IgA肾病 （IgA nephropathy）  主讲人 荆晓江.

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1 IgA肾病 （IgA nephropathy）  主讲人 荆晓江

2 免疫病理诊断 非单—疾病 具有共同免疫病理特征 IgA或IgA为主的Ig伴C3沉积在M s Berger(1968)首先报告

3 【发病率】 肾小球源性血尿最常见病因： 占原发肾小球疾病 20～40%（亚太地区） 10～30%（西欧地区） 26～34%（我国）
占原发肾小球疾病 ～40%（亚太地区） 10～30%（西欧地区） 26～34%（我国） 10年内约10～20%患者→尿毒症 进入透析7% 进入肾移植20%（欧、澳） 差异可能与遗传和环境因素有关

4 【病因及发病机制】 多在呼吸道或消化道感染后发病 粘膜免疫？ 免疫复合物？ 细胞免疫？

5 一、肾小球系膜区IgA、C3 为主的免疫荧光呈颗粒样分布 患者皮肤，小动脉上亦见同样沉积物 抗原不清 致病抗原条件：
此抗原能与IgA肾病肾小球系膜下的IgA特异结合 巨细胞病毒？ 食物蛋白？ 粘膜水平抗原缺陷？

6 酒精性肝硬化者50%的肾脏有系膜IgA沉积（澳大利亚）
免疫功能紊乱： 死于肝硬化者60%的肾脏有系膜IgA沉积（法国） 酒精性肝硬化者50%的肾脏有系膜IgA沉积（澳大利亚） IgA特异性Th细胞活性↑ Ts细胞活性↓ B细胞合成IgA↑ 肝清除IgA功能↓ IgA体内↑ 形成大分子IgA免疫复合物

7 患者血清IgA-FN（纤连蛋白） 聚合物含量显著高于正常对照 患者血清IgA-FN达阳性标准者为93.3～95.0%（国外） 30例血清IgA-FN达阳性标准者为80%（中国） 非IgA者及正常对照分别为4%和8%

8 二、细胞因子及炎症介质 IL1↑ 促进B细胞分裂增殖 Ig分泌↑ 促进PGE2分泌 促凝血活性↑
IL6↑ 系膜增生的程度与尿IL6明显相关（实验动物） 系膜增生的程度与IL6 mRNA表达水平正相关 巨噬细胞产生氧自由基——肾损伤 肾小球内凝血纤溶障碍加重肾损伤

9 三、血液动力学异常 IgA肾病伴球旁器增生和小动脉损害 ATⅡ 系膜细胞ATⅡ-R 系膜细胞收缩 肾小球毛细血管表面积和滤过↓
系膜摄取大分子↑

10 四、遗传因素 （1976）HLA抗原（HLA-Bw35 HLA-BS HLADR4） 陈氏报道（中华医学杂志 1992：72：206）
陈氏报道（中华医学杂志 1992：72：206） 我国北方汉族IgA肾病者DRw12阳性36.7% 高于正常人的7.8% 在大量蛋白尿及血尿者分别58.3%和71.4% 明显高于正常人

11 【病理】 LM：系膜增生性病变 多以弥漫性系膜增生病变为典型改变 系膜毛细血管性病变 轻微病变 新月体性病变 局灶增生性病变
毛细血管内增生性病变 系膜毛细血管性病变 新月体性病变 局灶节段性肾小球硬化 增生硬化性病变 多以弥漫性系膜增生病变为典型改变 （系膜细胞增生 系膜基质增加）

12 IgA肾病损害分五级（WHO 1982） LM： Ⅰ级： 大多C正常 少数部位轻系膜↑ Ⅱ级： 少于50%的C有系膜↑
无小管和间质损害 Ⅱ级： 少于50%的C有系膜↑ 罕有硬化 粘连和小新月体 Ⅲ级： 局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生 偶有粘连和小新月体 偶有局灶间质水肿和轻度浸润

13 Ⅳ级： 全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生 和硬化 伴不规则分布的 不同程度的细胞增生 见荒废的肾小球 50%的肾小球有粘连和新月体
伴不规则分布的 不同程度的细胞增生 见荒废的肾小球 50%的肾小球有粘连和新月体 有明显小管萎缩和间质炎症

14 Ⅴ级： 相似Ⅳ级 更严重 节段和（或）球性硬化 玻璃样变 球囊粘连 50%以上C有新月体 小管和间质损害较Ⅳ级更重

15 IF： IgA或IgA为主的Ig伴C3呈颗粒状 沉积于肾小球系膜区或系膜及毛细血管壁 有报道＞90%肾活检见IgG 强度＜IgA
IgM沉积 3～72%或31～66% 未见IgE和IgD沉积 纤维蛋白/纤维蛋白原沉积 30～40% 常发生在新月体上

16 中肾 1986；2：229 IgA为唯一Ig沉积者 仅占38.5% IgA-IgG沉积 22.8% IgA-IgM沉积 17.9%
中肾 1986；2：229 IgA为唯一Ig沉积者 仅占38.5% IgA-IgG沉积 % IgA-IgM沉积 % IgA-IgG-IgM %

