陸、修正後抵押權登記書表運用範例 修正後申請最高限額抵押權設定契約書、申請書實例運用 (見後附件1) 。

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1 陸、修正後抵押權登記書表運用範例 修正後申請最高限額抵押權設定契約書、申請書實例運用 (見後附件1) 。
修正後申請普通抵押權設定契約書、申請書實例運用 (見後附件2) 。 修正後申請書抵押權內容變更登記契約書、申請書實例運用 (見後附件3) 。 黃志偉

2 附件１： 黃志偉 收 件 日期 年 月 日 時 分 收件 者章 連件序別 （非連件 者免填） 共 件 第 件 登記費 元 合 計 書狀費
年 月 日 時 分 收件 者章 連件序別 （非連件 者免填） 共 件 第 件 登記費 元 合 計 書狀費 收 據 字 號 字號 字第 號 罰 鍰 核算者 土 地 登 記 申 請 書 (1) 受理 機關 縣 台北 市 中山 地政事務所 □跨所申請 資料管 轄機關 台北 市 中山地政事務所 (2)原因 發生 日期 中華民國 96 年 09 月 28 日 (3)申請登記事由（選擇打ˇ一項） (4)登記原因（選擇打ˇ一項） □ 所有權第一次登記 □ 第一次登記 □ 所有權移轉登記 □ 買賣 □ 贈與 □ 繼承 □ 分割繼承 □ 拍賣 □ 共有物分割 □  抵押權登記  設定 □ 法定 □ □ 抵押權塗銷登記 □ 清償 □ 拋棄 □ 混同 □ 判決塗銷 □ □ 抵押權內容變更登記 □ 權利價值變更 □ 權利內容等變更 □ □ 標示變更登記 □ 分割 □ 合併 □ 地目變更 □ □ (5)標示及申請權利內容 詳如  契約書 □ 登記清冊 □ 複丈結果通知書 □ 建物測量成果圖 □ (6) 附繳 證件 1. 設定契約書正副本 份 4. 身分證影本 份 份 2. 土地所有權狀 份 5. 戶口名簿影本 份 份 3. 建物所有權狀 份 6. 印鑑證明 份 份 (7)委任 關係 .本土地登記案之申請委託 黃志偉 代理。 複代理。 委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛偽不實，本代理人(複代理人)願負法律責任  (8) 聯絡方式 聯絡電話 、 傳真電話 電子郵件信箱 (9) 備註 登記助理： A  黃志偉

3 黃志偉 (10) 申 請 人 (11) 權利人 或 義務人 (12) 姓 名 名 稱 (13) 出 生 年月日 (14) 統一編號
姓 名 名 稱 (13) 出 生 年月日 (14) 統一編號 (15) 住 所 (16) 簽　　章 縣市 鄉鎮 市區 村里 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 權 利 人 銀行股份有限公司代表人 董事長 詳如契約書  代理人 銀行股份有限公司 分行經理 義務人即債務人  黃志偉 75/07/07 H 台北市中山區長春路182之1號2樓 本案處理經過情形︵ 以下各欄 申請人請勿填寫 ︶ 初 審 複 審 核 定 登 簿 校 簿 書 狀 列 印 校 狀 用 印 地 價 異 動 通 知 領 狀 交 付 發 狀 歸 檔 黃志偉

4 黃志偉 土地、建築改良物抵押權設定契約書 下列 土地 建物 經 權利人 義務人 雙方同意設定（1） □普通 最高限額
抵押權，特訂立本契約： 鄉鎮 市區 中山 (11) 坐落 （9）建 號  (10) 門 牌 鄉鎮市區 段 金泰 榮星 街 路 基湖路 龍江路 120巷 370巷 小段 四 號 樓 號 （3）地 號 小　　段 地　　號 （4）地 目 建 (12) 總 面 積 （平方公尺） 156.88 124.19 （5） 面 積 (平方公尺) 1031 (13) 附屬 用 途 陽台 電梯樓梯間 面 積 22.60 20.23 4.20 (6) 設定權利 範 圍 181/10000 279/10000 (14)設定權利 全部 (7) 限定擔保 債權金額 新台幣壹億2054萬1156元整 新台幣玖仟810萬0822元整 (15)限定擔保 新台幣伍仟166萬0490元整 新台幣肆仟204萬3210元整 （8）流抵約定 本抵押物所有權移屬抵押權人所有 （16）流抵約定 黃志偉

