妊娠时限异常 Abnormal Duration of Pregnancy

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1 妊娠时限异常 Abnormal Duration of Pregnancy
程苾恒 武汉大学人民医院产科

2 第一节 自然流产 spontaneous abortion 第二节 早产 premature delivery 第三节 过期妊娠 post-term pregnancy

3 自然流产

4 Spontaneous abortion Definition 重点！ Classification Epidemilogy
Etiology Diagnosis 难点！ Therapy 重点！

5 Definition 自然流产：妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者
Spontaneous abortion: termination of pregnancy before the 28th week of gestation，the weight of fetus less than 1000g 自然流产：妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者 （美国）妊娠满20周以前，或体重小于500g Miscarriage VS Abortion

6 Classification Early abortion <12weeks Late abortion
≥12weeks~<28weeks Artificial abortion spontaneous abortion

7 Epidemiology Incidence: 10%~15%
80% of abortions: before the 12th week most of these: before the 8th week  流产发生率10~15%，以早期流产居多。 Subclinical abortion: 用尿hCG 对希望怀孕的妇女进行监测，有62%的受精卵在孕12周之前死亡，其中大多数（92%）流产是亚临床的。

8 Etiology Embryonic/fetal factors
（1）Embryonic factors: inheritance、infection、drugs → chromosome abnormalities in number or structure →early abortion  eg. trisomy三体 monosomy单体 triploidy三倍体 polyploidy多倍体 translocation易位 （2）Placental abnormalities：villus degeneration、placenta previa

9 Etiology （一）胚胎（或胎儿）因素
胚胎因素：早期流产最常见原因为染色体异常，约占50～60%。染色体数目异常和结构异常由遗传或感染、药物等因素导致。未必是坏事！ 胎盘异常　由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。

10 Maternal factors （1）Systemic diseases （2）Genital organ abnormalities （3）Endocrine disorders （4）Emotional disturbance （5）harmful habits

11 （二）母体因素 全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热、感染引起宫缩导致流产；严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病导致胎盘梗死…… 内分泌失调：生殖内分泌/代谢内分泌 生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形；宫颈机能不全

12 4.强烈的精神刺激、外伤或性交：但常仅为诱发因素
5.不良生活习惯 *每天抽10支烟增加流产率1.2倍，每天抽14支烟增加2倍。 *喝酒增加流产率，每周喝2次增加2倍，每天喝酒增加3倍。 *每天喝5杯以上咖啡略增加流产率。

13 （三）环境因素　放射线、化学物质 （四）免疫因素　妊娠相当于同种异体移植。危险因素包括配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、孕期中母体封闭抗体不足等。

14 病理 胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。 妊娠<8周 妊娠8～12周 妊娠12周后 底蜕膜反复少量出血

15 临床分类 根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程。 流产的过程发展如下： 继续妊娠 先兆流产 完全流产
先兆流产　 完全流产 难免流产　 不全流产　

16 临床特点 主要症状是阴道出血、腹痛。 早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。 晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似。
体征因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。

17 类型详解 先兆流产(threatened abortion) 阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符。

18 难免流产(inevitable abortion) 出血增多，腹痛加重，或胎膜破裂，宫口扩张，宫口可能有物堵，子宫大小与孕周相符或略小。

19 不全流产(incomplete abortion) 妊娠产物部分排出，部分残留或嵌顿，持续阴道出血、量多，宫口扩张有物堵，子宫小于孕周。

20 完全流产(complete abortion) 妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小。

21 特殊类型详解 稽留流产(missed abortion) 胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于孕周，胎心、胎动消失。胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难；如死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。

22 特殊类型详解 流产合并感染(septic abortion) 流产过程中合并宫腔感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者。不同病原体混合感染。

23 特殊类型详解 习惯性流产(habitual abortion) 自然流产连续发生≥3次，每次流产多发生在同一孕月。
近年国际上常采用复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）概念，指连续2次或以上的自然流产。 原因分析

24 诊断 （一）病史 有无停经史和反复流产的病史 有无早孕反应 阴道流血量及其持续时间 有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度
（一）病史　 有无停经史和反复流产的病史 有无早孕反应 阴道流血量及其持续时间 有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度 阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味 有无组织排出等

25 诊断 （二）体格检查 观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征等。 妇科检查应在消毒情况下进行。
（二）体格检查　 观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征等。 妇科检查应在消毒情况下进行。 注意点：宫颈口是否扩张、有无组织堵塞、羊膜囊是否膨出？ 子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有无压痛? 双侧附件有无包块?

