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超声乳腺影像报告和数据系统 Breast Imaging Reporting And Data System BI-RADS 解读
BI-RADS是一个推荐性的而非强制性的行业规范。1993年在美国国家癌肿研究所、美国疾病控制预防中心、美国食品药品管理局、美国医学会、美国外科医师学会和美国病理学家学会等多家健康组织的协作下，由美国放射学院制定了X线钼靶的乳腺影像报告和数据系统。2003年在进行第四次修订时，增加了超声和MRI的内容。后者的应用目前为数不多。2009年首次接触到这个内容，体会：在优化超声检查技术、提高诊断水平、加强与非超声专业人士的沟通以及指导临床治疗方案的选择方面有重要的作用。
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背景 X线摄影作为乳腺癌检测的主要影像学技术在诊断中起着重要作用。 存在问题： 报告不规范——描述混淆、含糊不清
交流困难——难以据此做出病情判断并作出合理的临床诊疗方案 刚才我们提到，BI-RADS首先应用在X线摄影上。其产生的背景是，作为乳腺检测的主要手段，X线钼靶摄影的报告描述用语混淆、含糊，临床医生难于据此做出病情的判断并做出合理的临床诊疗方案。
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背景 1992年，在美国国家癌肿研究所、美国疾病控制预防中心、美国食品药品管理局、美国医学会、美国外科医师学会和美国病理学家学会的协作下，美国放射学会（American College of Radiology，ACR）制定了“乳腺影像报告与数据系统” （Breast Imaging Repaoting And Data System BI-RADS)。 是钼靶质量保证。 在此情况下，有美国国家癌症研究所、美国疾控中心、美国食品药品管理局（FDA）、美国放射学院等多家健康组织 写作制定了BI-RADS。如我们前面所说，它是一个行业规范，是质量的保证。
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背景 2003年在第四版修订中新增了超声检查的BI-RADS。 中国医师协会调查超声现状： 学历水平参差不齐 设备水平差距
操作缺乏规范培训和要求 超声用语缺乏统一标准 工作量差异大 超声检查要求水平不一 工作环境优不等 2003年ACR制定的BI-RADS已经出版到了第四版，前三版针对的都是乳腺X线检查。 超声在乳腺疾病诊断中的作用大家都有深刻的体会。超声诊断肿块性病变的特异性优于X线摄影，而且是最常用的经皮介入操作的影像引导手段。 但超声不足之处是诊断水平因个人因素有较大差异，主观因素在诊断中占有重要地位，且长期以来对乳腺病变的声像图描述和分级诊断缺乏统一的规范和标准，故不同医院至不同医师间的报告和诊断缺乏一致性和可比性，与临床医师间的沟通存在问题。 中国医师协会调查超声现状： 学历水平参差不齐； 设备水平差距；操作缺乏规范培训和要求； 超声用语缺乏统一标准；工作量差异大； 超声检查要求水平不一；工作环境优不等 鉴于临床上超声检查的应用日趋广泛，和存在的上述问题，于是在第四版BI-RADS中则新增了超声和MRI的BI-RADS。
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目的 BIRADS应用的目的在于： 规范报告书写，以促进、改善临床治疗 便于多中心研究的随访检查结果的比较
便于资料收集以指导个体化的后续治疗和较大规模的检测结果的统计。 制定BI-RADS是为了使乳腺病灶特征术语和报告术语的标准化，降低乳腺影像解读中出现的混淆，使临床医生、影像科医生和患者都从中受益。
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内容 乳腺影像术语词典 报告系统 对乳腺疾病的评估和处理，涉及到乳腺异常病变的超声特征描述。 ACR的观点认为：为了改善医师对影像报告的理解和与其它检查报告的比较，应该给特定声像图以适当的定义，于是，超声BIRADS专业术语应运而生。超声BI-RADS主要分为两大部分：影像术语词典及报告系统。
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专业术语词典 乳腺影像专业术语词典 背景回声 肿物 钙化 特殊征象 血管结构
下面我们就BI-RADS中的标准化专业术语进行一一解读。词典部分包含了以下几个方面的内容：背景回声、 肿物、钙化、 特殊征象、 血管结构
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专业术语词典——背景 背景——乳腺的背景回声可能影响病灶检出的敏感性。 脂肪 均匀 纤维纤体 不均匀
背景—— 正常情况下乳腺组织成分往往存在着较大的个体差异。一般认为，乳腺的背景回声可能影响病灶检出的敏感性。
