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泌 尿 系 统 疾 病 三峡大学医学院形态学部 鲁华
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肾小球肾炎 肾盂肾炎 泌尿系肿瘤
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肾（泌尿） 泌尿系统 输尿管、膀胱、尿道（贮尿、排尿）
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肾的结构与功能
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一、功 能 1、泌尿 机体代谢终产物（尿素、尿酸等） 排泄 过量摄入的物质 进入体内的大部分药物 外源性异物 食物添加剂 毒物
一、功 能 1、泌尿 机体代谢终产物（尿素、尿酸等） 排泄 过量摄入的物质 进入体内的大部分药物 外源性异物 食物添加剂 毒物 水、电解质平衡 维持内环境的稳定 PH 渗透压
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2、内分泌功能 肾素（调节血压） 促红细胞生成素（刺激骨髓造血功能） 高活性维生素D3（调节钙磷代谢、促进成骨）
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二、结构 肾单位（肉眼可辨细小颗粒） 皮质 肾柱（伸入肾锥体之间的皮质） 肾实质 肾锥体（肾小管、集合管） 肾乳头（集合管开口）
肾实质 肾锥体（肾小管、集合管） 肾乳头（集合管开口） 髓质 肾小盏 肾大盏 肾盂 输尿管
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肾小球 肾小体 产生原尿 肾单位 肾小囊 肾小管 重吸收、排泌
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肾小体： 肾球囊—壁层上皮细胞 ---脏层上皮细胞（足细胞） 肾小球---毛细血管（血管内皮细胞） ---系膜、系膜细胞 ---基底膜
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肾小球的滤过屏障 毛细血管内皮细胞 基底膜 肾球囊脏层上皮细胞(足细胞）
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肾小球毛细血管
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基底膜 内、外疏松层 与致密层垂直排列的纤维 细纤维（Ⅳ型胶原） 中间致密层 层粘着蛋白 非定形基质 纤维连接蛋白 多聚阴离子蛋白多糖
内、外疏松层 与致密层垂直排列的纤维 基底膜 细纤维（Ⅳ型胶原） 中间致密层 层粘着蛋白 非定形基质 纤维连接蛋白 多聚阴离子蛋白多糖 三维网状结构（高机械强度和弹性）
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肾球囊上皮细胞： 壁层上皮细胞 可增殖 (单层扁平多边形上皮细胞） 脏层上皮细胞 不可增殖 （足细胞） （人类出生前已失去再生能力）
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足细胞（电镜）
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足突间的滤过隙膜
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滤过屏障（电荷屏障） 对水及小分子溶质通透性极高 对大分子血浆蛋白通透性极低 1、内皮细胞窗孔 2、基底膜的网状结构 重要
3、足细胞足突间滤过裂孔 （最重要）
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肾小球系膜 系膜基质：充填在各叶毛细血管间 系膜细胞：散在于系膜基质内 系膜细胞来源不清楚（如内皮细胞、血管周细胞、
纤维母细胞，单核巨噬细胞、血管平滑肌细胞等） 功能：包括六点
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对肾小球毛细血管袢有支持作用 对大分子物质的转运有一定作用。 收缩和舒张功能。 系膜细胞具有平滑肌细胞的结构和功能，通 过收缩扩张，可调节肾小球血流状态、并可 改变系膜通道体积，从而影响血浆和大分子 物质在肾小球内的移动。 参与毛细血管基底膜的更新 可产生胶原纤维和基质 部分系膜细胞具有免疫相关性抗原，对T淋巴 细胞的激活有重要作用。
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肾小球血液循环
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肾小球肾炎（GN）
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一、概述 是由变态反应引起的，以肾小球损伤为主的非化脓 性炎症，主要临床表现有蛋白尿、血尿、水肿、高
血压及轻重不等的肾功能障碍。晚期可引起肾功 衰，严重威胁病人的生命与健康。分为原发性和继 发性。
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原发性肾小球肾炎：原发于肾的独立性疾病， 以肾小球为唯一或主要损伤部位。
继发性肾小球肾炎：肾病变是其他疾病引起或 肾小球损伤仅作为全身性疾病的一个组成部分 者。如红斑狼疮性肾炎等。 介绍原发性肾小球肾炎，简称“肾炎”（GN）
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二、病因和发病机制 通过大量的实验和临床资料证实，肾炎是由 于抗原抗体反应引起的变态反应性疾病，主要为 Ш型变态反应，即免疫复合物沉积病。
引起GN的抗原 GN的免疫发病机制 引起GN的介质
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1、引起GN的抗原
