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大连开发区医院呼吸科 高治庆 http://www.huxi123.com
气管镜在临床中的应用 大连开发区医院呼吸科 高治庆
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气管镜的发展史 1828年，Green发现喉部能耐受异物的存在，1849年报告了喉、气管导管插入的方法。1847年纽约外科学会介绍。
1885年O’Dwyer研制了一种导管来扩张白喉患者的喉狭窄。 1895年Kirsten用O’Dwyer插管和Casper棱镜与头灯取出骨性异物。 1904年Jackson首创尖端照明并带有吸引装置的硬质镜。此后60年里硬质支气管镜是唯一临床应用的支气管镜。 1964年池田在町田及岩崎两公司协助下于1966年制成可曲性纤维支气管镜。1968年正式应用于临床。 1987年2月 日本 Asahi Pentax公司推出世界第一台电子可弯曲支气管镜。 我国于20世纪七十年代中后期相继应用。
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气管镜结构简介 硬质支气管镜 （在我国应用硬管镜的医生和单位较少） 可弯曲支气管镜 纤维支气管镜 电子气管镜
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硬质支气管镜 纤维支气管镜
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气管镜结构简介 纤维支气管镜 前端部 弯曲部
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气管镜结构简介 纤维支气管镜 插入部 导光软管和导光连接部 操作部
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气管镜结构简介 电子气管镜
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气管镜结构简介 活检钳
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纤维支气管镜适应症
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纤维支气管镜适应症
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纤维支气管镜禁忌症
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人气管、支气管结构
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纤维支气管镜检查方法 纤维支气管镜消毒 术前检查 患者准备 麻醉 体位 入境途径 直视观察 活检、刷检等诊治 术后休息、观察
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纤维支气管镜下所见 会厌
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纤维支气管镜下所见 声门
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纤维支气管镜下所见 气管
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纤维支气管镜下所见 隆突
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纤维支气管镜下所见 右 中 间 干
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纤维支气管镜下所见 右 基 地 干
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纤维支气管镜下所见 混合型乳头状瘤
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纤维支气管镜下所见 纤维组织细胞瘤
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纤维支气管镜下所见 巨大肿瘤填塞主支气管
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纤维支气管镜下所见 左下叶支气管脂肪瘤
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纤维支气管镜下所见 肿瘤填塞
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纤维支气管镜下所见 肺结核
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纤维支气管镜下所见 烟曲霉菌病
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纤维支气管镜下所见 右主支气管异物
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纤维支气管镜下所见 支气管腺样囊性癌 病史 患者男，51岁，主因咳嗽咳痰10余年、劳累性呼吸困难进行性加重4个月、急性加重3天入院。胸片示左侧气胸伴少量胸腔积液。 既往史 煤矿井下粉尘作业20余年，吸烟20支/天×20余年。 体格检查 气管左偏；左上肺叩鼓音，左中下肺叩浊音，左肺呼吸音消失，右肺少量干湿啰音；心律齐，无杂音；腹平软，无压痛，双下肢凹陷性水肿。
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纤维支气管镜的并发症 麻醉药物过敏、过量 插管过程中发生心脏骤停 喉痉挛或喉头水肿 严重的支气管痉挛 术后发热 缺氧 出血
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纤维支气管镜的应用 经支气管镜肺活检
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纤维支气管镜的应用 经支气管镜肺活检
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纤维支气管镜的应用 经支气管镜肺活检
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纤维支气管镜的应用 在危重症中的应用 分泌物潴留和肺不张 气道内阻塞性病变 气管支气管内支架的放置 气道内异物的取出 咯血的诊疗
协助插管、拔管、换管
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纤维支气管镜的应用 支气管镜在治疗大咯血中应用（双腔管）
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支气管镜诊断技术的进展 支气管肺泡灌洗（BAL）
