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急性胸痛的诊断与处理 山西医科大学第二医院心内科 边云飞
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要高度重视急性胸痛 急性胸痛是急诊内科最常见的病症 约占急诊内科病人 5%—20% 三级医院约 20%—30%
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要高度重视急性胸痛 急性胸痛有可能预示严重的不良预后;
急性胸痛病因复杂、确诊难度大:漏诊可能致命。国外报道3%在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件; 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。
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如何避免漏诊 时刻保持对这些疾病的警惕性; 掌握这些疾病主要的临床特征; 鉴别这些疾病的合理流程; 能够提供必要的检查手段;
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急性胸痛的原因 急性胸痛的原因
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急性胸痛的原因 胸痛的来源 胸廓或胸壁疾病:胸壁肌肉劳损,肋间神经痛,带状疱疹等;
胸腔内脏器官的病变:急性冠状动脉综合征, 心包炎,动脉夹层,胸膜炎,肺梗塞,气胸等; 腹部病变:胆囊炎,胰腺炎等;
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急性胸痛的原因 疼痛的部位并非疾病所在 各种病变和理化因素,如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢,兴奋传导到大脑皮质,产生痛觉 有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配,内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉
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急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 心血管系统疾病: 心绞痛 急性心肌梗死 急性非特异性心包炎 动脉夹层动脉瘤
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急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 自发性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌 肺 脏 疾 病:
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急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 胸 膜 疾 病: 胸膜炎
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急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 胸 壁 疾 病: 肋软骨炎 胸壁神经病变
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急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 消化系统疾病: 胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛
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急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 肌肉骨骼原因: 胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨,任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。
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急性胸痛的原因 急性胸痛的分类 精神原因: 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天,可为钝痛或尖锐痛,常伴有气短、不能深吸气。
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诊断思维的程序 诊断思维的程序
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诊断思维的程序 胸痛询问的清单 疼痛的部位和放射部位; 疼痛的性质; 疼痛诱发的因素; 疼痛的时限; 疼痛缓解的因素; 疼痛的伴随症状;
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诊断思维的程序 发 病 年 龄 青少年发病:多见于流行性胸痛、心肌炎; 青壮年发病:多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等;
发 病 年 龄 青少年发病:多见于流行性胸痛、心肌炎; 青壮年发病:多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等; 中老年发病:多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。
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诊断思维的程序 疼痛发生部位 心前区疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤;
心前区疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤; 胸骨后疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等;
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诊断思维的程序 疼痛发生部位 一侧胸痛:多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿; 后背痛:见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎;
一侧胸痛:多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿; 后背痛:见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎; 放射痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层 动脉瘤。
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诊断思维的程序 疼 痛 性 质 持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛
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诊断思维的程序 发 病 缓 急 慢性起病: --见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
发 病 缓 急 慢性起病: --见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。 突然起病: --见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂; 骤然起病: --见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等;
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诊断思维的程序 疼痛的时限 瞬间或15秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛; 2至10分钟:心绞痛;
10至20分钟:不稳定心绞痛; 20分钟或持续数小时:AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹,肌骨骼痛;
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诊断思维的程序 发病诱因及缓解因素 劳累、饮食、情绪激动诱发: ----多见于心绞痛、急性心肌梗死;
劳累、饮食、情绪激动诱发: 多见于心绞痛、急性心肌梗死; 与咳嗽、深呼吸有关: 多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病;
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诊断思维的程序 发病诱因及缓解因素 吞咽诱发: 多见于食管及纵隔疾病; 运动后减轻: 多见于心脏神经症;
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诊断思维的程序 发病诱因及缓解因素 休息和含服硝酸甘油减轻: 见于心绞痛; 转动身体疼痛加剧: 见于脊神经后根疾病所致。
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诊断思维的程序 伴 随 症 状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克: ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞;
