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危重症患儿血流动力学监测 周雪贞
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目标 1、了解血流动力学监测的意义 2. 掌握血流动力学监测的指标 3. 掌握血流动力学监测的护理
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概述 血流动力学监测是ICU临床工作的一项重要内容，它反应心脏、血管、组织的血液供应等方面的功能指标，为临床诊断、治疗和护理提供数字化的依据
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意义 1、提供可靠的血流动力学指标，指导治疗 2、评价危重症患儿器官衰竭的程度并推断其可 能的原因 3、有助发现需要紧急处理的病理变化
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血流动力学监测的分类 一般可分为两大类： 无创性血流动力学监测：是指对机体没有机械损害而或得各种心血管功能参数的监测方法。
有创性血流动力学监测：是指利用导管经中心静脉置入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数测定的方法。
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无创血流动力学监测 心电图监护 无创血压监测（NIBP） 经皮脉搏血氧饱和度监测（SpO2） 呼吸监测 其他：尿量、体温、超声心电图等
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有创监测的内容 动脉血压 中心静脉压 右房压 右心室压 肺动脉压 心排出量测定
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区别 无创监测 有创监测 安全方便 操作复杂 患者易于接受 讲明后签同意书 身体健康、中小手术 危重疾病、大手术 无并发症 并发症多
经济适用 价格昂贵
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注意事项 根据病情与治疗需要实施具体监测方法： 正常患儿行一般中小手术，无创性监测 危重患者、大手术可行创伤性监测 分析数据的连续变化及趋势
单一监测方式的局限性，重视综合评估 可用多项指标评估某一功能状态 必须结合病史进行判断
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动脉压监测 是衡量循环功能的重要指标之一 与心排血量、周围血管阻力、血容量、血管壁弹性和血液粘度等因素有关
与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切
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SBP：主要由心肌收缩性和CO决定，其重要性在于克服各器官的临界关闭压，提高器官组织的血流供应
DBP：其重要性是维持冠脉灌注压 脉压=SBP-DBP，由每搏量和血容量决定，正常值30~40mmHg MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)，是反应组织脏器灌注是否良好指标之一，它与CO和SVR有关。 血压正常值与性别、年龄、体位及精神状态等因素有关。
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无创性测量法 手动测压法（袖带） 1、听诊法：临床上最为常用 2、搏动显示法：舒张压估计粗略 3、触诊法
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手动测压法导致误差的因素 1、袖套：小儿袖套的宽度应覆盖上臂长度的2/3，婴儿只应用2.5cm的袖套 2、放气速度或听诊间歇 3、肥胖 4、校对：误差在3mmHg
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自动测压法 临床麻醉和ICU使用最广的测压法 1、自动间断测压法 优点：无创性、重复性好 操作简单、易掌控 可定时测压 自动检出袖带的大小确定充气量 报警设置
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2、自动化连续测压法：瞬时反应血压变化 1）、Penaz技术红外线检出指动脉强弱得出动脉压的变化 2）、动脉张力测量法：特制微型压力换能器取得动脉搏动信号 3）、动脉波推迟检出法
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有创性测压方法 动脉穿刺插管直接测压法 优点：血管痉挛、休克、体外时结果可靠 缺点：操作时可引起血肿、血栓形成并发症
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测压途径 （1）桡动脉；（2）足背动脉；（3）股动脉 测压方法 1、器材和仪器 1）测压装置：套管针、配套的测压管道系统、肝素液、换能器 2）压力检测仪
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桡动脉穿刺测压术 1、桡动脉的穿刺部位 2、Allen,s test：正常5~7S，8~15属可疑，≥15属于供血不足，＞7S不宜选桡动脉穿刺。
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注意事项 直接测压较间接测压高5~20mmHg，收缩压依高低排序：足背动脉＞股动脉＞桡动脉
测压管内应充满肝素液，不能有空气和回血，避免压力衰减和导管阻塞。20~30分钟用肝素液冲洗一次，保持测压管通畅 压力换能器应在第四肋间腋中线水平（心脏平面） 测压仪预热、调零、设压力范围等
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并发症及预防 并发症：血栓形成、血栓、局部血肿形成动脉瘤等，甚至有肢体缺血、坏死的报道 原因： （1）置管时间 （2）导管粗细和材料
（3）病情和用药 （4）测压部位
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预防： 1、注意无菌操作 2、减少动脉损伤 3、定时用肝素液冲洗 4、末梢循环太差时立即拔出套管 5、套管针不宜太粗 导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天
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中心静脉压测量 途径 中心静脉测压可经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入至上腔静脉，也可经股静脉将导管插入至下腔静脉测量CVP。 目的
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CVP主要反应右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。
CVP正常值：5~10cmH2O ＜2~5cmH2O表示右心房充盈欠佳或血容量不足 ＞15~20cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷
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测压方法
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注意事项 正确判断导管没有误入动脉或软组织 调整零点，保持零点与右心房同一水平 确保测压管道系统无空气、凝血 严格无菌操作
应在患者安静状态下测量
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并发症防止 感染：注意无菌操作，管理，冲洗 气栓形成、栓塞 气胸或血气胸 出血或血肿：局部压迫 神经和淋巴管损伤
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肺动脉压监测 漂浮导管（Swan-Ganz导管）由静脉插入经上腔或下腔静脉通过右房右室、肺动脉主干或左或右肺动脉分支直至肺小动脉
在肺动脉主干测得压力为肺动脉压（PAP） 肺动脉收缩压（PASP）：15~20mmHg 肺动脉舒张压（PADP）：6~12mmHg 肺动脉平均压（PAMP）：9~17mmHg 导管前端锲入肺小动脉测得压力（PCWP）正常值为5~12mmHg
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监测方法 Swan-Ganz导管 导管顶端开口测量压力，并经此口抽取血标本测SvO2，近端开口（距前端30cm）测CVP，并科注射冷盐水测CO，第三个开口于靠近前端的气囊内，距顶端3.5~4cm处有热敏电阻用于测量CO。
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并发症与防治 心律失常：充气；利多卡因 气囊破裂：注气阻力消失；严密监测气栓 肺动脉破裂和出血：插管深度、速度、注气压力 感染、肺栓塞
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心排出量的监测 CO是指一侧心室每分钟射出的总血量 CO反应心泵功能的重要指标，受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响
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注意事项 换能器应位于心脏水平，每次均需调零 保持管道通畅，持续滴注肝素液 固定好管道，防止移位或脱出 严格无菌操作
测PAWP是充气量不超过1.5ml，防止气囊破裂
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温度稀释法： 连续心排量测定（CCO） 导管的心房至心室段表面有加温系统 多普勒心排量测定
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