--胰岛素泵特殊情况下使用和与其他方式互换

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1 --胰岛素泵特殊情况下使用和与其他方式互换
中国胰岛素泵治疗指南（2009） --胰岛素泵特殊情况下使用和与其他方式互换 中南大学湘雅医院 钟惠菊

2 指南指引方向 1 特殊情况下胰岛素泵治疗 2 胰岛素泵转回注射方案

3 儿科患者 （1型患者） 这一部分讨论儿科病人。尽管很多ATP给儿科病人使用胰岛素泵，但仍有一些ATP由于种种原因不建议某一年龄段的病人使用，他们有的避免使用胰岛素泵的原因是担心儿童过于活跃，有的不建议青少年使用则是担心态度，这些问题将在下面的幻灯中解决。

4 胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用 几乎所有的1型糖尿病患者都具有应用胰岛素泵治疗的指征
DCCT研究证实CSII组与常规治疗组相比，HbA1c平均多下降1.7％

5 为什么由MDI转为CSII--- 对年轻的1型糖尿病患者调查
灵活性差 害怕扎针 低血糖发生增加 体重控制不好 血糖控制不好 Brad – describe implantable sensor and entire slide… Gary: ________ Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56

6 CSII 改善了控制水平 CSII 改善了各个年龄段儿童的A1c
耶鲁大学儿童 / 年轻患者研究 8.5 8 7.5 以前 12 个月 HbA1c 7 最近 6.5 幻灯片1，CSII改善调控水平。这张幻灯指出：CSII在所有年龄段儿童中都有效。这项研究由Boland EA主持，她在糖尿病医疗委员会具有很高声誉，并有从事儿童胰岛素泵治疗的大量经验。这项回顾性研究结果表明，胰岛素泵显著降低七岁以下儿童的HbA1c水平，也包括青少年。 6 5.5 < 7 岁 7-11 岁 12-18 岁 n=26 n=76 n=59 Adapted from Ahern JAH, Boland EA, Doane R, Ahern JJ, Rose P, Vincent M, Tamborlane WV. Insulin pump therapy in pediatrics: A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups. Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.

7 CSII 特别改善了儿童患者的 A1c 和饭后血糖控制水平
400 300 200 100 6AM Noon 6PM Midnight 5AM 使用泵前 使用泵后 血糖 (毫克/分升) 八名儿童佩戴 CGMS® Gold™系统进行泵治疗的前后 CGMS® 系统提供了改善儿童血糖控制的信息. 使用CSII三个月以后,A1c 由 8.1% 降低到 7.3 %. 早餐后分别为 349  24 和 26716 (p<0.003); 午餐后分别为 340  16 和 217  20 (p<0.003); 使用CSII三个月以后,晚餐后的平均值具有都类似地降低 了 22% (p<0.04). 幻灯片3：CSII特异性改善儿童A1c和餐后血糖调控。这项研究让我们有机会关注两种儿童产品，胰岛素泵和CGMS GOLD。首先，再一次证明了胰岛素泵能有效降低HbA1c。第二也表明CGMS GOLD能持续有效控制血糖，这一信息可用于调整基础率。此外这也从临床上证明胰岛素泵可以显著改善儿童血糖调控。 中午 半夜 图1. 使用连续皮下胰岛素输注前 ( ) 和后 ( ) 24小时血糖传感器曲线的平均痔. p<0.001. Adapted from Heptulla RA, Allen HF, Gross TM, Reiter EO. Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy. Pediatric Diabetes 2004:5:10-15

8 与MDI相比,CSII 降低了儿童患者发生严重低血糖的危险
降低发生严重低血糖的危险 与MDI相比,CSII 降低了儿童患者发生严重低血糖的危险 不同治疗类型所引起的儿童患者发生严重低血糖 18 16 14 12 10 比率/100 患者年 8 幻灯片4，发生严重低血糖的危险性降低。这张幻灯片让我们关注的重点从A1c转移到低血糖事件。这张幻灯片的结果表明当患者从传统注射转而使用MDI，继而转用胰岛素泵时，发生低血糖的几率逐渐下降。我们用这张幻灯片证明当儿科病人使用胰岛素泵后，发生低血糖的几率显著下降，而从传统治疗转而使用MDI时，几率的下降极为低微。这张幻灯片也提供了另一个机会来证明胰岛素泵是安全以及有效控制儿童血糖的手段。 6 4 2 2 注射 (n=244) MDI (n=122) CSII (n=100) Adapted from Jones TW, Davis EA. Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes: Current Issues and Controversies. Pediatric Diabetes 2003; 4: 143

