人民医院神经外科 诊疗规范临床路径 垂体瘤.

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1 人民医院神经外科 诊疗规范临床路径 垂体瘤

2 垂体瘤 是一种颅内常见良性肿瘤，鞍区肿瘤中最为常见的类型，解剖联系与功能特殊，虽被归类为脑肿瘤，但实质上为神经内分泌肿瘤，形态上虽表现为良性肿瘤，但生物学行为上往往呈侵袭性生长，多发生于青壮年，治疗不当严重影响生长发育和生育功能。

3 垂体的解剖和功能 大小：0.5×1×1cm 重：0.5~0.6g 结构： ↗ 远侧部 —— 垂体前叶 腺垂体 → 结节部 ↘ 中间部
结构： ↗ 远侧部 —— 垂体前叶 腺垂体 → 结节部 ↘ 中间部 ↗ 神经部 —— 垂体后叶 神经垂体 ↘ 漏斗部

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5 垂体腺瘤 起源：垂体前叶、上皮细胞 性质：绝大部分为良性 侵袭性垂体腺瘤：侵及硬膜、颅骨、蝶窦 垂体腺癌：细胞浸润脑组织、远处转移
大小分类：微腺瘤：<1 cm、大腺瘤：>1 cm 部位分类：鞍内肿瘤、鞍内肿瘤鞍外发展 生长方式：浸润性、非浸润性 病理分类：HE染色--嫌色、嗜酸、嗜碱、混合 免疫组化--7种

6 垂体腺瘤——解剖分类

7 垂体腺瘤——分泌产物分类 空细胞腺瘤 大嗜酸粒细胞瘤 促性腺激素腺瘤 静止的促皮质激素腺瘤 糖蛋白分泌性腺瘤

8 其他鞍区肿瘤（ 神经节细胞瘤：由肿瘤性成熟的神经节细胞构成的肿瘤 颗粒细胞瘤：来源于垂体细胞、漏斗部的变异神经胶质细胞和垂体后叶细胞。 星形细胞瘤：从神经外胚叶中衍化而来的胶质细胞有星型胶质细胞。 垂体癌：被限制在腺垂体细胞的恶性肿瘤。 颅咽管瘤：起源于原始口腔外胚层形成的颅咽管残余上皮细胞。 间叶组织肿瘤：表现为纤维性、纤维组织细胞性、脂肪性、肌样、血管外皮细胞性、血管内皮细胞性、软骨性或骨性的分化。 脊索瘤：表现为黏液样成胶冻状，可是多房性外观，常见出血。 脑膜瘤：贴近硬脑膜缓慢生长的肿瘤，由肿瘤性蛛网膜细胞构成 继发性肿瘤（转移性肿瘤）：来源于垂体外细胞并通过血管或从邻近组织直接侵袭扩展到垂体 。 垂体细胞瘤：垂体细胞来源

9 诊断 占位效应 1 临床表现 内分泌学表现 2

10 占位效应 头痛 01 视力视野改变 02 垂体功能障碍 03 04 海绵窦综合征 视力视野改变

11 头痛 多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉，早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。 三脑室 床突上段 垂体柄 垂体
鞍背 床突上段 海绵窦 三脑室 垂体柄 硬膜 神经膈 硬膜间隙

12 视力视野改变 可压迫视交叉而产生视力及视野改变，典型的表现为双颞侧偏盲（不一致），还可导致视力下降。

13 垂体功能障碍（多数表现为垂体功能低下） 甲状腺功能低下 肾上腺功能低下 性腺功能低下 尿崩症 高泌乳素血症

14 海绵窦综合征 脑神经受压：眼睑下垂，面部疼痛，复视 海绵窦阻塞：突眼，结膜水肿 颈内动脉被肿瘤包裹：可致轻度狭窄，但完全阻塞者罕见

15 内分泌学表现 泌乳素（PRL） 生长激素（GH） 促性腺激素（FSH） 促甲状腺素（TSH） 促肾上腺皮质激素（ACTH） 4 1 2 5
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16 泌乳素（PRL） 最常见的内分泌腺瘤，导致女性病人停经-泌乳综合征、男性病人阳痿及无生育功能、骨质丢失。 正常值：
男性： ug/L 女性： ug/L 非妊娠期女性：109.8~562.4 mIU/L