26 1．B超 确定是否存活，协助判断预后，诊断流产类型
（三）辅助检查 1．B超 确定是否存活，协助判断预后，诊断流产类型 与流产有关的超声现象： 1.一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。 2.一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。 3.卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。 4.有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。

27 2.血hCG、孕酮、雌二醇测定 临床上常动态观察hCG和P测定判断胚胎胎儿预后。若已见胎囊，血beta-HCG水平低于1000IU/L，结合血P水平低于5ng/mL，几乎可以肯定宫内妊娠已死亡。

28 鉴别诊断 病 史 妇 科 检 查 类 型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 ＝孕周
病 史 妇 科 检 查 类 型 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 ＝孕周 难免流产 中→多 加剧 无 扩张 ≤孕周 不全流产 少→多 减轻 部分排出 扩张或闭 ＜孕周 完全流产 少→无 无 完全排出 闭 正常或稍大 早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。

29 处理 原则 根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理 （一）先兆流产 卧床休息，禁止性生活 黄体酮 维生素E和叶酸 口服小剂量甲状腺素
（一）先兆流产　 卧床休息，禁止性生活 黄体酮 维生素E和叶酸 口服小剂量甲状腺素 心理治疗

30 （二）难免流产及不全流产 诊断明确后立即清宫！ 如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。 术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。 刮出物应送病理检查。 （三）完全流产  一般不需特殊处理

31 （四）过期流产　诊断确定后尽早排空子宫 胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。 术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性。戊酸雌二醇口服或苯甲酸雌二醇肌注 备血，术中注射催产素以减少出血。

32 （五）习惯性流产　应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。
（六）流产合并感染　 可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。 治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫；出血量多或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时钳出大块残留组织。切不可立时全面搔刮宫腔！

33 小结 流产的定义 流产的类型 不同类型流产的鉴别诊断 不同类型流产的处理原则

34 早 产

35 定义 妊娠满28周至不足37周（196～258天）间分娩者。 此时娩出的新生儿称早产儿（ premature infant)，体重1000~2499克。

36 所有死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中的70%)
取决早产新生儿存活主要是胎龄，其次为体重。 早产婴儿死亡率(小于<32周的小孕周早产儿） 186.4/1000 出生儿 (死亡率是足月产婴儿的75倍) 孕周小于32周的早产儿, 有20%存活不到一年 国内占分娩总数5％～15％。约15％早产儿于新生儿期死亡。

37 不同孕周早产发生率 (1995-2000) < 28 weeks : 0.82 % < 32 weeks: 2.2 %
IOM Report-July page 72/2006 Alexander GR et al 2006 (under review)

38 早产的原因

39 609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者，早产明显增加 大肠杆菌可渗透存活的膜，因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障
感染因素 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，30％～40％ 20%早产发生于无临床感染、胎膜完整的病例，经腹羊膜腔穿刺发现存在细菌、病毒产物 609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者，早产明显增加 大肠杆菌可渗透存活的膜，因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障 下生殖道及泌尿道感染 B族溶血性链球菌、沙眼衣原体、支原体感染、急性肾盂肾炎等

40 28%单胎早产中：约一半为子痫前期，1/4胎儿窘迫，1/4胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿死亡
2.妊娠期合并症或并发症因素 Meis(1995，1998)报道: 28%单胎早产中：约一半为子痫前期，1/4胎儿窘迫，1/4胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿死亡 余72%为自然早产，有或无胎膜早破

41 3.子宫过度膨胀及胎盘因素 羊水过多 多胎妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘功能减退

42 4.子宫结构性因素 宫颈内口松弛 子宫畸形：纵隔子宫 双角子宫

43 5.生活方式 吸烟 2-5倍的早产胎膜早破，1.2-2倍的早产分娩 孕期不适当的体重；毒品；年龄（年轻或年长）；贫穷；矮胖体型；VitC缺乏；职业（长期行走、站立）；重体力工作或每周长时间工作。 应力及母血清高皮质醇者早产，受虐伤害与早产相关

44 自发早产的危险因素 16000例回顾性分析，第一次早产，下一次早产几率与无早产史者相比增加3倍 以前2次早产，≥1/3第三次仍早产
既往早产史： 16000例回顾性分析，第一次早产，下一次早产几率与无早产史者相比增加3倍 以前2次早产，≥1/3第三次仍早产 70%的这些早产发生于以前早产孕周的前后二周内

45 无早产危险的2916孕妇，24周及28周测宫颈长度，24周平均宫颈长度3.5cm
宫颈机能不全：增加早产几率。 宫颈扩张：孕中期后的无症状宫颈扩张可引起早产分娩发动。 超声测量宫颈长度： 无早产危险的2916孕妇，24周及28周测宫颈长度，24周平均宫颈长度3.5cm 16-24周宫颈长度与以后35周前的早产有关。Yost(2004)发现：孕中期宫颈扩张至2-4cm，以后35周前的早产分娩。