自1974年Reynolds和Newball报道BAL技术以来，为研究某些肺疾病，特别是某些间质性肺疾病，如结节病、特发性肺纤维化、过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉着症、胶原血管病伴肺纤维化、组织细胞增多症、尘肺、肺损伤与修复和免疫受损患者的肺部感染等疾病。 常规纤支镜检查后在活检刷检前做BAL。对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶或左肺舌叶，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。行BAL时要注意以下几点：①纤支镜选择，用于灌洗纤支镜末端直径 mm，适宜于紧密楔入段或亚段支气管管口，保证BALF回收量；②在灌洗过程中咳嗽反射必须得到满意抑制，否则易致支气管壁黏膜的损伤而造成灌洗液的混血；③灌洗的生理盐水需加温至37℃，过冷或过热将引起支气管痉挛和刺激；④负压吸引应保持在 mmHg，负压过大时导致支气管陷闭和损伤，并影响回收量。 虽然目前认为BAL是一种安全检查方法，但随着BAL应用范围不断扩大，其副作用和并发症亦在增加。其副作用包括：灌洗时咳嗽、喘息、灌洗后数小时出现发热、寒战，术后24小时灌洗肺段短暂的肺泡浸润，肺功能可有短暂减低。
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支气管镜诊断技术的进展 经支气管镜针刺吸引（TBNA）
经支气管镜针刺吸引（TBNA）包括对肺周围结节病灶和胸内、纵隔内肿大淋巴结活检，广义上亦属于经支气管肺活检范畴。其作为一种创伤小，应用方便的技术手段，对肺癌的诊断和分期起着重要作用。在很大程度上取代了创伤大，费用高而检查范围相对窄的纵隔镜和开胸探查，使纤支镜检查范围由单纯评价气道内疾病扩展到纵隔腔和肺实质内。TBNA尚可应用于邻近大气道旁囊肿的引流。 TBNA术前准备和手术禁忌证同普通支气管镜。 TBNA是一种操作简便、安全的活检技术，目前仅有较小的并发症，如穿刺部位出血、偶发气胸、纵隔气肿的报道。潜在并发症如大出血、纵隔感染等尚未有报道。
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支气管镜诊断技术的进展 经支气管镜针刺吸引（TBNA）
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支气管镜诊断技术的进展 自动荧光支气管镜（AFB）
自动荧光支气管镜是利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术开发的一种新型纤维支气管镜，可使气管镜对肺癌及癌前病变早期诊断的敏感性显著提高（右图）。荧光支气管镜不仅在诊断癌前病变及其原位癌上敏感性高，且在诊断第二原发肿瘤、肺癌切除后边缘肿瘤残余、肺癌术后复发及其他原因肺部手术后肺癌等疾病上也有优势。 其应用范围包括：①早期肺癌的诊断和定位；②肺癌在支气管内蔓延范围的检测；③在化学预防研究中作为癌前期病变的诊断和定位；④在常规纤支镜检查中为训练纤支镜医师辨认微小病变提供一种有效的检查工具；⑤荧光纤支镜检查还有助于发现和提供活检标本对发育异常的呼吸道上皮繁殖和演变特征的研究。 AFB术前准备同普通纤维支气管镜，由于应用的激光强度弱，无相关并发症出现。
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支气管镜诊断技术的进展 自动荧光支气管镜（AFB）
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支气管镜诊断技术的进展 电磁实时导向经支气管镜肺活检
电磁实时导向经支气管镜肺活检可克服传统支气管镜检查的缺点，把支气管镜检查技术和肺活检技术引伸到周围肺野。这项技术可以提高支气管镜活检的成功率，降低假阳性结果的发生率，减轻对肺组织的创伤。电磁实时导向经支气管镜肺活检检查前患者需作常规胸部CT，并在电脑系统中作为标定解剖位置用，使之与体内位置相吻合，同时也标定目标位置（如可能存在的恶性病变)。
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支气管镜诊断技术的进展 超声支气管镜（EBUS）
EBUS主要应用于观察病变部位大小、肿瘤侵及部位、血管非血管结构鉴别以及引导TBNA操作，并且使一些气管内操作更为简单。EBUS非常安全，同普通支气管镜相比无其他并发症出现，只是将整体操作时间延长5～10分钟。
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支气管镜诊断技术的进展 超声支气管镜（EBUS）
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支气管镜诊断技术的进展 替代胸腔镜 有研究认为，在没有胸腔镜的医院，用纤支镜替代胸腔镜检查是一种较好的补偿方法。
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支气管镜治疗技术的进展 支架置入 气道支架置入的适应证包括：①恶性气道狭窄；②气管食管瘘和支气管胸膜瘘；③气管支气管良性狭窄。支架治疗对气管或主要支气管疾病的疗效是肯定的；对涉及叶段或远端气管的气道疾病效果较差。 支架置入是一项高风险治疗技术，严重气管阻塞、有呼吸窘迫或极度衰竭的生命垂危患者，置入支架的风险更大。
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支气管镜治疗技术的进展 激光支气管镜 激光支气管镜适用于气道内阻塞性病变，也可为置入支架作准备。90%的患者可以立即缓解气道阻塞症状。其并发症较多,鉴于激光治疗存在很多潜在危险性，所以即使是终末期肿瘤患者也必须认真筛查。 激光治疗基本指征：①良、恶性气道病变，如支气管内恶性肿瘤、良性肿瘤及炎性肉芽肿患者；②由于气道阻塞而不能脱离呼吸机；③阻塞性肺炎；④症状性或无反应性肺不张；⑤一侧主气道阻塞50%以上；⑥常规治疗无效的支气管胸膜瘘。 不论什么情况只要是气道外病变激光治疗均是禁忌的。
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支气管镜治疗技术的进展 支气管镜电手术和氩等离子体凝固（ APC）
支气管镜电手术和氩等离子体凝固（APC）均是指通过高频电流产生热量快速将组织凝固或蒸发，二者不同之处是 APC通过氩等离子体介导电流而不用直接接触组织，因此 APC只能穿透组织几毫米，更适合于气道浅表、广泛的病变。这两种方法疗效与激光治疗大致相等，适应证、注意事项和并发症也同其他热治疗。
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支气管镜治疗技术的进展 冷冻疗法 1968年由Gage首次报道了经支气管镜冷冻治疗。冷冻疗法通过反复应用快速冷冻和缓慢融解的方法，导致恶性细胞死亡。冷冻探头既可用于硬质支气管镜也可为纤维支气管镜。 不同的组织对冷冻的敏感度不同，肺内肿瘤组织比正常的肺组织对冷冻的敏感性高。与其它热疗方法不同，在同一部位病变需要反复冷冻，疗效在几天后出现，所以需要反复做支气管镜。
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支气管镜治疗技术的进展 近距离放射治疗 某些恶性肿瘤患者已经接受大剂量的外部放射线治疗，不能再接受放疗，可以应用此法作支气管管腔内恶性肿瘤的姑息治疗。 并发症多为气管镜操作引起；放射源直接引起的并发症相对较少，包括严重的出血、支气管坏死、气道瘘、狭窄以及放射性支气管炎。
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支气管镜治疗技术的进展 纤维支气管镜下肺减容术
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