17 泌乳素水平的意义 解释 可能原因 PRL （ng/ml） <25 正常 25-150 中度升高
①泌乳素瘤；② 垂体柄作用； ③一些药物（如酚噻嗪）； ④原发性甲状腺功能低下 >150 显著升高 泌乳素瘤

18 促肾上腺皮质激素（ACTH） 升高可致Cushing综合征、Nelson综合征。 正常值（放免法） ：
早晨：5-60ng/l 午夜：<10ng/l

19 生长激素（GH） 导致成人肢端肥大症、巨人症。 正常值： 男< 2μg/L (< 2ng/ml)

20 促甲状腺素（TSH） 正常值： 成人：0.34～5.6uIU/mL。 临床意义：
降低：见于继发性甲状腺功能减退症、弥散性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进等症。 升高：见于原发性甲状腺功能减退症，促甲状腺激素分泌型垂体瘤、腺垂体功能减退症、亚急性甲状腺炎恢复期。

21 促卵泡成熟素（HFSH） 可引起性欲减退女性闭经，男性阳痿。 排卵前期：3.85~8.79IU/L， 排卵期： 4.54~22.5IU/L，

22 辅助检查 基础 检査 内分泌 学检查 视力视 野检查 影像学 检査 包括血生化检查，心肺功能评估，基础病检查， 注意伴发糖尿病等内分泌疾病
测24h尿游离皮质醇 内分泌 学检查 PRL、GH、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4 视力视 野检查 双颞侧偏盲，两侧可不一致 影像学 检査 X线平片、CT、MRI（首选）、DSA检查

23 垂体腺瘤CT表现 微腺瘤：稍低密度灶，低强化；CT较难发现 大腺瘤：1，鞍区肿块 2，边缘多数清晰 3，平扫近等高密度、增强后明显强化
4，可有囊变、出血，少有钙化 5，可向周围生长

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26 垂体腺瘤CT临床应用 ①在不宜行MRI检查（如心脏起搏器） 时可采用平扫+增强。
③垂体内钙化通常提示肿瘤内出血或梗死。

27 垂体腺瘤DSA临床应用 ⒈为显示鞍旁颈内动脉和除外脑动脉瘤时应行脑血管造影。 ⒉若无条件行DSA造影，则必须行CTA检查

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29 MRI为垂体病变首选影像学检查 冠状位及矢状位薄层、小FOV成像 FOV: 15～18cm ≤3mm层厚 T1WI及T2WI
平扫：直接显示腺垂体与 神经垂体 增强：增加对比，病变检 出率提高 动态增强：突出强化的时 间差异，进一步提高对比 Series 1 Non- Contrast Sub- Mask Series 2 Phase 1 Contrast Series 2 Phase 2 Contrast Series 2 Phase 3 Contrast Series 2 Phase 4 Contrast MRI作为垂体病变的首选影像学检查方法，可以进行小视野、薄层的MR成像，通常所用层厚在3mm，FOV在16cm。平扫即可分辨腺垂体和神经垂体，增强可进一步提高病变与正常垂体间的对比，有利于显示病变。动态增强是指快速成像观察造影剂通过垂体及其病变的过程。 29 29

30 垂体腺瘤MRI表现 微腺瘤 1，鞍隔膨隆、鞍底下陷、鞍内结节影 2， T1WI略低信号、T2WI略高信号
3，增强: 低信号:强化低于正常垂体 （垂体先于肿瘤强化） 等信号:扫描延迟 4，薄层动态增强:早期呈低信号 5，垂体柄偏移

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32 大多数垂体腺瘤由门脉供血，在增强早期垂体腺瘤的强化低于正常垂体组织，垂体微腺瘤的强化多迟于正常垂体腺前叶
有文献报道14.6%的垂体腺瘤可表现为早于垂体腺前叶的强化，可能与肿瘤由动脉直接供血或肿瘤内动脉扩张或肿瘤新生血管有关 Anderson JR, Antoun N, Burnet N,et al. Neurology of the pituitary gland. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 ; 66: Mastronardi L, Guiducci A, Spera C, et al. Ki-67 labelling index and invasiveness among anterior pituitary adenomas:analysis of 103 cases using the MIB-1 monoclonal antibody. J Clin Pathol 1999 ;52:

33 动态增强 正常腺垂体强化峰值见于58.5± 28.4秒 垂体腺瘤的峰值见于117.3 ± 39秒
腺垂体的强化程度为(204.4 ± 77.2) % 垂体腺瘤的强化程度（147.7 ± 91.6）%

