病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 2型糖尿病 多饮 多尿 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：

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1 病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 2型糖尿病 多饮 多尿 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00
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2 投稿者信息 姓名：王主任 性别：男 联系电话：15061225269 常用邮箱： 所在医院：金湖县人民医院 医院级别：二级 职称：副主任医师
科室：内科 ※填写常用手机号码

3 患者一般信息及病史简介 年龄： 性别：男 主诉：口干、多饮16年，加重伴肢体麻木一月余 现病史：
患者于16年前无明显诱因下出现口干、多饮，当时在淮安市闸口医院，查尿糖显示4+，确诊为：2型糖尿病，并口服二甲双胍治疗，由于患者没有严格控制饮食，导致血糖反复波动，未引起重视，未进一步治疗；2011年因口干、多饮症状加重，查空腹血糖：19mmol/l左右，于淮安市中医院进行甘舒霖30R治疗，血糖稳定后出院，一致使用甘舒霖30R治疗至今；近一月患者因饮食不当，现口干、多饮症状加重，且伴肢体麻木、事物模糊，时出虚汗；15天前因事物模糊加重，在淮安一院查眼底显示眼底出血，予以激光治疗后视力有所改善，今来本院就诊，为进一步治疗，现收治入院，患者无恶心呕吐，无发热、无行走障碍、无头晕、头昏、头痛、心慌、心悸等。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

4 病史简介 既往史：患者高血压2年，血压最高达190/100mmHg，目前口服复方降压片，心痛定治疗。3年前在市中医院查有闹梗塞，经治疗未留后遗症。 家族史： 无遗传性疾病及传染性疾病史。 个人史： 生居本地，无外地长期居住史，无疫水接触史，未到过地方流行病地区。适龄结婚，配偶健康。饮酒史约10年，平均每日约3两左右，现已戒酒3年。不吸烟。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

5 体格检查 生命体征、心肺腹： 专科体检： 视物模糊，神经系统未见明显异常，可触及足背动脉搏动。 其他：
身高： cm； 体重： 74 kg； BMI： ； 腰围： / cm T ℃； P 次／分； R 19 次／分； BP / 80 mmHg 专科体检： 视物模糊，神经系统未见明显异常，可触及足背动脉搏动。 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

6 实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量
※空腹血糖:6.76，糖化血红蛋白:5.3% 血常规 ※WBC:7.97×109/L,RBC：3.73×1012PLT:192×109/L 肝功能 ※ALT:21U/L，AST:36U/L，TB:13.20umol/l，ALB：46.3g/l 肾功能 ※BUN：12.3mmol/l，Cr:171.4umol/l 电解质 血脂 ※CHO:5.54mmol/lTG:1.23mmol/l ，HDL:1.16mmol/l 胰岛素，C肽 ※ 未查 尿常规 ※蛋白：2+，尿糖：+；颗粒管型：阴性 24小时尿蛋白定量 甲状腺功能 ※T3：1.71，T4:11.16，TSH:0.53 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

7 辅助检查 常规检查： 心电图正常，心脏彩超显示左房稍大，左心室舒张功能减弱，二尖瓣前瓣回声增强，多组瓣膜返流，定期复查；胸片显示胸部未见异常‘腹部B超现实胆囊壁毛糙。 糖尿病并发症的检查： 双侧颈动脉内膜毛糙；双侧颈动脉血流通畅；双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。双侧下肢大中深、浅静脉血流通畅，形态结构未见明显异常，细小静脉探查不清。右侧大脑前后动脉血流速度增快，其他颅内动脉血流速度大致正常。 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

8 辅助检查 图片粘贴处：

9 诊断与治疗 诊断： 2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、肾性贫血、糖尿病眼病、肾功能不全、高血压病3级。 治疗：
甘舒霖30R，羟苯磺酸钙分散片、依帕司他片、金水宝胶囊、呋塞米片 随访： ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

10 治疗效果的评估 餐 后 10.4 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 6.12 6.13
甘舒霖30R 10.4 6.13 12.7 14.9 6.14 12.4 6.4 6.15 6.3 16.3 6.16 6.1 12.2 6.17 9.6 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

11 提出问题 问题一： 蛋白尿如何控制？ 问题二： 如何治疗缓解肾功能？ 问题三：
※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

12 谢谢指导！