17 EM： ED主要沉积在系膜区 可见到巨大团块样ED

18 【临床表现及实验室检查】 16～35岁（80%） ＜10岁和＞50岁少见 男：女 2 ：1 （日本） 可见到原发肾小球病的各种临床表现
16～35岁（80%） ＜10岁和＞50岁少见 男：女 ：1 （日本） 3～6 ：1 （北欧及美国） 3 ：1 （我国） 可见到原发肾小球病的各种临床表现 血尿几乎都有

19 一、发作性肉眼血尿 感染（扁桃体 急性胃肠 骨髓 腹膜 带状疱疹等）后 24～72h（偶数小时）后肉眼血尿 血尿持续数小时～数天 ＜3天
感染（扁桃体 急性胃肠 骨髓 腹膜 带状疱疹等）后 24～72h（偶数小时）后肉眼血尿 血尿持续数小时～数天 ＜3天 轻微全身症状（肌痛 尿痛 腰背痛 低热） 红细胞形态 变形↑——肾小球源性 肉眼 持续镜下 肉眼血尿反复发作特点 可伴肾综 血压↑ 氮质血症 偶少尿性ARF 可逆

20 二、镜下血尿伴/不伴无症状性蛋白尿 IgA肾病是原发肾小球病中呈现单纯性 血尿最常见病理类型 约占60～70% 偶体检发现 肾活检确诊
偶体检发现 肾活检确诊 儿童及青年IgA肾病主要表现 镜下血尿63.5% 肉眼仅23%（亚太地区） 镜下血尿37.2% 肉眼56.2%（南美地区） IgA肾病是原发肾小球病中呈现单纯性 血尿最常见病理类型 约占60～70%

21 三、蛋白尿 多轻度 ＜1克/24小时 大量蛋白尿或肾综仅 10～20% 大量蛋白尿者20～30%为微小病变或轻系膜

22 四、急性肾炎综合征 10～15%

23 五、急进性肾炎综合症 少见 持续肉眼血尿 大量蛋白尿 肾功能短期内急骤↓ 水肿 轻～中度血压↑ 广泛新月体形成 ＞50% 甚至100%
少见 持续肉眼血尿 大量蛋白尿 肾功能短期内急骤↓ 水肿 轻～中度血压↑ 广泛新月体形成 ＞50% 甚至100% IgA为主的免疫沉积 新月体内纤维蛋白原沉积 严重血尿——血红蛋白管型—— ATN

24 六、其它 急性肾功衰竭 ＜10% 可逆 突发腰痛（血块尿路梗阻？） 腹痛（肠粘膜下A损害） 血清IgA↑ 30～50%
急性肾功衰竭 ＜10% 可逆 突发腰痛（血块尿路梗阻？） 腹痛（肠粘膜下A损害） 血清IgA↑ 30～50% IgA-FN↑ 达60% 与病情变化一致 不同程度肾功能↓

25 七、血压增高 早期 ＜5～10% ＞40岁 发生率30～40% 恶性高血压 少数

26 【诊断与鉴别诊断】 必须肾活检 免疫病理 结合临床

27 一、链球菌感染后急性肾小球肾炎 青年男性 上呼吸道感染后 急性肾炎综合症 甚者肾功↓ 多在2周后发病 C3↓ IgA正常 大部分数月恢复

28 二、非IgA系膜增生性肾炎 我国发病率↑ 1/3单纯血尿 临床相似IgA肾病 肾活检

29 三、薄基底膜肾病 反复血尿 1/2家族史 良性临床过程 电镜

30 四、过敏性紫癜肾炎 临床 病理 免疫病理 极似IgA肾病 肾外表现—— 皮肤紫癜 关节肿痛 腹痛 黑便

31 五、肝硬化肾小球疾病 酒精性肝硬化（50-90%）类似病理 临床症状轻 尿异常变化轻 先有肝硬化

32 六、狼疮性肾炎 “满堂亮”（IF） 多脏器损伤 特异性免疫学指标

33 【治疗】 血尿为主 尚无有效治疗方法

34 一、一般治疗 反复肉眼血尿 扁桃腺切除 及时抗生素治疗 避免劳累 预防感冒 控制血压 避免肾损性药物

35 二、大量蛋白尿或肾病综合征 同其它肾综治疗 三、急进性肾炎 同其它急进性肾炎 四、慢性肾炎 慢性肾功能不全进展的延缓及预防

36 【病程及预后】 大部分反复肉眼或镜下血尿发作 少数（4%）自然缓解 急性发作时肾功能一过性恶化 Acute on chronic
10年内 10～20% 发展至CRF 诊断确立后 1～2%发展至CRF/年

37 影响预后因素 男患 年龄↑ 预后↓ 单纯血尿——良性过程 伴有蛋白尿——预后↓ 肾综——激素反应好 预后↑ 伴高血压者 预后↓

38 病理： 妊娠——快速进展——ESRD（少数） 严重增生 肾小球硬化 新月体形成 毛细血管壁损害 间质纤维化 血管损害 预后↓
肾小球硬化 新月体形成 毛细血管壁损害 间质纤维化 血管损害 预后↓ 妊娠——快速进展——ESRD（少数） 无高血压及肾功能减退 妊娠安全

39 THE END