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专业术语词典——背景 均匀的背景回声——脂肪 乳腺组织 主要由低回 声的脂肪小 叶和带状支 持结构 （Cooper 韧带）组成
边缘清楚的脂肪小叶和强回声的CooperA韧带和其他链接组织（箭头）； 薄层纤维腺体组织呈等回声； M 胸肌 无回声的囊肿很容易被检出
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专业术语词典——背景 均匀的背景回声——纤维纤体 一层薄的皮下脂肪下方，为均匀的腺体组织回声层 （箭头） 导管回声
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专业术语词典——背景 不 均 质 背 景 组 织 不均质背景可以是局限的，也可以是弥漫性的。乳腺由多发小片状增强回声和减低回声区组成。多见于年轻人的乳腺和X线摄影不均匀致密性乳腺。影响超声的敏感性。 等回声为腺体，导管为低回声；可造成低回声病变漏诊或脂肪小叶误认为病变可能。图中箭头所指在实时超声为正常解剖结构。
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专业术语词典——肿块 mass——肿块 定义为占位性病变。 应在两个不同的切面上都能看到。
两个以上的切面或实时超声检查，能与正常解剖结构（肋骨、脂肪小叶）相区分。
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乳腺脂肪小叶 不同的扫查切面上，脂肪小叶可与良性肿瘤相似（纤维瘤）a，但在其垂直的且面上会被拉长 b，从而排除肿块。
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肋骨的纵横断面 肋骨的短轴切面呈椭圆形、边缘清楚、平行方位、有声影的肿物回声*；垂直切面b显示拉长的肋骨；另外，解剖结构有助于鉴别，肋骨位于胸肌之后，不是原发乳癌的发病位置。
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专业术语词典——肿块 Mass shape——肿块的形态 圆形、椭圆形、不规则形。 圆形，前后径与横经相等。
椭圆形肿块可以有轻微的分叶或微小分叶，意思是含有2-3个波状伏（如果连续分叶多余3个则为不规则形）。 不规则形 肿块的形态分为：圆形、椭圆形、不规则形三种形态。 圆形，前后径与横经相等。 椭圆形肿块可以有轻微的分叶或微小分叶，意思是含有2-3个波状伏（如果连续分叶多余3个则为不规则形）。 不规则形，即不是圆形又不是椭圆形的肿块。
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圆形 不规则形
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椭圆形 椭圆形，伴轻度分叶 不规则形，分叶超过3个
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专业术语词典——肿块 “orientation”——方位 肿块的方位，以皮肤为参照，定为“平行”或“不平行”，这是典型的超声特征。
平行，宽大于高； 不平行，高大于宽，包括圆形。 理论上讲，平行方位的肿块倾向于良性。 前面提到，超声术语以X线为基础，有共同的部分，如“形态、边缘”，亦有超声特有的部分，”方位“就是典型的超声特征。 肿块的方位，以皮肤为参照，定为“平行”或“不平行”。 平行，宽大于高；病灶的长轴与皮肤平行。 不平行，高大于宽，包括圆形，传统的超声将此描述为”纵横比“，纵横比值<1，亦即高度大于宽度，暗喻恶性，已见于诸多文献报道。 一般认为，平行方位的肿块倾向于良性。
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平行 不平行 平行，病灶的长轴与皮肤平行。多见于良性肿瘤，图 乳腺纤维瘤 不平行，见于恶性肿瘤，图 乳腺浸润性导管癌
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b a c d 这是一组左乳内上象限肿块的连续切面图。恶性肿块中也不乏平行方位。
显示乳腺癌的“异质性”，即不同病灶大体形态差异很大，不同切面形态亦有很大差异，在诊断中有重要意义。 c d
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专业术语词典——肿块 “margin”——边缘 相当于病灶的境界。 被界定为“完整的”或“不完整”。