46 症状：盆腔的受压感，月经样痉挛痛，阴道流水样分泌物 Lams(1994) ：这些症状体征是早产的征象，常在24小时后出现早产
症状体征： 有痛性或无痛性宫缩 症状：盆腔的受压感，月经样痉挛痛，阴道流水样分泌物 Lams(1994) ：这些症状体征是早产的征象，常在24小时后出现早产

47 fFN酶联免疫法测定，>50ng/ml为阳性。避免标本被母血或羊水污染，检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24h内禁止性交。
胎儿纤维连结蛋白(Fetal Fibronectin，fFN) 糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠22-35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。 fFN酶联免疫法测定，>50ng/ml为阳性。避免标本被母血或羊水污染，检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24h内禁止性交。 随机试验表明：先兆早产如fFN阴性，住院率及住院日数 。Swamy(2001)：404例妊娠，在22-34周阳性结果，一周内分娩30%，二周内分娩41%。

48 牙周病 口腔的细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染。孕妇有牙周炎与对照相比7倍增加早产几率。24-28周有牙周病4倍增加32周前分娩率。 牙周病干预明显降低37周前早产发生。

49 临床表现及诊断

50 先兆早产 妊娠满28 w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。
早产临产 妊娠满28 w至不足37w，出现规律宫缩（20分钟内≥4次或60分钟≥ 8次，持续≥30s），伴宫颈管缩短≥ 75%，宫颈扩张2cm以上。

51 宫颈长度评估 超声检测宫颈内口漏斗长度和功能性内口长度 Iams, Obstet Gynecol 1994
Berghella Am J Ob Gyn 1997 Hartmann, Obstet Gynecol 1999 Guzman Am J Ob Gyn 1999 Gomez Am J Ob Gyn 2001

52 fFN 24－36周宫颈阴道分泌物中fFN水平>50ng/ml：对早产预测很有价值

53 处理 若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。 若胎膜已破、早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。
早产儿存活率 24周 % 25周 % 平均每天增加4%

54 1.卧床: 卧床休息、左侧卧位有助减少自发性宫缩频率。 2.药物治疗：

55 静脉应用宫缩抑制剂（需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症）
采取针对性的治疗方法： 静脉应用宫缩抑制剂（需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌症） 促胎肺成熟 抗生素治疗（如果有感染发生或有胎膜早破） New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition

56 （一）抑制宫缩药物 β受体分类: β1受体:心脏,小肠 β2受体:子宫肌,血管,支气管
1、β2受体激动剂： β受体分类: β1受体:心脏,小肠 β2受体:子宫肌,血管,支气管 子宫β2受体兴奋，激活腺苷酸环化酶，cAMP↑，胞内[Ca2+]↓,子宫平滑肌松弛

57 常用药物： 利托君（羟苄羟麻黄碱） 沙丁胺醇（舒喘灵） mg q6-8h

58 副作用：母儿心率快，心肌氧耗增加，血糖↑，水钠潴留，低血钾，重者肺水肿(24-48h后),心律失常,心肌缺血
绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。 相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。 用药监测：HR、BP、宫缩、血钾、血糖、心电图、呼吸音…

59 2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制[Ca2+]的作用
用药监测：①膝反射+ ②呼吸>16次/min ③尿量>25ml/h 拮抗剂：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv

60 常用药物：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 慎用：与MgSO4同时使用可能造成血压急降
3、钙拮抗剂： [Ca2+]内流↓,抑制宫缩 常用药物：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄 慎用：与MgSO4同时使用可能造成血压急降 有报道心痛定增加硫酸镁的N-肌肉阻断作用,干扰心肺功能

61 副作用：动脉导管提前关闭------- 肺动脉高压
4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用：动脉导管提前关闭 肺动脉高压 抑制胎尿形成 羊水减少 应用指征：其他治疗无效、孕34周前、短期（1周内）

62 （二）控制感染 (1)对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。
虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示抗生素并不能延长孕周及降低早产率。 (1)对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。 (2)对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染。

63 糖皮质激素促肺成熟，减少NRDS、脑室周围白质软化、坏死性小肠炎等发生
（三）促胎肺成熟 糖皮质激素促肺成熟，减少NRDS、脑室周围白质软化、坏死性小肠炎等发生 药物 地塞米松 倍他米松

64 分娩期处理 分娩时机的选择 对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。 当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。
妊娠<34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。对于≥34周的患者可以顺其自然。