9 黎明现象 我们开始讨论黎明现象部分。

10 多段基础率理由: 1 型患者中存在的黎明现象 葡萄糖 毫摩尔/升 胰岛素 mU/千克/分钟 IV 胰岛素输注 5.5 6.5 0.16
a 多段基础率理由: 1 型患者中存在的黎明现象 IV 胰岛素输注 5.5 葡萄糖 毫摩尔/升 6.5 0.16 0.14 胰岛素 mU/千克/分钟 幻灯片1，多重基础率原理：1型糖尿病黎明现象。这个实验表明大多数1型糖尿病成年病人（101/140）在黎明出现血糖升高，因此需要增加20％的胰岛素。这是由于人体自身激素分泌轻微增加了人体的胰岛素抵抗。因此，病人在清晨时需要更高剂量第二基础率的胰岛素来控制血糖。这一幻灯支持了这样的结论：由于不可控激素的分泌，1型糖尿病病人需要多重基础率的胰岛素供应，而这一点MDI无法满足。 在114名患糖尿病的受试对象中，有101名存在黎明现象(0 – 4点以后对胰岛素的需求增加20 % 并且持续至少 90 分钟)。这与患糖尿病的时间成反比关系，而与患者的年龄无关。Frances 患糖尿病的时间不到 15 年，属于高危患者，实际上存在黎明现象。这就使她成为泵治疗的合适候选人，这种方法是唯一在此时间段使用可变基础输注率解决这个问题的治疗方法。 0.12 0.10 22.00 24.00 02.00 04.00 06.00 08.00 Source: Perriello G et al; Diabetologia Jan;34(1):21-8 a

11 胰岛素泵治疗与黎明现象 胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设置夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征
胰岛素泵使用吸收差异小于3%的短效或速效胰岛素，可以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注，如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象

12 胰岛素泵在准备怀孕或 糖尿病孕妇的应用

13 不良血糖控制的危害 胚胎早期：先天异常 中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征等等

14 妊娠糖尿病的重要性 孕前到分娩过程中良好控制血糖非常重要，因正常范围的血糖可以减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率.
胰岛素泵应用较多次皮下输注胰岛素更易精确控制血糖,且减少低血糖及酮症酸中毒的发生率. CSII用于糖尿病孕妇的另一重要益处是可以帮助改善晨起不适,如果病人早餐后呕吐,可以用泵输注餐前大剂量胰岛素的一小部分来对付这餐中的一小部分糖类,如能继续进食,再用泵输注餐前大剂量胰岛素的剩余部分来对付这餐中的剩余食物。

15 胰岛素泵在准备怀孕或糖尿病孕妇的应用 更易精确控制血糖 减少低血糖及酮症酸中毒的发生率
减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率

16 怀孕:血糖控制的关键时期 将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险.
流产妇女所占百分比 这张幻灯片让我们清楚的看到高HbA1c对胎儿的影响，作者Mills报道说，当HbA1c为8.35％时，怀孕糖尿病妇女发生流产的几率为23.1％。此外， Mills说 HbA1c越高，发生先天畸形的概率就越大。 将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险. 孕前和早孕过程中血糖水平升高,会引起严重的先天性异常并增加流产的危险. Adapted from Mills JL, et al. Incidence of spontaneous abortions among normal women and insulin-dependent diabetic women who’s pregnancies were identified within 21 days of conception N Engl J Med 1998; 319: Kitzmiller JL, et al. Preconception care of diabetes: Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991; 265: Chart above – Barthlomew SP. Make way for baby: Planning for pregnancy. Diabetes Forecast December 1997; 22 (adapted from N Engl J Med 1988; 319: ).