前者意味着病灶与周围相邻组织间有一个清楚的界限； “不完整”包含了以下几种情形：边缘模糊不清、成角、微小分叶和边缘毛刺。 Margin， 是一个麻烦的词汇，至今在翻译上仍不确切，与后面的boundary有混淆。 个人理解，前者指病灶本身，意喻病灶本身的边界，好比人的皮肤或人体的轮廓线；有人界定为”完整或不完整”，有人翻译为”清晰或不清晰“，个人理解为”整齐或不整齐“ 可能更好理解。 “不完整”包含了以下几种情形：边缘模糊不清、成角、微小分叶和边缘毛刺。
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边缘清晰指病灶的边界完整、锐利，与周围组织间的界限明显。
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边缘不清——原始图 肿物与周围组织间分界不明确，不易确认边缘。
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成角
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微分叶——原始图 边缘呈多个圆齿状
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a钼靶摄影 b 超声 肿物边缘由尖锐放射状线影构成，或以此为特征。
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边缘模糊 成角 微小分叶 毛刺 为了更准确表现作者对声像图的定义，前面是原始图片；此为本人对专业术语的理解；没有找到典型的边缘毛刺图
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我们不用“不规则”描述边缘，因为该用语已用于描述肿物的形状。
不同边缘特征可同时存在 我们不用“不规则”描述边缘，因为该用语已用于描述肿物的形状。 如果边缘不清晰，一个肿物可以有以下一个或多个方面的特征：模糊、成角、微分叶、毛刺，不同边缘特征可同时存在。我们不用”不规则“描述边缘，因为该用语已用于描述肿物的形状。
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专业术语词典——肿块 “lesion boundary”——病灶界限，指病灶与周围组织间的过渡带，有两种表现。
界限锐利，病灶与周围组织之间分界线锐利。 回声晕，病灶和周围组织之间没有明显截然的分界线，而是增厚的强回声过渡带，是某些癌肿或脓肿的伴随特点。 “lesion boundary”——病灶界限，指病灶与周围组织间的过渡带。病灶本身以外的区域，犹如超声中” 界面“的含义。 有两种表现： 界限锐利，病灶与周围组织之间分界线锐利。 回声晕，病灶和周围组织之间没有明显截然的分界线，而是增厚的强回声过渡带，是某些癌肿或脓肿的伴随特点。
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Lesion boundary的两种表现。有文献报道，乳癌的晕在更高频率的声像图上，实则为细小的毛刺边缘。
界限锐利 回声晕
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专业术语词典——肿块 回声类型：以脂肪组织回声为参照 无回声 低回声 混合回声：即包含无回声成分，亦包含有回声成分 高回声
等回声：回声强度与脂肪组织相等
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无回声 低回声 等回声 无回声：肿块内无回声 低回声是相对脂肪组织而言，肿块整体回声呈低水平
等回声：与脂肪具有相同的回声强度，等回声肿物不易发现，特别是在小叶区域。
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强回声 混合回声 强回声：较脂肪组织回声增强，与纤维腺体回声相近（脂肪瘤）。 混合回声，及包含无回声，又包含有回声成分（炎性伴囊肿）。
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专业术语词典——肿块 后方回声特征： 无特征 后方回声增强 后方声影（不包括侧方声影） 混合形式（声影和增强）。
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后方无声影，指后方与同样深度相邻组织的回声无差异。
后方回声增强，肿物深部圆柱形区域内回声增强当超声波通过声衰减很小的软组织时，在其后方的回声强度大于同一深度的相邻组织回声。利用后方回声增强效应可以鉴别液性与实性病变。 声影，当超声波遇到强反射、声衰减和声吸收很大的组织时，超声波不能达到这些组织的后方，因此在其后方出现无回声区或低回声区。声影与纤维化有关，而与是否伴随潜在癌肿无关。术后瘢痕、含纤维成分的乳腺病、伴结缔组织反应性增生的癌肿后方会回声显示声影，有助于诊断。 复合成像技术会影响后方回声特征的表现。 后方回声混合模式指一个病灶后方回声类型超过一种以上。一个伴有大钙化的纤维瘤，钙化后方声影，同时，费钙化区后方回声增强。也可见处于变化中的病变。如血肿早期后方回声增强、液体吸收、瘢痕形成时后方声影。
