系电话：13905230322 常用邮箱：943767653@qq.com 所在医院：洪泽县医院
医院级别：二级 职称：主治医师 科室：病区 ※填写常用手机号码

3 患者一般信息及病史简介 年龄：80 性别：男 主诉：血糖不稳定
现病史：患者15年前体检发现血糖升高，无明显糖尿病症状，予盐酸二甲双胍口服、美吡达等药物口服，血糖控制尚可，5年前出现急性肾衰竭，血肌酐达500多，停用双胍类药物，予利尿后，改善微循环，血肌酐降至120mmol/l,调整格列美脲及拜糖平口服，血糖控制尚正常，3年前患者出现心肌梗死，心力衰竭，住院调整胰岛素诺和灵30R人胰岛素注射，早晨12u晚上8u,患者血糖控制在正常范围，早晨血糖在5-6mmol/l之间，7个月前，患者食用粽子及其他甜食，空腹血糖升高达13.5mmol/l,餐后2h血糖达23mmol/l,调整胰岛素剂量，早晨诺和灵30R30U,晚上28u,患者空腹血糖波动于 mmol/l之间，餐后2h血糖波动于11--19mmol/l之间，病程中患者无口干、口渴现象，无明显消瘦，无明显饥饿感。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

4 病史简介 既往史：高血压，冠心病，心肌梗死，心功能3级，甲减 家族史：家族中无疾病史可询 个人史：出生于本地，无烟酒等不良嗜好。
※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

5 体格检查 生命体征、心肺腹： 第一心音强弱不断，心率85次 专科体检：触及足背动脉搏动 其他：
身高： cm； 体重： 75 kg； BMI： ； 腰围： cm T ℃； P 次／分； R 19 次／分； BP / 60 mmHg 第一心音强弱不断，心率85次 专科体检：触及足背动脉搏动 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

6 实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量
※空腹血糖10.6mmol/l↑，糖化血红蛋白7.8% 血常规 ※WBC，RBC，PLT 肝功能 ※ALT，AST，TB，ALB 肾功能 ※BUN10.6↑，Cr210↑ 电解质 血脂 ※CHO ，TG ，HDL 胰岛素，C肽 ※基层若没条件做，应注明 尿常规 ※蛋白+，尿糖+++，颗粒管型 24小时尿蛋白定量 甲状腺功能 ※T3，T4，TSH 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

7 辅助检查 常规检查： 心电图示：房颤，下壁陈旧性心梗 糖尿病并发症的检查：糖尿病肾病，心电图示房颤、下壁陈旧性心梗
※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

8 辅助检查 图片粘贴处：

9 诊断与治疗 诊断：1、糖尿病肾病2、2型糖尿病3、冠心病 房颤 陈旧性心梗 心功能3级 4、高血压3级高危组
诊断：1、糖尿病肾病2、2型糖尿病3、冠心病 房颤 陈旧性心梗 心功能3级 4、高血压3级高危组 治疗：胰岛素皮下注射调节血糖，控制血压、调脂、扩冠、强心利尿，控制心室率 随访：血压、冠心病控制比较好，血糖不稳定 ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

10 治疗效果的评估 餐 后 19.3mmol/l 诺和灵30R早晨32u晚上30u 16.8 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00
凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 06.6 诺和灵30R早晨30u晚上28u 11.6mmol/l 19.3mmol/l 17.8mmol/l 06.7 诺和灵30R早晨32u晚上30u 10.6 18.3 16.8 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

11 提出问题 问题一:胰岛素需要量大约每日1-2u/kg,患者胰岛素是否可以加量？ 问题二：如果调整胰岛素注射，如何调整，剂量如何折算？
问题三：长效胰岛素和中效胰岛素应用，是否会造成低血糖发生的机会增加？ ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

12 谢谢指导！