5 黃志偉 (17)提供擔保權利種類 所有權 (18)擔保債權總金額 新台幣參億1234萬5678元整 (19)擔保債權種類及範圍
為債務人對抵押權人現在及將來所負在本抵押權設定契約書所定債權最高額內之借款、票據、透支、墊款、保證、信用卡消費款、利息、遲延利息、違約金、抵押權人所墊付抵押物之保險費、對債權取得執行名義之費用、實行抵押權之費用所生之債權。 (20)擔保債權確定期日 民國 126 年 09 月 28 日 (21)債務清償日期 依各個債務契約約定。 (22)利息（率） (23)遲延利息（率） (24)違約金 (25)其他擔保範圍約定 債務不履行之賠償金 (26) 申請登記以外之約定事 項 1.擔保物應由債務人或擔保物提供人向保險公司投保火險(含地震險)，保險受益人為權利人。 2.抵押權設定登記規費及地政士代辦手續費由債務人或擔保物提供人負擔。 3.其他約定事項詳如附件其他特約事項之約定。 訂 立 契 約 人 (27) 權利人 或 義務人 (28) 姓名 名稱 (29) 債權額 比例 (30) 債務 額 (31) 出 生 年月日 （32） 統一編號 (33)住 所 (34) 蓋 章 縣市 鄉鎮 市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓 權利人即債權人 銀行股份有限公司代表人 董事長 債權全部  北市 館前路   代理人 銀行股份有限公司 分行經理 義務人即債務人  全部 // 中山 行仁 16 龍江路 370巷 (35)立約日期 中 華 民 國 年 月 日 黃志偉

6 其 他 約 定 事 項 一、擔保物提供人(義務人)所提供本抵押物之擔保範圍，依照下列第(三)款之規定：
(一) 為債務人對抵押權人於　　　年　　　月　　　日所立貸款契約發生之債務，包括本金及其利息、遲延 利息、違約金、抵押權人墊付抵押物之保險費、對債務人取得執行名義之費用、實行抵押權之費用與因 債務不履 行而發生之損害賠償。 (二) 為債務人對抵押權人現在(包括過去所負現在尚未清償)及將來所負在本抵押權設定契約書所定債權最高 限額內之借款、利息、遲延利息、違約金、抵押權人所墊付抵押物之保險費、對債務人取得執行名義之 費用、實行抵押權之費用與因債務不履行而發生之損害賠償。 (三) 為債務人對抵押權人現在(包括過去所負現在尚未清償)及將來所負在本抵押權設定契約書所定債權最高 限額內之借款、票據、透支、墊款、保證、信用卡消費款及其他與授信有關之債務包括利息、遲延利息 、違約金、抵押權人所墊付抵押物之保險費、對債務人取得執行名義之費用、實行抵押權之費用與因債 務不 履行而發生之損害賠償。 二、債務人及擔保物提供人確實聲明所提供之擔保物完全為擔保物提供人合法所有，第三人並無任何權利，如有 不實或日後發生糾葛，債務人及擔保物提供人除應另行提供抵押權人認可之其他相同或較高價值之擔保物或 立即清償債務外，並願賠償抵押權人因此所受之損害。 三、擔保物鑑估、抵押權設定登記及其請領謄本等費用由 負擔。 四、擔保物提供人非經抵押權人書面同意，不得擅自將擔保物之一部或全部拆除、改建、增設或為其他足以減少 該擔保物價值之一切行為，倘有上開情事，或因天災、事變或第三人行為等不可歸責於雙方當事人之事由， 致擔保物毀損、滅失或價值減少者，債務人或擔保物提供人應立即通知抵押權人，抵押權人得定相當期限請 求債務人提出或減少價值相當之擔保，逾期不提出者，抵押權人得請求債務人清償債務。 五、擔保物，應由債務人或擔保物提供人向保險公司投保適當火險(含地震險)或抵押權人要求之其他保險 ，並申 請保險公司在保險單上加註抵押權特約條款，一切費用由債務人及擔保物提供人連帶負擔。 如債務人或擔 保物提供人怠於辦理或續約時，抵押權人得代為投保或續保， 所墊付之保險費應由債務人或擔保物提供人 應即償還。否則應自墊付日起按墊付時抵押權人借款利率加四七五％計息。但抵押權人並無代為投保、續 保或代墊付保險費之義務。 六、其他： 債務人及擔保物提供人茲聲明已於合理期間內，審閱本抵押權設定契約書全部條款，且已充分瞭解其內容。 簽章： 黃志偉