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专业术语词典——肿块 周围组织： 导管管径异常或树枝状扩张 Cooper’s韧带改变 水肿 结构扭曲 皮肤增厚 皮肤凹陷或不规则
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导管扩张
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皮肤增厚、凹陷、 不规则
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水肿 充血性心衰的老年女性，乳腺淋巴液或组织液聚集。
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专业术语词典——钙化 粗钙化>0.5mm 钙化 肿块外 微钙化<0.5mm 肿块内
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肿物外、肿块内 微钙化 粗钙化 超声队钙化的显示能力较差，通常认为表现为点状强回声，特别是在低回声肿块内时。粗钙化者为化生性乳腺癌。
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位于脂肪组织或纤维纤体组织内的微小钙化不如肿块内的钙化明显。由于微钙化在声束中占据的部分太小，因而不会产生声影，如果微钙化数目多到足以被察觉，表现为散在或簇状分布的点状强回声。
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专业术语词典——特殊征象 特殊征象：指具有特定诊断或独特表现的征象。 簇生微囊肿 复合囊肿 皮内或皮肤表面肿物 异物 乳内淋巴结 腋窝淋巴结
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簇状囊肿： 病灶由一丛小的无回 声灶组成，每灶小于 2-3mm,伴很细分隔， 没有明确实性成分。
簇状囊肿：病灶有一丛小的无回声灶组成，，每灶小于2-3mm,伴很细分隔，没有明确实性成分。如果不可触及，可被评估为良性(BI-RADS 2),短期随访。病因：纤维囊性变或顶浆分泌化生。如果有实性成分则需进一步评估或穿刺活检。a,b两个不同切面
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复合囊肿——不包括附壁实性结节。囊肿内体液-碎屑平面可随体位变化移动，囊液呈清亮黄色或浑浊绿色。
复合囊肿不包括附壁实性结节。囊肿内体液-碎屑平面可随体位变化移动，囊液呈清亮黄色或浑浊绿色。如有实性成分，需要进一步评估。
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皮内或皮肤表面肿物，包括皮脂囊肿、表皮包涵囊肿，瘢痕瘤、痣、神经纤维瘤和副乳头。确定肿块至少部分位于皮肤的薄层回声带内很重要。皮肤厚约2mm。上图表皮包涵囊肿完全位于皮肤层内。
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异物：隆胸硅胶。 假 体
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淋巴结-乳内：淋巴结是乳腺、腋窝常见的发现。如果发现于乳腺内，通常位于外上2/3处，也有位于内侧的报道。通常2-4mm,最大10mm（<10mm）。
当淋巴结皮质局部或弥漫增厚时，或淋巴结内微小钙化时，要考虑转移病变及感染、炎性反应、白血病、淋巴瘤、肉芽肿性病变、结缔组织异常（风湿性关节炎、肉状瘤病） 同一张图。淋巴结位于外上象限，皮下脂肪小叶下方、腺体组织上方，大小约10x5mm。 乳腺内淋巴结
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腋窝淋巴结转移 腋窝淋巴结：腋窝淋巴结，乳癌腋窝淋巴结转移。
腋窝淋巴结正常小于20mm,包含淋巴门回声。较大淋巴结在淋巴门脂肪回声周围见到一层皮质时，也可以是正常的。 增大的圆形淋巴结或淋巴门缩小、消失常提示异常。
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专业术语词典——血管分布 血管分布： 肿块内存在 无（或未探及） 紧邻病灶处 周围组织内增多
血管分布是分析评估肿物的另一个特征。要注意与对侧正常区或同侧非病变区进行对比观察。CRA认为任何特定诊断都没有固定的血管分布模式。 肿块内少或无血流，也可能与技术因素或压力有关。彩超机器灵敏度设置（壁滤波、量程、彩色增益、探头频率等），用力压迫可以阻断小血管。
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爱美之心人皆有之
