月经先后无定期.

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1 月经先后无定期

2 诊断要点 症状 妇科检查 其他检查

3 症状 经行或提前或错后7天以上，交替不定。连续发生3个周期以上

4 妇科检查 ：一般无明显异常； 其他检查：基础体温测定、性激素检查和B超检查有助于诊断

5 鉴别诊断 主要与崩漏相鉴别

6 辨证论治 月经先后无定期的主要病机是肝失疏泄或肾失封藏，以致胞宫藏泻失常。治疗原则以疏肝补肾为主，使冲任和调，胞宫藏泻有度，则月经按期来潮。

7 一、肝郁证

8 主要证候 月经或提前，或错后，经量或多或少，色黯红有块。伴情志抑郁，胸胁乳房胀满，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少。舌质正常或略黯，舌苔薄白，或薄黄。脉弦。

9 证候分析 情志郁结伤肝，气机逆乱，疏泄失常，故经行或前或后，经血量多少不定；肝气郁滞，血行受阻，则经血色黯有块；肝郁经脉不畅，气机不利故情志抑郁，胸胁乳房胀满，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少。舌苔薄白或薄黄，脉弦亦为肝郁之象。

10 治 法 疏肝解郁 和血调经

11 方 药 逍遥散（《太平惠民和剂局方》） 柴胡 当归 茯苓 白芍 白术 炙甘草 煨姜 薄荷

12 方药分析 方以柴胡疏肝解郁；当归、白芍养肝血而调经；茯苓、白术、甘草健脾益气；煨姜和中，助归芍调和气血，薄荷助柴胡疏肝解郁。全方有疏肝解郁，健脾益气，和血调经之功。

13 若肝郁血滞，经血有块，加丹参、蒲黄、川芎以活血行气；肝郁化热，经量多，口苦咽干者，去煨姜，加丹皮、栀子以清肝热；胸脘痞闷，纳呆，加陈皮、厚朴、神曲以行气消痞；小腹胀痛加香附、木香以行气止痛；腰膝痠痛者，加杜仲、桑寄生补肾壮腰膝。

14 二、肾虚证

15 主要证候 经行或先或后，量少，色淡，质清稀。伴面色晦黯，头晕耳鸣，腰膝痠痛，小腹空坠，小便频数。舌淡，苔薄。脉沉细弱。

16 证候分析 肾气虚弱，封藏失职，冲任不调，血海蓄溢失常则经行先后不定；肾之精气不足，阴阳两亏，阴精不足则血少，阳气虚衰，则经血色淡，质清稀；肾虚则面色晦黯，肾虚外府失养则腰膝痠痛，小腹空坠；肾虚膀胱失约则小便频数。舌脉均为肾虚精气亏乏之象。

17 治 法 补肾益气 固冲调经

18 方 药 固阴煎（《景岳全书》） 人参 熟地 山药 山茱萸 远志 炙甘草 五味子 菟丝子

19 方药分析 方以熟地、菟丝子、山茱萸补肾填精，人参、山药、炙甘草益气健脾而固冲任，五味子、远志交通心肾，以助肾气封藏固摄。全方共奏补肾气，固冲任而调经的功效。

20 若兼经血量多加旱莲草、金樱子、鹿衔草以益肾固摄；腰痛如折，加续断、桑寄生以增强补肾强腰之效；小腹冷痛加肉桂、小茴香以温经止痛；形寒肢冷加附子、桂枝以通阳；小便频数加益智仁、桑螵蛸以固涩；大便溏泻加补骨脂、吴茱萸以温补脾肾；心烦不眠加酸枣仁、合欢皮以宁心安神解郁。

21 若肝郁肾虚，证见月经先后不定，经量或多或少，色黯红或黯淡，乳房胀满，腰膝痠痛，精神疲惫，舌淡，苔白，脉弦细。治宜疏肝补肾，养血调经。方用定经汤（《傅青主女科》）。
菟丝子 白芍 当归 熟地 山药 白茯苓 炒芥穗 柴胡