伴 随 症 状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克: 见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞; 胸痛伴咳血: 见于肺栓塞、支气管肺癌; 胸痛伴发热: 见于肺炎、胸膜炎、心包炎;
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诊断思维的程序 伴 随 症 状 胸痛伴呼吸困难: ----提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿;
伴 随 症 状 胸痛伴呼吸困难: 提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿; 胸痛伴吞咽困难: 见于食道疾病; 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁: 功能性胸痛。
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诊断思维的程序 体格检查要点 生命体征 皮肤 颈部 胸廓 肺部 心脏 腹部 下肢
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诊断思维的程序 必要的辅助检查 血常规; 腹部B超; 大便潜血; ECG、X-ray; CK-MB; 主动脉螺旋CT; 肌钙蛋白;
D-二聚体; 动脉血气 腹部B超; ECG、X-ray; 主动脉螺旋CT; 心脏超声; 冠状动脉造影;
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诊断思维的程序 心 电 图 心律失常; 冠心病,心肌梗塞; 心包炎; 肺梗塞;等
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诊断思维的程序 X线检查(常规、CT、MR) 肺部炎症; 肺梗塞; 急性气胸; 肺及胸膜肿瘤; 大动脉夹层; 心影大小及心脏搏动;等
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诊断思维的程序 二维超声及血管多普勒 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别; 肺栓塞; 大动脉夹层;等
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诊断思维的程序 化 验 检 查 血、尿、便常规; CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer;
化 验 检 查 血、尿、便常规; CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer; 其他:血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等;
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诊断思维的程序 胸痛急诊处理原则 快速排除最危险、最急的疾病; 不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上,观察演变,预防出现离 院后猝死。
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CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质;
诊断思维的程序 急性胸痛辅助检查的顺序 心电图 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质; 放射检查 二维超声及彩色多普勒
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诊断思维的程序 心电图的重要性
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几种致命的胸痛 几种致命的 胸 痛
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几种致命的胸痛 不稳定心绞痛 症状:新发或加重,胸骨中上段后及心前区压榨 感,向颈部下颌左肩左臂放射,持续2-10分钟或 更久,硝酸甘油可以缓解: 体征:多无明显体征; 辅助检查:ECG异常,心肌酶学多正常;
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几种致命的胸痛 不稳定心绞痛 处理: ----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心 律、症状变化;
----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林);
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几种致命的胸痛 急性心肌梗死 症状:突然发生,胸骨后中上段,剧烈持久逐渐 加重的疼痛,向左背左肩左臂放射直至无 名指,常伴有出汗恐惧,疼痛的性质为压 榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解;
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几种致命的胸痛 急性心肌梗死 病史:多有反复胸闷胸痛病史; 体征:皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音;
辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变; 处理:冠脉再通治疗(PCI 、溶栓),基础治疗。
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几种致命的胸痛 主动脉夹层 症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部, 常规剂量吗啡难以奏效,疼痛一开始即到极 点,可有晕厥;
症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部, 常规剂量吗啡难以奏效,疼痛一开始即到极 点,可有晕厥; 病史:多见于40岁以上男性,90%以上有高血压或 Marfan综合症;
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几种致命的胸痛 主动脉夹层 体征:有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷等休克征 象,血压轻度下降或反而增高,颈部异常搏 动,新发杂音;
体征:有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷等休克征 象,血压轻度下降或反而增高,颈部异常搏 动,新发杂音; 辅助检查: UCG,CT,MRI,主动脉造影可显示真假两腔;
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几种致命的胸痛 主动脉夹层 处理: ---① 降压:ACEI、CCB; ---② 抑制心肌收缩:受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米; ③ 止痛镇静;
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几种致命的胸痛 张力性气胸 症状:突然发生撕裂或刀割祥胸痛,随深呼吸 加剧,部位较局限,严重呼吸困难,恐惧; 病史:常有用力或屏气的病史;
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几种致命的胸痛 张力性气胸 辅助检查:Pa02降低,胸部X线可确诊; 处理:紧急胸穿抽气,胸腔闭式引流。
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几种致命的胸痛 肺 栓 塞 症状:突然出现剧烈胸痛,呼吸困难,咯血,晕 厥,胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧; 病史:多有高凝倾向;
症状:突然出现剧烈胸痛,呼吸困难,咯血,晕 厥,胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧; 病史:多有高凝倾向; 体征:血压低,颈静脉怒张,可听到胸膜摩擦音;
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几种致命的胸痛 肺 栓 塞 辅助检查:约26%的病人ECG出现SIQⅡTⅢ; 处理:溶栓(r-tPA),抗凝,扩容。 血气分析Pa02降低;
D-二聚体 胸部X线见梗死部位呈楔形致密影; 肺动脉造影和肺灌注CT显像可以确诊; 处理:溶栓(r-tPA),抗凝,扩容。 肺 栓 塞
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几种致命的胸痛 转 院 指 征 既往稳定性心绞痛突然加重; 伴胸部压榨感,出汗,血压下降; 突然胸痛,一侧呼吸音减弱或消失;
转 院 指 征 既往稳定性心绞痛突然加重; 伴胸部压榨感,出汗,血压下降; 突然胸痛,一侧呼吸音减弱或消失; 既往高血压,突发胸痛,剧烈,注射镇痛剂无效; 伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥; 经适当处理不能缓解;
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欢迎参加第十七届山西省心血管年会 时间:2014年8月29~31日 地点:太原市五一广场山西饭店
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谢谢
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