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35 A B C D 垂体微腺。A、平扫示垂体腺左侧份见低信号类圆形病灶；B-C、 动态增强扫描。 B 早期，可见垂体左侧份病灶强化程度较正常垂体腺低。C 随着时间的延长，垂体左侧病灶边缘渐模糊。 D、延迟扫描示垂体内病灶显示不清

36 A B C D 垂体微腺瘤。A 、平扫示垂体腺内未见异常信号；B－D、动态增强扫描。B－C、示垂体左侧可见界限不清之稍低强化灶。D 、略延迟垂体内低强化灶不明显。

37 垂体大腺瘤 一组267例垂体腺瘤 向鞍上发展者占 90.3% 向鞍下生长者占 26.6% 向鞍旁生长者占 39.9%
向鞍上发展者占 90.3% 向鞍下生长者占 26.6% 向鞍旁生长者占 39.9% 各组不同病理类型中，促性腺激素腺瘤95%向鞍上生长，PRL腺瘤55.7%向鞍旁生长， 40.3%向鞍下生长。

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41 MRI特点 多为椭圆形，但可呈不规则形或分叶状 部分形成“腰身征” T1W稍低信号，T2W略高信号 增强扫描后明显强化 可有出血、坏死、囊变

42 T1W T2W C+

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52 鉴别诊断 鞍上：颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、异位生殖细胞瘤 鞍内：Rathke’s 囊肿、脓肿 鞍下：蝶窦肿瘤、脊索瘤
鞍旁：动脉瘤、动静脉瘘、海绵窦海绵状血管瘤

53 鞍上生殖细胞瘤 ①最常见于松果体区，也常见于鞍上，可同时或单独存在。 ②T1加权为略低信号或等信号，T2加权常呈等信号或高信号。
③增强后；呈明显均匀一致强化，并能发现沿脑脊液或室管膜转移的病灶。

54 鞍上生殖细胞瘤

55 异位生殖细胞瘤 多见于少儿，首发症状为多饮多尿，垂体激素水平正常或低下。

56 颅咽管瘤 小儿多见，首发症状常为发育矮小、多饮多尿等内分泌异常表现 CT扫描肿瘤呈囊性，伴周边钙化，或较大的钙化斑为其特征
MRI可见垂体信号，蝶鞍扩大不明显，通常多向鞍上生长。

57 颅咽管瘤

58 颅咽管瘤

59 颅咽管瘤

60 颅咽管瘤

61 脑膜瘤 多见于成年人，内分泌学检查正常，CT及MRI检查为均匀信号强度的病变，明显强化，可见脑膜尾征，囊性变少见，可见垂体信号。

62 脑膜瘤

63 鞍结节脑膜瘤

64 床突旁动脉瘤 无明显内分泌障碍。CT及MRI可见正常垂体信号， 鞍旁可有或无钙化，混杂信号强度。MRI可见流空效应。DSA明确诊断。

65 床突旁动脉瘤

66 视神经胶质瘤 多见于少儿，主要表现为视力下降明显，无内分泌异常表现，可合并神经纤维病变的表现。

67 视神经胶质瘤

68 鞍区转移瘤 最常发生于肺、乳腺癌转移，可发生于垂体、垂体柄、下丘脑，表现为垂体和/或垂体柄、下丘脑占位，明显强化，与垂体瘤难以区分，随诊，生长迅速及周围结构受侵。

69 鞍区转移瘤

70 表皮样囊肿 少见，多见于40～60岁，分叶状、不规则，通常在CT及MRI分别表现为低密度及低信号强度病变，边界锐利，沿脑沟及脑池生长。与Rathke囊肿鉴别困难，与颅咽管瘤鉴别：不强化。