7  附件２： 黃志偉 收 件 日期 年 月 日 時 分 收件 者章 連件序別（非連件者免填） 共 件 第 件 登記費 元 合 計 書狀費
 附件２： 收 件 日期 年 月 日 時 分 收件 者章 連件序別（非連件者免填） 共 件 第 件 登記費 元 合 計 書狀費 收 據 字 號 字號 字第 號 罰 鍰 核算者 土 地 登 記 申 請 書 (1) 受理 機關 縣 台北市 中山 地政事務所 □跨所申請 資料管 轄機關 台北 市 中山地政事務所 (2)原因發生 日 期 中華民國 96 年 09 月 28 日 (3)申請登記事由（選擇打ˇ一項） (4)登記原因（選擇打ˇ一項） □ 所有權第一次登記 □ 第一次登記 □ 所有權移轉登記 □ 買賣 □ 贈與 □ 繼承 □ 分割繼承 □ 拍賣 □ 共有物分割 □  抵押權登記  設定 □ 法定 □ □ 抵押權塗銷登記 □ 清償 □ 拋棄 □ 混同 □ 判決塗銷 □ □ 抵押權內容變更登記 □ 權利價值變更 □ 權利內容等變更 □ □ 標示變更登記 □ 分割 □ 合併 □ 地目變更 □ □ (5)標示及申請權利內容 詳如  契約書 □ 登記清冊 □ 複丈結果通知書 □ 建物測量成果圖 □ (6) 附繳 證件 1. 設定契約書正副本 份 4. 身分證影本 份 份 2. 土地所有權狀 份 5. 戶口名簿影本 份 份 3. 建物所有權狀 份 6. 印鑑證明 份 份 (7)委任 關係 本土地登記案之申請委託 黃志偉 代理。 複代理。 委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛偽不實，本代理人(複代理人)願負法律責任。  (8) 聯絡方式 聯絡電話 、 傳真電話 電子郵件信箱 (9) 備註 登記助理： A  黃志偉

8 黃志偉 (10) 申 請 人 (11) 權利人 或 義務人 (12) 姓 名 名 稱 (13) 出 生 年月日 (14) 統一編號
姓 名 名 稱 (13) 出 生 年月日 (14) 統一編號 (15) 住 所 (16) 簽　　章 縣市 鄉鎮 市區 村里 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 權 利 人 張三 詳如契約書  義務人即債務人 李四 代理人 黃志偉 75/07/07 H 台北市中山區長春路182之1號2樓 本案處理經過情形︵ 以下各欄 申請人請勿填寫 ︶ 初 審 複 審 核 定 登 簿 校 簿 書 狀 列 印 校 狀 用 印 地 價 異 動 通 知 領 狀 交 付 發 狀 歸 檔 黃志偉

9 黃志偉 土地、建築改良物抵押權設定契約書 下列 土地 建物 經 權利人 義務人 雙方同意設定（1） 普通 □最高限額
抵押權，特訂立本契約： (2) 坐 落 鄉鎮 市區 新店 (14) 設 定 權 利 範 圍 （9）建 號  (10) 門 牌 鄉鎮市區 段 莊敬 街 路 中正路 段 巷 弄 700巷 小段 號 樓 號樓 (11) 坐落 （3）地 號 小　　段 地　　號 （4）地 目 建 (12) 總 面 積 （平方公尺） 101.20 （5）面 積 (平方公尺) (13) 附屬 用 途 陽台 花台 13.93 2.16 (6) 設定權利 85/100000 全部 (7) 限定擔保 債權金額 (15)限定擔保 （8）流抵約定 本抵押物所有權移屬抵押權人所有 （16）流抵約定 黃志偉

10 黃志偉 (17)提供擔保權利種類 所有權 (18)擔保債權總金額 新台幣壹仟萬元整 (19)擔保債權種類及範圍
民國 96 年 09 月 28 日之金錢消費借貸。 (20)擔保債權確定期日 (21)債務清償日期 民國 97 年 09 月 28 日。 (22)利息（率） 按年利率年利率 4％ 計算。 (23)遲延利息（率） 每萬元每日新台幣 2 元。 (24)違約金 每萬元每日新台幣 4 元。 (25)其他擔保範圍約定 債務不履行之賠償金 (26) 申請登記以外之約定事 項 1.擔保物應由債務人或擔保物提供人向保險公司投保火險(含地震險)，保險受益人為權利人。 2.抵押權設定登記規費及地政士代辦手續費由債務人或擔保物提供人負擔。 3. 訂 立 契 約 人 (27) 權利人 或 義務人 (28) 姓名 名稱 (29) 債權額 比例 (30) 債務 額 (31) 出 生 年月日 （32） 統一 編號 (33)住 所 (34) 蓋 章 縣市 鄉鎮 市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓 權利人即債權人 張三 債權全部 //  北市 中山 中央  長春  義務人即債務人 李四 全部 北縣 新店 大鵬 中正 700巷 (35)立約日期 中 華 民 國 年 月 日 黃志偉