65 分娩期处理 分娩方式的选择 1、阴道分娩： 预防颅内出血 2、CS： 为减少颅内出血的可能，对胎位异常者CS 术前评估胎儿存活可能性
常规会阴侧切 2、CS： 为减少颅内出血的可能，对胎位异常者CS 术前评估胎儿存活可能性

66 预防 1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生活，预防PROM 2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加重
3、宫颈内口松弛者于妊娠14-18周行环扎

67 过 期妊 娠

68

69 定义 过期妊娠(post-term pregnancy) : 平时月经规律，妊娠达到或超过42周者尚未分娩。 发生率:3%-15% 。

70 相关概念 早 产 足 月 足 月 过期 孕37周 孕40周预产期 孕42周 大多数人不明确受精时间
早 产 足 月 足 月 过期 孕37周 孕40周预产期 孕42周 大多数人不明确受精时间 临床上多从病人的末次月经推算预产期 预产期推算方法：末次月经月份-3，日期+7 可提前3周或推后2周（月经周期不准，则相应变化）

71 病因 1、雌/孕比例失调：雌激素水平不能升高 2、头盆不称：盆腔空虚先露高浮 3、胎儿畸形：无脑儿 4、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症

72 病 理 ①胎盘功能正常：胎儿继续生长 BW > 4000g 25% BW > 4500g 5.4%
②胎盘功能减退：胎儿成熟障碍10-20% 母体面梗死钙化 胎儿面和胎膜黄染 ③羊水过少、粪染 ④胎儿亦可能生长受限

73 对母儿的影响 1、对围生儿：胎儿成熟障碍、胎儿囧迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息 与正常足月妊娠相比: 新生儿死亡率高35倍 死产率高13倍
死胎率高4倍 2、对母体：手术产增加

74 诊断关键：核实孕周 ② 月经周期28天者月经来的第14天 ③ 阴道黏液情况 ④ IVF移植日
1、根据LMP计算：平时月经规律（28天）者，停经≥42周（≥294天） 2、根据排卵日计算：排卵后≥280天 ① 基础体温测试 ② 月经周期28天者月经来的第14天 ③ 阴道黏液情况 ④ IVF移植日

75 5-12周:胚囊大小、顶臀径CRL 12-20周:双顶径BPD/股骨长FL 3、B超: 20周前的检查对孕周有重要意义
4、根据早孕反应出现时间、孕早期妇科检查子宫大小、胎动出现时间 5、根据妊娠早期血、尿HCG增高时间

76 诊断关键：胎盘功能判断 正常：≥10次/12h 异常：＜10次/12h或逐日减少>50% OCT 无晚期减速 B超
1、胎动计数：一种自我监护方法 正常：≥10次/12h 异常：＜10次/12h或逐日减少>50% 2、胎儿电子监护： NST 1-2次/周 OCT 无晚期减速 B超

77 羊水量、胎动、呼吸、肌张力、NST 异常： E3/Cr<10 E3<10mg 3、B超：1-2次/周 Manning评分
4、尿E3、E3/Cr测定：隔日一次 异常： E3/Cr<10 E3<10mg

78 5、羊膜镜检查： 羊水性状（粪染、粘稠度） 羊膜镜下破膜后引产

79 处理 终止妊娠指征： 宫颈成熟 巨大胎儿或胎儿生长受限 胎动＜10次或NST无反应型，OCT阳性或可疑 尿E3/Cr↓ 羊水过少或粪染
并发重度子痫前期或子痫

80 总体要求：避免过期妊娠的发生 引产/产程中密切监护 1、引产前宫颈促成熟（preinduction cervical ripening):
(1) 宫颈成熟度评分：Bishop 评分 (2) 药物促熟： 普拉睾酮：5%GS+200mg iv qd ×3d 缩宫素：5%GS+oxytocin 2.5u iv PGE2： 水囊

81 2、引产： 指征：Bishop 评分>7分 方法：破膜后催产素引产

82 3、引产/产程中的监护要求： （1）左侧卧位、吸氧 （2）严密监护胎心、 宫缩—胎心电子监护 （3）羊水性状 （4）综合措施评估胎儿宫内状况： 羊水、头皮PH、胎儿电子监护 （5）胎头娩出后及时清除口咽部黏液，喉镜下清理呼吸道，防止MAS

83 剖宫产指征： 胎盘功能不良 胎儿囧迫 羊水少或粪染 巨大儿 胎位异常 头盆不称 合并症/并发症：GDM、ICP、PIH 引产失败 高龄初产

84 THANK YOU