71 表皮样囊肿

72 Rathke囊肿 非肿瘤性囊肿，是垂体胚胎发育的遗留，女性略多见，临床多无症状，有症状多为：垂体功能不全（70％）、头痛（50％）、视力受损（50％）、尿崩症，MRI平扫信号多样。

73 Rathke囊肿

74 RATHK’S 囊肿

75 垂体脓肿 甚为少见。其特征为：CT或MRI可见明显的环状强化影像。可有或无手术史、全身感染史。需要结合临床进行鉴别诊断。

76 垂体脓肿

77 垂体瘤伴脓肿

78 脊索瘤 好发于颅底中线部位的肿瘤，常有多数脑神经损害的表现， CT及MRI示肿瘤主要位于斜坡，可侵及蝶窦，但较少向鞍上生长，可见骨质破坏及垂体信号。

79 空泡蝶鞍综合征 有时在临床表现上与垂体腺瘤无法鉴别。但CT及 MRI可见同脑脊液样信号强度相同，病变局限于鞍内，无鞍上发展。

80 治疗方案 02 01 03 药物治疗 手术治疗 放射治疗

81 药物治疗 多巴胺兴奋剂：溴隐亭（治疗泌乳素瘤） 长效拟生长抑素类药物：善宁（治疗肢端肥大） 5-羟色胺拮抗剂：赛庚啶（治疗Cushing病）
1 2 长效拟生长抑素类药物：善宁（治疗肢端肥大） 3 5-羟色胺拮抗剂：赛庚啶（治疗Cushing病） 4 可的松抑制剂：美替拉酮、酮康唑、米托坦 5 激素替代药物：如糖皮质激素、地塞米松或甲泼尼龙

82 多巴胺兴奋剂 溴隐亭是多巴胺兴奋剂， 主要作用于泌乳素分泌细胞膜上多巴胺受体减少PRL的合成。
当PRL>500ng/ml时，外科手术使之降至正常水平的机会很小，建议先采用药物治疗，口服溴隐亭6~8周，肿瘤多能明显缩小，然后再接受手术治疗，效果更佳。

83 长效拟生长抑素类药物 奥曲肽等人工合成生长抑素的八肽衍生物，能够抑制多种下丘脑激素的分泌。在肢端肥大患者能减少GH水平，用于临床治疗肢端肥大症。

84 5-羟色胺拮抗剂 Nelson 综合征病人应用较大剂量赛庚啶（每日24mg）后ACTH可下降，ACTH分泌的昼夜节律可恢复，色素沉着可减轻。

85 可的松抑制剂 酮康唑和皮质醇受体结合，竞争抑制皮质醇的结合，有效降低尿游离皮质醇。

86 激素替代药物 强的松、地塞米松：用于替代治疗垂体功能低下，皮质醇降低的病人。 术前诊断ACTH型微腺瘤的诊断性抑制试验。

87 经蝶鞍单鼻孔垂体瘤切除术 1 手术治疗 经颅入路手术 2

88 大腺瘤不是哑铃型，鞍上最窄处>1cm
手术治疗——经蝶鞍单鼻孔垂体瘤切除术 适应症 禁忌症 微腺瘤 鼻咽部和副鼻窦各种慢性炎症状态 大腺瘤但局限于鞍内向蝶窦侵犯 肿瘤主体呈哑铃状，最狭窄处<1cm 蝶窦气化不良，甲介型蝶窦 大腺瘤不是哑铃型，鞍上最窄处>1cm 肿瘤向鞍旁，鞍后或颅前窝扩展 巨大腺瘤需分期手术者 全身情况不耐受，家属拒绝

89 术前准备 生化及内分泌学检查 影像学检查：冠状位CT，MRI，CTA检查 药物准备：垂体功能低下者术前3天补充激素 5mg tid×3日；
术前1天剪鼻毛。

90 术前护理要点 1．术前准备 术前三日给予呋嘛滴鼻液滴鼻及漱口液漱口。 经鼻手术的病人，术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，预防感染。
指导病人术前练习张口呼吸。 监测内分泌功能，评估病人的视力、视野。 遵医嘱用糖皮质激素，以提高患者对手术的耐受性和纠正内分泌功能低下。 2．安全护理：病人有视力视野障碍和共济失调者外出时有专人陪伴，避免单独外出，以免以外发生。 心理护理：由于患者内分泌紊乱，造成心理、生理很大压力。部分患者因肿瘤压迫视神经而产生视力和视野的改变；部分患者肥胖、溢乳、皮肤粗糙，造成形象较前丑陋，部分患者出现阳痿、性功能减退，影响正常的夫妻生活，使心理上承受巨大的压力，而出现性情暴燥、自卑、抑郁、焦虑等一系列不良心理障碍。护士应向患者及家属详细、耐心做好解释工作，改善其心理状态，增强治疗信心，使患者配合治疗。