17 怀孕: 血糖控制的关键时期 使用胰岛素注射方法，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变化是非常困难的.
孕妇每天多次注射以后的血糖曲线* 饭后高血糖 血糖水平 上午低血糖 这张幻灯片指出有多至41％的怀孕妇女会经历低血糖，而其中的3/4是在睡眠中发生的，这意味着怀孕糖尿病妇女的低血糖很少被发现因而也很少得到治疗。 使用胰岛素注射方法，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变化是非常困难的. 一项研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达 41%. 其中的77%发生睡觉的时候. Adapted from Kimmerle R, Heinemann L, Delecki A Berger M. Severe hypoglycemia incidence and predisposing factors in 85 pregnancies oftype 1 diabetic women. Diabetes Care 1992; 15: Case study, illustrated above, submitted by Lois Jovanovic, MD, Sansum Medical Research Institute, Santa Barbara, California. • • - -

18 Programmable Insulin Delivery with Medtronic MiniMed Pump Therapy*
怀孕: CSII 比 MDI具有更大的优势 Programmable Insulin Delivery with Medtronic MiniMed Pump Therapy* 使用MiniMed 胰岛素泵治疗对胰岛素输注进行程控 基础率减小, 防止出现夜间低血糖 大剂量胰岛素输注 为午餐和稍后的 零食输注双波大剂量 基础胰岛素输注 胰岛素单位数 对基础率进行程控, 防止早上出现高血糖 晚餐大剂量 由于上午不舒 服取消食物 大剂量 散步时输注临时大 剂量,防止出现低血糖 第三张幻灯片结合了强有力的ADA2004年治疗1型糖尿病指南，它指出：受孕前以及怀孕的病人如果血糖控制没有达到目标水平应考虑采用胰岛素泵治疗。指南解释说怀孕时胰岛素泵能提供比MDI更多的优势，它能快速滴定基础和泵入胰岛素以实现一系列怀孕目标。这张图可以帮助你了解胰岛素泵如何保证怀孕病人获得严密的血糖调控。例如使用短效胰岛素提供特殊需要的胰岛素供应。需要重点指出的是：ADA建议将胰岛素泵是受孕前和怀孕时的标准治疗。 如果孕前和怀孕患者没有实现血糖控制目的，就应考虑使用CSII. CSII 用于孕妇比MDI具有更大的优势, 最为重要的是: 基础与大剂量胰岛素的快速滴注,从而满足怀孕的严格要求而不容易并发低血糖. 临时大剂量很容易得到处理,而不需单独进行注射. Bode, BW, Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed., pg. 152, Alexandra, VA, American Diabetes Association, 2004 * Schematic representation only and not based on human case study.

19 怀孕时A1C 水平应位于正常范围内 接近6％或<非怀孕范围的20%.
怀孕: 目标血糖水平 测量时间 血糖值 (毫克/分升 [毫摩尔/升]) 早餐前 60-90 ( ) 午餐、晚餐、睡前零食 进食后1小时 ( ) 凌晨2:00 – 6:00 怀孕时血糖控制目标是什么？幻灯片4解答了这个问题。这里提供了怀孕时1型糖尿病病人血糖控制的目标水平。 怀孕时A1C 水平应位于正常范围内 接近6％或<非怀孕范围的20%. Bode, BW, Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed., pg. 151, Alexandra, VA, American Diabetes Association, 2004

20 怀 孕 每位孕妇在怀孕期间必须要考虑许多因素，以便确保她的婴儿发育正常并且健康状况良好。
怀 孕 每位孕妇在怀孕期间必须要考虑许多因素，以便确保她的婴儿发育正常并且健康状况良好。 如果孕妇本来就患有糖尿病，或者如果在怀孕期间患上妊娠期糖尿病，则要确保婴儿健康出世所面临的挑战性将会更大。 如要确保顺利的妊娠和分娩以及生出的婴儿没有任何并发症，必需要适当地控制血糖。