22 临证思路

23 月经不调是妇科常见病。可发生在青春期、生育期和绝经前。肾之封藏不足，肝之疏泄不及或太过，脾气的统摄失职，以及寒、热、痰、瘀等因素影响冲任，均可引起胞宫藏泻失职，而发生月经周期、经期、经量的异常。西医的排卵性功血、子宫肥大、高催乳素血症等均可发生月经不调，放置宫内节育器的妇女也可出现月经过多和经期延长。但在诊断时应注意排除生殖器官肿瘤、盆腔炎性疾病、结核病等器质性疾病以及血液病、内分泌疾病等全身性疾患引起的月经异常。

24 从病因病机而言，气虚和血热均可导致月经先期、月经过多和经期延长，但月经过多常为实热而经期延长多属虚热；血瘀可引起月经过多、经期延长或月经过少；血寒可导致月经后期；血虚可引起月经后期和月经过少；肾虚可导致月经后期、月经先后无定期和月经过少；肝郁气滞可导致月经后期和月经先后无定期；痰湿可引起月经后期和月经过少。由于月经先期、月经过多和经期延长的病机较为接近，而月经后期与月经过少亦有类似的病机，可根据“异病同治”的原则，对症状不同而证候相同者采取同一治法。

25 在具体的治疗方面，应循“急则治其标，缓则治其本”的原则，结合月经周期的不同阶段施治。一般采用经期治标，平时治本之法。月经过多、经期延长者，经期重在止血；月经过少、月经后期者，经前、经期重在通经。非经期则按其证候，进行调经。调经之法，则以调理肾、肝、脾为主，以调理冲任、气血。由于月经有明显的节律性，调经之法应根据行经期、经后期、经间期和经前期阴阳气血消长的生理特点，肾、肝、脾等脏腑及冲任、气血在周期中的作用，进行治疗。调经一般以3个周期为一个疗程。月经不调受到情志和生活因素的影响，治疗过程中需要配合情志疏导和饮食调养，巩固疗效，以防复发。

26 预 后 月经不调常可影响孕育。但经适当的治疗，一般预后良好。若失治或误治，则月经先期、月经过多和经期延长可发展为崩漏；月经后期、月经过少可发展为闭经；月经先后无定期亦可向崩漏或闭经转化。

27 文献摘录 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。
《诸病源候论·妇人杂病诸候·月水不断候》：妇人月水不断者，由损伤经血，冲脉任脉虚损故也。冲任之脉，为经脉之海。手太阳小肠之经也，手少阴心之经也，此二经为表里，主下为月水。劳伤经脉，冲任之气虚损，故不能制其经血，故令月水不断也。27

28 文献摘录 校注妇人良方·调经门》：妇人月水不断，淋漓腹痛，或因劳损气血而伤冲任，或因经行而合阴阳，以致外邪客于胞内，滞于血海故也。但调养元气，而病邪自愈。若攻其邪，则元气反伤矣。 《景岳全书·妇人规·经脉类》：所谓经早者，当以每月大概论；所谓血热者，当以通身藏象论。勿以素多不调而偶见先期者为早；勿以脉证无火而单以经早者为热。……凡妇人血虚者，或迟或早，经多不调。此当察脏气，审阴阳，详参形证脉色，辨而治之，庶无误也。凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。

29 文献摘录 《傅青主女科·调经》：先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。倘一见先期之来，俱以为有余之热，但泄火而不补水，或水火两泄之，有不更增其病者乎! 《陈素庵妇科补解·经水后期方论》：妇人经水后期而至者，血虚也。此由脾胃虚弱，饮食减少，不能生血所致。当补脾胃，以滋生化之源。

30 文献摘录 《妇科玉尺·月经》：妇人二三月经不行，宜用验胎法以验之，未可遽用攻伐通利之剂也。如果验之无胎，斯可随症而通之。
《妇科玉尺·月经》：经水过多不止，平日肥壮，不发热，体虚寒也。经水过多不止，平日瘦弱，常发热者，由火旺也。妇人四十九岁，经当止，今每月却行过多，及五旬外，月事比少时更多者，热或血不归经也。

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