91 手术要点 剥 离 鼻 中 隔 黏 膜 切 开 鞍 底 切 开 鞍 底 硬 脑 膜 麻 醉 与 体 位 切 除 蝶 窦 前 壁 肿 瘤 切 除

92 手术要点 1.麻醉与体位：全麻，口腔填塞纱布条，平卧头后仰25°，术中应用抗生素；
2.剥离鼻中隔黏膜：常规消毒，左侧鼻前庭黏膜皮肤交界处切开，软骨膜下分离鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，人工骨折鼻中隔黏膜，沿筛骨垂直板分离至蝶窦前壁，上显微镜，扩张器暴露双侧黏膜，咬除筛骨垂直板，暴露蝶骨嘴； 3.切除蝶窦前壁：充分暴露鞍底，勿超出蝶窦开口； 4.切开鞍底：鞍底骨质开窗范围不超过颈内动脉隆起的内缘； 5.切开鞍底硬脑膜：探针穿刺试穿硬膜后，十字切开硬膜，范围小于骨窗； 6.肿瘤切除：用刮匙、吸引器分块去除肿瘤，肿瘤与大动脉及分支粘连紧密难以分离可残留部分，行次全切除，术毕术区自体脂肪填塞，生物胶加固修补，充分止血，鼻腔油纱布填塞。

93 适应症 禁忌症 手术治疗——经颅入路手术 肿瘤巨大并主要位于鞍上被鞍隔束紧并压迫视交叉
肿瘤累及海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经血管结构，手术慎重！ 向颅中窝生长，且大于鞍内部分肿瘤 全身情况不耐受，家属拒绝 经碟手术可能导致其他疾病如动脉瘤 合并其他前颅底肿瘤可一并切除者

94 术前准备 生化及内分泌学检查 影像学检查：冠状位CT、MRI、CTA 药物准备：
垂体功能低下者术前3天补充激素 5mg tid×3日，甲状腺素20~40mg tid；（大型泌乳素瘤）溴隐亭5~7.5mg qd 2~4周 术前30分钟静脉给予抗生素 术前静脉给予肾上腺皮质激素

95 手术要点 1.麻醉与体位：全麻，额下入路头偏对侧15°~30°，并使头过伸15°，经翼点入路，头偏向对侧30~40°，以暴露翼点区域；

96 手术要点 2.经额入路采用冠切单侧额下中线旁入路：常规消毒，皮肤切口在发际内，从耳屏前1cm到对侧颞上线，在颧骨和眶缘的连接处钻关建孔，平行于眶板及失状窦锯开骨瓣； 3. 平行于前颅底下壁，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜：充分暴露外侧裂，剪开蛛网膜，释放脑脊液，减低颅压； 4. 肿瘤切除：充分暴露两侧视神经之间的鞍膈，双极电凝鞍膈硬脑膜，并用细针穿刺鞍膈硬脑膜，排除鞍内动脉瘤，确定肿瘤后，微型剪刀在鞍膈硬脑膜，开窗范围不应超过双侧视神经及其后面的视神经交叉前缘，吸引器吸除鞍上部分肿瘤，再用适当大小的刮圈伸入鞍内刮除鞍内肿瘤。

97 术后并发症 继发性空蝶鞍综合征 激素失衡（包括垂体功能低下） 脑积水伴昏迷 感染 鼻中隔穿孔 脑脊液鼻漏 进人海绵窦损害海绵窦内结构
颈内动脉迟发破裂

98 激素失衡（包括垂体功能低下） 抗利尿激素（ADH改变）： 可的松缺乏—肾上腺皮质功能减退—严重时出现阿迪森危象，必要时大剂量激素替代治疗。
包括尿崩症（DI），但DI>3个月者不常见；术后通常表现为： ①短暂DI：大约持续到术后12〜36小时； ②长期DI：持续数月，也可以是永久性的。 可的松缺乏—肾上腺皮质功能减退—严重时出现阿迪森危象，必要时大剂量激素替代治疗。 TSH缺乏—甲状腺功能低下—严重时出现黏液性水肿。 性激素缺乏―低促性腺激素性性腺功能减退。