21 怀孕前中后各期的要求

22 孕前护理 对于糖尿病女性患者，受孕需要仔细考虑和计划。受孕前和妊娠期要尽可能地将血糖保持在接近正常水平，它的重要性可以造成健康和不健康怀孕之间的差异。

23 妊娠期 随着妊娠期的发展，尤其是在妊娠的中间和末尾三个月，胰岛素的需求量会显著增加，这就需要进一步调整胰岛素来保持正常的血糖水平。
关键是糖尿病孕妇每天要对她们的血糖水平至少测定八次：饭前、饭后一小时、睡觉时以及凌晨两点至3点之间，以便可以相应地调整胰岛素来补偿增加的需要。

24 防止酮症酸中毒 糖尿病孕妇存在较高的糖尿病性酮症酸中毒（DKA）危险。
这一危险的增加是由于胰岛素需求量增加、特定激素水平升高和胎儿吸收营养的速度加快所导致的。 DKA会使胎儿面临危险，需要立即引产。 以下给出了糖尿病孕妇避免高血糖水平和DKA的一些指导：

25 应当频繁地测定血糖，避免未检测到的胰岛素输注中断。
输注管路必须每48小时更换一次（一些医生建议每24小时更换一次）。 如果血糖高于160毫克/分升（8.9毫摩尔/升）或者如果出现恶心和/或呕吐，应当检查尿酮。 在没有获取额外胰岛素的情况下，泵断开时间应当不超过1小时。 任何时候出现血糖不明原因地高于妊娠期极限，就应当更改泵设置，并且如果血糖超过160毫克/分升，还应采用注射器输注补充大剂量。

26 生产和分娩 高出目标妊娠期范围的血糖将会刺激胎儿胰腺产生胰岛素，从而导致生产后不久出现新生儿低血糖。
生产和分娩过程中，通常要每小时对血糖进行一次测定，以免出现上述情况。

27 分娩后 分娩后，由于不再存在胎盘激素，胰岛素需要量将会迅速降低。 胰岛素需求量的降低在生产后前两至三个天可能会最显著。
这就需要对血糖进行频繁的测定，以便确保能够相应地调整胰岛素泵参数，从而避免低血糖。

28 母乳喂养 女性在母乳喂养时的胰岛素需求量通常将会小于正常时的需求量。
母乳喂养时会面临严重的低血糖危险，这时频繁的测定血糖至关重要，以便避免低血糖并确定适当的胰岛素需求量。

29 胰岛素剂量的调整 时间 原因 变化 前三个月 恶心、呕吐，夜间低血糖 Ins用量↓ 妊娠后期 胎盘分泌的对抗Ins激素↑

30 妊娠孕妇全天胰岛素总量估计 怀孕周数 U/kg（当前体重） 孕前 0.6 2～16周 0.7 16～26周 0.8 26～36周 0.9
孕前 2～16周 16～26周 26～36周 36周～分娩 产后 小于0.6

31 胰岛素泵的用量 一般在妊娠期胰岛素泵应用时,胰岛素需要量可以根据当前体重计算或为用泵前总量的75%,其中基础量大约占40%,其余60%以“餐前大剂量”的方式来处理用餐及加餐。 为了消除夜间低血糖的危险性,可将基础量分为独立的3部分,第1部分为午夜至起床前3h,第2部分为起床前3h至起床或起床之后1h,其他时间为第3部分。 而产后胰岛素剂量则需减量,甚至部分1型糖尿病产妇在产后1~2d内不需输注胰岛素。 孕妇胰岛素泵治疗不仅有利于妊娠期血糖控制，而且有助于产后血糖的长期稳定。

32 孕妇胰岛素泵应用时应特别注意以下几点: 注射部位的选择：随着孕周的增加,子宫不断增大,接近26孕周时,皮下脂肪减少,插入深度较浅的输注管路对于孕妇来讲会比较舒适一些，例如，Silhouette®或Polyfin®弯针。腹部不再是输注部位的最佳选择,此时应选大腿或臀上部及上臂外部位输注。 胰岛素量的计算：怀孕期间胰岛素需要量随孕周的增加平稳上升,而产后糖尿病妇女的胰岛素需要量急剧减少。

33 CSII在围手术期临床应用 一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前处理 五、术中处理 六、术后处理

34 一、概述 （一）糖尿病患病率 我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者
25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者