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报告书写 病史。 与既往检查的比较 检查范围和所用技术 检查中所采用的不同影像学的类型与顺序 与体检、钼靶、MRI相参照 整体评估 处理建议
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报告书写 声像描述： 检查区域乳腺组织类型。 病变大小，测量2个径线，必要时测量3个。 病变位置，用钟向系统、据乳头距离。
用BIRADS术语描述病变特征。
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评估分类 未完成评估 “0”级，需要进一步影像学检查。 完全评估 最终评为1-6类： 分类1 阴性。正常超声表现 分类2 良性发现
完全评估 最终评为1-6类： 分类1 阴性。正常超声表现 分类2 良性发现 分类3 可能良性 分类4 可疑异常。考虑组织活检 分类5 高度怀疑恶性。需积极采取措施 分类6 证实为恶性。需积极采取措施 未完成评估 “0”级，需要进一步影像学检查。 完全评估 最终评为1-6类。 分类1 阴性。 “2类”，良性发现。 “3类”，可能良性。可能性>98%，短期随访。 “4类”，可疑异常。考虑组织活检。 “5类”，高度怀疑恶性。需积极采取措施。 “6类”，证实为恶性。需积极采取措施。
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BIRADS 0，系未完成评估。需要进一步影像学检查。如果是初次行超声检查，无法与以前的情况对比，可能学要X线检查；如果X线检查和超声检查都不具特异性时，则建议MRI检查，如术后瘢痕、复发等。
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BI-RADS 1 阴性。 钼靶检查正常，同时超声检查阴性发现。 患癌风险<2%。
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BI-RADS 2 良性发现。不需要继续检查。 此类异常情况有： 囊肿 乳腺假体 恒定不变的术后改变 系列检查稳定不变的考虑为纤维瘤的病变
致密性乳腺组织中发现的脂肪小叶 乳腺内淋巴结（也可评估为1类）
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BI-RADS 3 可能良性（>98%）。短期随访。 此类异常情况有：
边缘清晰、椭圆形、平行方向很可能是纤维瘤的病变（恶性风险<2%）。 处理建议：随访4-6月之后；每年随访1次，至少2年。要有足够的监测期。 稳定的病变可再次分类为2类。 不可触及的复合囊肿和簇状微小囊肿也分类为3类。 脓肿，临床上常常建议包括进来 。
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BI-RADS 4 可疑异常。建议活检。 此类病变没有典型的癌症的全部特征，但是具有变成恶性的高度可能。风险在3%-94%。组织学活检是必须的。 可进一步分为：4a、4b、4c。 此类异常情况还有： 复合囊肿伴有实性部分（厚壁/分隔）。 体积增大或含有囊性成分的考虑纤维瘤病变。 4a 2-8%风险性 4b 9-49%风险性 4c 50-94%风险性
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BI-RADS 5 高度怀疑恶性。需积极采取措施 恶性风险>95%。 影像学引导下组织学活检可提供病理学诊断。
目前，随着前哨淋巴结影像学评价淋巴结转移、以及新辅助化疗对进展期乳癌及分化差的乳癌的治疗，常常在影像学引导下组织学活检，提供病理学诊断。
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BI-RADS 6 证实为恶性。需积极采取措施 经活检证实的未经治疗的恶性病变。
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结语 各条款内容和术语均有其公认的特定内涵 某些术语暗示着相关的诊断印象及结果：
“spiculated mass”on mammo or US 使用标准化术语和评价检查内容 病变特征的正确分类有助于临床方案的制定
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结语 BIRADS评价体系应用规范的术语得出一个综合评价结果，从而减少了主观性而更具客观性。
超声的BIRADS与钼靶有很大的不同。鉬靶BIRADS多年的应用实践，是诊断结果的质量保证。而超声BIRADS术语只是近年来的事情， 其应用较少。作为质量控制的参照，超声BIRADS将受到更多的重视和应用
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