99 继发性空蝶鞍综合征 视交叉被牵扯人空蝶鞍—视觉受损

100 脑积水伴昏迷 可能原因：对第三脑室的牵拉、对垂体和（或）垂体柄牵拉引起加压素释放、肿瘤切除后水肿。 如出现脑积水则行脑室造瘘术

101 感染 垂体脓肿 脑膜炎

102 脑脊液鼻漏 可引起颅内感染，危及生命。3周不愈需开颅行修补手术。

103 颈内动脉迟发破裂 罕见。 倾向外科手术后迟发，常发生于大约外科术后10日（因颈内动脉周围纤联蛋白降解，或术中损伤导致的假性动脉瘤破裂。

104 进人海绵窦损害海绵窦内结构 损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经引起眼睑下垂，面部疼痛，复视等。
颈内动脉海绵窦漏（CCF）：搏动性突眼，破裂危及生命。

105 术后处理 观察尿量 药物 治疗 拔管 气管插管保留3小时病人完全清醒后拔出，鼻腔填塞纱条3天内拔出 防治 并发症

106 术后处理 1.气管插管保留3h病人完全清醒后拔出，鼻腔填塞纱条3天后拔出； 2.术后当日应严密观察并控制病人的尿量；
⑴尿崩症：尿量超过250ml/h，持续1〜2小时，尿比重<1.005。 ⑵注意：补充丢失的液体，如果丢失的速度太快，静脉或口服补充难以跟上时（如>300ml/h，持续4h，或>500ml/h ，尿比重如果<1.005， 应从最小剂量开始给予血管加压素：肌注垂体后叶素5〜10单位，抗利尿作用可达4〜6小时，也可口服弥凝。 ⑶监测中心静脉压，结合尿量、尿的颜色、尿比重，指导补液量。

107 术后处理 3.药物治疗： ⑴抗生素：术前3天抗生素溶液滴鼻，术中应用，术后一周抗生素预防感染。
⑵激素：术后需要补充类固醇激素，直至有足够的内源性激素产生，尤其是Cushing病。地塞米松与氢化可的松相比，其水钠潴留作用较明显，建议使用氢化可的松，可采用下列方法之一： A.氢化可的松50mg，肌注或静脉给药， Q6H ；术后第2天改为 甲泼尼龙片4mg或泼尼松5mg，Q6H；一天后改为5mg，bid，术后第6日停药。 B.氢化可的松500mg，肌注或静脉或口服，每日2次；然后每日减量 10mg至停药。 C.抗癫痫药物：如卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等，至少服药3〜6个月，如无发作方可考虑药物减量并逐渐停药；若有发作，应继续服用1〜2年， 然后逐渐减量和停药。服用时间越长，减量过程应越长。服用期间应注意监测 血药浓度和药物不良反应〔皮疹、肝功能和血常规 ⑶监测电解质变化，每天至少2次，发现异常，及时予以纠正。 ⑷术后出现视力异常和视野变化，建议立即行脑CT检查除外血肿。 ⑸鼻腔填塞物：一般术后3〜6日取出。 ⑹无论经额还是经蝶术后均应注意有无脑脊液鼻漏。 ⑺出院前复查内分泌激素水平，根据检查结果，继续激素补充或替代治疗。 ⑻出院时建议病人术后3〜4个月后门诊复査脑CT或MRI，以及内分泌水平。 ⑼长期随访。

108 术后护理要点 病情观察 严密观察病人生命体征、神志变化。 监测体温的变化，注意有无中枢性高热或体温不升及感染迹象。
体位：全麻未清醒前，应平卧6小时，头转向健侧。清醒后，血压平稳者，头部抬高30度左右，以利于颅内静脉回流，保持呼吸道通畅。 伤口护理：观察伤口引流液的量、色、质。①开颅手术病人，若引流液为鲜红、粘稠要怀疑活动性出血，应及时通知医生。若引流液呈水样液为脑脊液。保持伤口清洁、干燥，拔去引流管后注意有无脑脊液漏现象。②口鼻腔护理 术后72h取出鼻腔填塞海绵后，予复麻液滴鼻液，鼻腔内干燥可用消毒液状石蜡油点滴，切勿挖鼻。做好口腔护理有利于预防颅内感染。

109 术后护理要点 并发症护理： 脑脊液漏：及时评估病人伤口或鼻腔有无无色透明或淡血性（急性期）液体流出，　　　　　 观察并记录脑脊液漏的量、性质，禁止填塞或冲洗，及时用棉球擦净鼻腔外血液污垢，防止液体逆流，枕下铺无菌或清洁垫布，潮湿时及时更换。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽，喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。保持大便通畅，避免用力排便。不经鼻腔吸痰及插胃管，遵医嘱按时给予抗菌素。术后绝对卧床一周。 水电解质失衡：准确记录24小时尿量，必要时记录24小时出入量，监测水电解质，护理见颅咽管瘤。 消化道出血：评估并监测病人有无消化道出血症状，密切观测患者皮肤颜色、有无腹胀，大便情况等，一旦发现有消化道出血，应立即禁食，遵医嘱使用止血药物，并密切观察血压、脉搏、及腹部情况。