35 糖尿病患者接受手术,血糖控制不良导致: 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大
住院期延长、死亡率高

36 二、手术对糖尿病的影响 （一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激的影响
胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速

37 2．应激的其它影响 VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高 巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子 1．白介素-1(内源性致热原) →刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等 2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) →低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等

38 3．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重

39 （二）代谢率升高 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多
手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。 而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。

40 （三）致酮症倾向 择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量
应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少，胰岛素需要量增加

41 术前血糖控制要求 择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）
急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定 （2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 （3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖 （4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖

42 胰岛素泵在糖尿病患者围手术期的应用 －国内报导
牛学琴，徐勉，杜娟，罗瑾 中华糖尿病杂志2004年第12卷第4期 267－268

43 两组患者治疗前后血糖、血糖达标时间、 胰岛素用量比较

44 手术案例分析

45 一例外科肠道手术患者术前、 术中、术后血糖控制情况
- 患者男性，75岁 - 2型糖尿病史15年 - 长期预混人胰岛素皮下注射治疗 - 因“乙状结肠癌”入院手术治疗

46 第一次手术：全麻下乙状结肠癌根治术 术前：预混人胰岛素48U/d（早28U，晚20U），平均血糖10.2mmol/L。
术前、术后三日血糖变化

47 第二次手术：全麻下横结肠造瘘术 术前：中效人胰岛素26U/d（早14U，晚12U），平均血糖12.4mmol/L。
术前、术后三日血糖变化

48 第三次手术：全麻下横结肠造瘘重建术 术前：CSII短效人胰岛素20U/d（基础量），平均血糖6.2mmol/L。
术前、术后三日血糖变化

49 CSII用于糖尿病合并外科情况时优点 控制糖尿病患者的高血糖更迅速，平稳且安全 对择期手术者能缩短术前待手术期，减轻患者痛苦，减少住院日
可以更安全、方便、及时地控制术中血糖 对急诊手术或术后高血糖者，能较迅速地扭转代谢紊乱，促进创面愈合

50 指南指引方向 1 特殊情况下胰岛素泵治疗 2 胰岛素泵转回注射方案

51 ——三餐前短效胰岛素 + 睡前中效胰岛素方案
从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗 ——三餐前短效胰岛素 + 睡前中效胰岛素方案 改为多次皮下注射需加10%～20%的剂量 早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵早餐餐前大剂量 + 早餐前至午餐前的基础输注量总和 中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵中餐餐前大剂量 + 午餐前至晚餐前的基础输注量总和 晚餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵晚餐餐前大剂量 + 晚餐前至睡前的基础输注量总和 睡前皮下注射胰岛素剂量（中效）： 睡前至次日早餐前的基础输注量总和 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

52 从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗 ——三餐前速效胰岛素 + 睡前长效胰岛素类似物方案
改为多次皮下注射需加10%～20%的剂量 早餐前皮下注射胰岛素剂量： 泵早餐餐前大剂量 中餐前皮下注射胰岛素剂量： 泵中餐餐前大剂量 晚餐前皮下注射胰岛素剂量： 泵晚餐餐前大剂量 睡前皮下长效胰岛素注射剂量： 全天基础输注量 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

53 从胰岛素泵治疗调回两次注射胰岛素治疗 ——早晚餐前预混胰岛素方案
改为多次皮下注射需加10%～20%的剂量 早餐前注射量: 用泵时早餐前量 + (6am-6pm基础量总和) + 用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效） 晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量 + (6pm-6am基础量总和) （短效） （中效） 注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、 1:1为50R

54 优化血糖管理 将学到的应用在实践中 !

55 THANKS！

56 由泵改为多次注射剂量参考 础量总和 + 10%-20%的量 中餐前（短效）：用泵时中餐前量 + 11am-5pm基
强化治疗（一天4次） 早餐前（短效）：用泵时早餐前量 + 6am- 11am基 础量总和 + 10%-20%的量 中餐前（短效）：用泵时中餐前量 + 11am-5pm基 晚餐前（短效）：用泵时晚餐前量 + 5pm-10 pm基 睡 前（中效）：10pm-6am基础量总和 + 10%-20%的量