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内源性抗原： 1、肾性抗原： 肾小球基底膜抗原 肾小球上皮细胞足突抗原 肾小管上皮细胞刷毛缘抗原 肾小球内皮细胞膜抗原 肾小球系膜细胞抗原 2、非肾性抗原：DNA抗原、细胞核抗原、细胞 浆成分抗原、肿瘤特异性抗原、甲状腺球蛋白、 免疫球蛋白、红细胞膜抗原
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外源性抗原： 感染产物、细菌、病毒、霉菌等 药物：青霉胺、金和汞制剂 异种血清、类霉素等
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2、GN的免疫发病机制 免疫复合物沉积 1、原位免疫复合物形成 2、循环免疫复合物沉积于肾小球 其他方式
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免疫复合物易于在肾小球沉积的原因： 1、滤过 2、肾小球组织具有Fc 、C3b 受体，可吸引 免疫复合物 3、基底膜带负电荷，可吸引带阳离子的 抗原或抗原抗体复合物
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原位免疫复合物形成： 特异性抗体与肾小球的固有抗原成分或植入性 抗原成分在肾小球内结合，在肾小球原位直接 反应，形成免疫复合物，引起肾小球损伤。 循环免疫复合物沉积于肾小球： 内源性非肾性抗原及外源性抗原与相应的抗体 在血循环中结合为免疫复合物，进而沉积在肾 小球内，导致损伤。
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抗原抗体复合物 局部沉积 补体 血小板 凝血系统 栓塞、出血 中性粒细胞浸润 吞噬过程 释出溶酶体酶 （中性、酸性水解酶、弹力纤维酶、胶原酶等） 血管、组织损伤
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其他损伤肾小球方式： 针对肾小球细胞抗原的抗体直接损伤细胞 抗系膜细胞抗原的抗体：引起系膜溶解 抗内皮细胞抗原的抗体：引起内皮细胞损 伤、血栓形成 与细胞免疫有关：单核细胞、致敏T淋巴细 胞可引起细胞损伤
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3、引起GN的介质 无论是哪种肾炎，只有产生炎症介质后才 引起组织学损伤并出现临床症状。 细胞性 非细胞性
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1、细胞性： 嗜中性粒细胞 巨噬细胞、淋巴细胞、NK细胞 血小板 系膜细胞 2、非细胞性： 补体成分 花生酸衍生物 IL-1和肿瘤坏死因子 化学激活因子和生长因子 凝血系统
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肾炎的分类 病理学分类 分类 基本病理变化 临床分类 基本临床表现
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类型 主要临床表现 急性肾炎综合征 血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压 快速进行性肾小球肾炎 急性肾炎综合征、快速进展为肾功能衰竭
无症状血尿、蛋白尿 无明显症状、轻度蛋白尿、肉眼或镜下血尿 肾病综合征 大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症 慢性肾炎综合征 高血压、慢性肾功能不全、氮质血症、尿毒症
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肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症，严重水 肿和高胆固醇血症称为肾病综合征，是一种常见 的慢性GN症状。
肾小球滤过屏障 长期大量 通透性升高 蛋白尿 低蛋白血症 肝合成含有 胶体渗透压降低 胆固醇的脂蛋白上升 不易分解代谢 血脂、胆固醇升高 严重水肿
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病理学分类 病变范围： 弥漫性病变：病变累及大部分（多于50%）肾小球 局灶性病变：病变累及少数（小于30%）肾小球
小球性病变：病变累及一个肾小球的全部毛细血管袢 节段性病变：病变累及一个肾小球的部分毛细血管袢 病变显著与否：轻微与显著 细胞反应状态：增殖性与非增殖性
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急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎 轻微病变性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 慢性肾小球肾炎
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GN的基本病理变化 变质： 肾小球固有细胞变性乃至纤维素样坏死 渗出 主要为中性粒细胞及单核细胞，可有纤维素 渗出，红细胞漏出 增生
系膜细胞、内皮细胞、壁层上皮细胞增生 系膜基质增生 基底膜增厚
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一、弥漫性毛细血管内增生性GN 1、概述：是由于低分子量循环免疫复合物短时 间内大量沉积而引起的一种常见的预后较好的急
为急性弥漫性增生性肾炎，常有链球菌或其他细 菌感染的前趋病史，故又称为急性链球菌感染后 肾炎或感染后肾炎。多见于儿童。
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一般认为此病是链球菌（主要是A族乙型）感染后，一 些特殊的链球菌致肾炎菌株作为抗原，刺激机体产生 相应抗体，形成循环免疫复合物经血循环沉着于肾小 球局部而引起。理由：