110 住院第1天 主要诊疗工作 长期医嘱 临时医嘱 ◇询问病史及体格检查 ◇完成病历书写 ◇开化验单 ◇上级医师查房 ◇术前评估
◇初步确定手术方式和日期 ◇二级护理 ◇饮食（普食/糖尿病饮食/其他） ◇激素替代（必要时） ◇化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片 ◇内分泌检查：性激素六项，生长激素，IGF-1（肢端肥大症），PRL，甲功五项（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm） ◇ 24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇（必要时） ◇请眼科会诊（查视力、视野） ◇副鼻窦冠状位CT(经鼻蝶入路者),CTA ◇ 1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化 肺功能、超声心动（视患者情况而定）

111 住院第2-3天 主要诊疗工作 长期医嘱 临时医嘱 ◇完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录
◇根据患者病情确定手术方案 ◇完成必要的相关科室会诊 ◇术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗3天（口服强的松 5mg tid） ◇向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 ◇向患者和家属交代围手术期注意事项 ◇二级护理 ◇饮食（普食/糖尿病饮食/其他） ◇患者既往基础用药 ◇口服强的松 5mg tid×3日（术前垂体功能低下患者） ◇口服抗菌药物（经碟入路） ◇抗菌药物眼液滴鼻 tid×3日（经蝶入路者） ◇术前医嘱：常规明日全麻下行经蝶/经额/其他入路垂体腺瘤切除术 ◇术前禁食水 ◇一次性导尿包 ◇其他特殊医嘱（剪鼻毛）

112 住院第3-5天（手术日） 主要诊疗工作 长期医嘱 临时医嘱 ◇实施手术 ◇完成手术记录 ◇完成术后病程记录 ◇上级医师查房
◇向患者及家属交代手术过程情况及注意事项 ◇平卧位（术中无脑脊液漏者平卧1-3天，有脑脊液漏者平卧一周） ◇次日改半流食/其他 ◇氧气吸入，心电监护 ◇记24小时出入量 ◇补液 ◇激素替代：氢化可的松100mg iv Q12h（经蝶）/地塞米松5-10mg iv Q12h(开颅) ◇静脉抗菌药物（经碟入路） ◇控制血压和血糖 ◇必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物） ◇抗菌药物（术前0.5小时用） ◇氢化可的松100mg（术中用） ◇镇痛，止吐 ◇查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理 ◇治疗尿崩药物（尿崩症状时用） ◇头颅CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情） ◇其他特殊医嘱

113 住院第5-7天（术后第1-2天） 主要诊疗工作 长期医嘱 临时医嘱 ◇上级医师查房，观察病情变化 ◇完成常规病历书写
◇注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理 ◇注意视力变化 ◇复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况 ◇一级护理 ◇半流食 ◇氢化可的松100mg iv Q12h/或地塞米松5-10mg iv Q12h ◇必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡） ◇抗菌药物应用一周（经碟手术后） ◇治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） ◇控制血压和血糖 ◇补液：保持出入量平衡 ◇血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病) ◇电解质（尿多者）

114 住院第6-13天（术后第3-9天） 主要诊疗工作 长期医嘱 临时医嘱 ◇上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写
◇调整激素用量，逐渐减量 ◇经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 ◇经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天 ◇多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡 ◇根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素 ◇强的松5mg tid ◇必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 ◇经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 ◇治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） ◇控制血压和血糖等内科用药（口服） ◇相关激素水平（垂体腺瘤类型）

115 至住院第10-14天（出院日） 主要诊疗工作 出院医嘱
◇上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院 ◇完成出院记录、病历首页、出院证明等 ◇向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 ◇将“垂体腺瘤随访表”交患者 ◇出院带药 ◇激素替代治疗，逐渐减量（酌情） ◇残余肿瘤放射治疗（酌情） ◇术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查 ◇术后3-4个月复查脑CT或MRI，以及内分泌水平

116 术前 术后

117 术前 术后

118 术前 术后

119 术前 术后

120 谢谢！