11  附件３： 黃志偉 收 件 日期 年 月 日 時 分 收件 者章 連件序別 （非連件 者免填） 共 件 第 件 登記費 元 合 計 書狀費
 附件３： 收 件 日期 年 月 日 時 分 收件 者章 連件序別 （非連件 者免填） 共 件 第 件 登記費 元 合 計 書狀費 收 據 字 號 字號 字第 號 罰 鍰 核算者 土 地 登 記 申 請 書 (1) 受理 機關 縣 台北市 中山 地政事務所 □跨所申請 資料管 轄機關 台北 市 中山地政事務所 (2) 原因發生日期 中華民國 126 年 09 月 28 日 (3)申請登記事由（選擇打ˇ一項） (4)登記原因（選擇打ˇ一項） □ 所有權第一次登記 □ 第一次登記 □ 所有權移轉登記 □ 買賣 □ 贈與 □ 繼承 □ 分割繼承 □ 拍賣 □ 共有物分割 □ □ 抵押權登記 □ 設定 □ 法定 □ □ 抵押權塗銷登記 □ 清償 □ 拋棄 □ 混同 □ 判決塗銷 □  抵押權內容變更登記 □ 權利價值變更 擔保債權確定期日變更 □ □ 標示變更登記 □ 分割 □ 合併 □ 地目變更 □ □ (5)標示及申請權利內容 詳如  契約書 □ 登記清冊 □ 複丈結果通知書 □ 建物測量成果圖 □ (6) 附繳 證件 1. 抵押權內容變更契約書正副本 1 份 4. 他項權利證明 份 份 2. 土地所有權狀 份 5. 身分證影本 份 份 3. 建物所有權狀 份 6. 印鑑證明 份 份 (7)委任 關係 本土地登記案之申請委託 黃志偉 代理。 複代理。 委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛偽不實，本代理人(複代理人)願負法律責任。  (8) 聯絡方式 聯絡電話 、 傳真電話 電子郵件信箱 (9) 備註 登記助理： A  黃志偉

12 黃志偉 (10) 申 請 人 (11) 權利人 或 義務人 (12) 姓 名 名 稱 (13) 出 生 年月日 (14) 統一編號
姓 名 名 稱 (13) 出 生 年月日 (14) 統一編號 (15) 住 所 (16) 簽　　章 縣市 鄉鎮 市區 村里 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 權 利 人 銀行股份有限公司代表人 董事長 詳如契約書  代理人 銀行股份有限公司 分行經理 義務人即債務人  黃志偉 75/07/07 H 台北市中山區長春路182之1號2樓 本案處理經過情形︵ 以下各欄 申請人請勿填寫 ︶ 初 審 複 審 核 定 登 簿 校 簿 書 狀 列 印 校 狀 用 印 地 價 異 動 通 知 領 狀 交 付 發 狀 歸 檔 黃志偉

13 黃志偉 土 地 建築改良物 抵押權 契約書 下列 土地 建物 經 權利人 義務人 雙方同意： 移轉 變更 ，特訂立本契約 土 地 標 示
土 地 建築改良物 抵押權 契約書 下列 土地 建物 經 權利人 義務人 雙方同意： 移轉 變更 ，特訂立本契約 土 地 標 示 (1) 坐 落 鄉鎮 市區 中山 建物標示 （8）建 號  段 金泰 榮星 (9) 門 牌 小段 四 街路 基湖路 龍江路 段巷弄 120巷 370巷 （2）地 號 號 樓 號 （3）地 目 建 (10) 坐落 (4) 面積 (平方公尺) 1031 地號 (5)原 設 定 權利範圍 181/10000 279/10000 (11) 總 面 積 156.88 124.19 (6)原限定 擔保債權金額 新台幣壹億2054萬1156元整 新台幣玖仟810拾萬0822元整 (12) 附屬 用 途 陽台 電梯樓梯間 面 積 22.60 20.23 4.20 （7）原流抵約 定 本抵押物所有權移屬抵押權人所有 (13)原 設定權利範圍 全部 (14)原限定擔保債 權 金 額 新台幣伍仟166萬0490元整 新台幣肆仟204萬3210元整 （15）原流抵約定 黃志偉

14 黃志偉 (16)原擔保債權總金額 新台幣參億1234萬5678元整 (17) 移轉 或 變更 原 因
原 因 本最高限額抵押權所擔保之原債權 □已確定。 未確定。 內 容 擔保債權確定期日變更。 變更前民國 126 年 09 月 28 日。 變更後民國 156 年 09 月 28 日。 (18) 申請 登記 以外 之約 定事 項 1. 2. 3. 4. 訂 立 契 約 人 (19) 權利人或 義務人 (20) 姓 名 名 稱 (21) 出 生 年月日 (22) 統一編號 (23)住 所 (24) 蓋 章 縣市 鄉鎮 市區 村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓 權利人即債權人 銀行股份有限公司代表人 董事長  北市 館前路   代理人 銀行股份有限公司 分行經理 義務人即債務人  // 中山 行仁 16 龍江路 370巷 (25)立約日期 中 華 民 國 年 月 日 黃志偉