链球菌感染后的急性肾炎一般不发生于链球菌感染 的高峰，而是在起病后1-3周发病，符合一般免疫反 应的出现期。 无链球菌直接侵犯肾的证据 肾炎患者血清中可检出对链球菌极其产物的多种抗 体 多数病例的早期可测到循环免疫复合物的存在 免疫病理检查在肾小球上有IgG、IgM和补体成分的 沉积
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免疫病理：免疫球蛋白 IgG和补体C3 在毛细 血管基底膜外侧有粗 大颗粒状沉积。
2、病变： 免疫病理：免疫球蛋白 IgG和补体C3 在毛细 血管基底膜外侧有粗 大颗粒状沉积。 电镜：除细胞增生外，基底 膜外侧有驼峰状电子致 密物沉积。发病后出 现，6-8周后消失，偶尔 可持续6-7个月。
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光镜：内皮细胞和系膜细胞大量弥漫增生，明显肿大，压迫毛细血管，使毛细血管腔狭窄甚至闭塞。同时伴有多少不等的白细胞浸润。
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毛细血管丛系膜细胞和内皮细胞增生，有白细胞浸润，
毛细血管腔闭塞，囊腔内有渗出的纤维素、红细胞、中 性粒细胞
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肉眼： 肾肿大、充血、包膜紧张，表面光 滑，色较红，称“大红肾”。 “蚤咬肾”（肾小球毛细血管呈纤维素样坏 死，并有微血栓形成） 切面皮质和髓质境界分明，锥体充血
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临床：急性肾炎综合征（急性起病、血尿、水肿、高血压、蛋白尿、少尿）
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急性链球菌感染后肾炎 2 weeks later
The classic case of poststreptococcal GN develops in a child 1 to 4 weeks after the individual recovers from a group A streptococcal infection. Only certain "nephritogenic" strains of β-hemolytic streptococci are capable of evoking glomerular disease. In most cases the initial infection is localized to the pharynx or skin. 离心后尿沉渣涂片高倍镜视野下3个红细胞，1l尿含1ml血出现肉眼血尿。如血尿患者伴随蛋白尿和管型尿提示为肾小球源性血尿。新鲜尿沉渣相差显微镜显示变形红细胞，因为通过基底膜裂缝，后又经各级肾小管不同渗透压和ph作用。 肾病性水肿往往从下肢开始，肾炎性水肿往往从颜面开始。 2 weeks later
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结局：预后良好。95%病例自然痊愈。 极少数病变严重，可发展为新月体性GN 或系膜增生性GN。
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二、弥漫性新月体性GN 概述：又称为“毛细血管外增生性GN”病 理 特点是多数肾小球（50%以上）有新月体
形成。是一型相当凶险的肾小球肾炎，在 短期内出现肾功能不全，所以又称为“快 速 进行性GN”。
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2、病变： 免疫病理：由于此型GN的致病原因不同，故 表现有五种： Ⅰ型：抗肾小球基底膜性疾病（肺出血-肾炎综合症） Ⅱ 型：免疫复合物性疾病 Ⅲ 型：免疫反应缺乏型（抗中性粒细胞胞浆抗体） 免疫球蛋白及补体均阴性 系统性血管炎的组成部分（Wegener肉芽肿：以上、下呼 吸道的坏死性肉芽肿性炎症、血管炎和肾小球肾炎为特征）
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光镜： 毛细血管袢坏死及断裂 肾小管上皮细胞浊肿、脂肪变，腔内有管型 肾小囊内大量有形细胞成分填充，新月体形成
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新月体：是此型GN的主要病理特征，在其形成过程
中不断变化，主要经历了三个阶段，从最初的肾小球 囊内纤维蛋白逸出，发展至细胞性新月体，再经历纤 维-细胞新月体，最后形成纤维性新月体。 细胞性新月体的细胞构成：肾球囊壁层上皮细胞和 单核细胞 细胞性新月体到纤维性新月体的转化： 壁层上皮细胞可合成并分泌胶原而促进纤维化 单核细胞能产生多种细胞因子及生长因子，这些 因子既能促进壁层上皮细胞及纤维细胞的增生， 又能促进他们合成胶原 后果：压迫以及粘连毛细血管，可使毛细血管丛萎 缩、纤维化，最后整个肾小球纤维化玻璃样变，功 能丧失。
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细胞性新月体 由上皮细胞构 成，肾小管上皮 细胞变性，管腔 扩张，腔内有渗 出物或透明管 型，间质有淋巴 细胞浸润
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纤维细胞性新月体和环形体 肾小管萎 缩，间质纤 维组织增 生，大量淋 巴细胞浸润
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纤维性新月体 肾小管变性坏死，间质纤维组织增生
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电镜： 基底膜变性及断裂 肾小囊内纤维素沉积 上皮细胞增生、单核细胞浸润 临床表现：急进性肾炎综合征 结局：病变广泛，发展迅速，预后差。常用数周或 数月内死于尿毒症 肉眼：双侧肾脏对称性肿大，苍白，皮质表面有点 状出血，肾包膜轻度粘连，切面皮质增厚，纹理不 清晰，皮髓质界限清楚，易见出血点
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