中央健康保險署中區業務組與中區全體醫院聯繫會議

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1 中央健康保險署中區業務組與中區全體醫院聯繫會議
醫療費用一科 102年9月4日

2 大 綱 報告案一：中區醫院醫療費用申報概況 報告案二：102年第1季醫院總額管理方案 執行成果與檢討 報告案三：102年藥費成長分析 報告案四：102年中區醫院總額管理方案修訂 報告案五：高單價藥品合理申報規格檢核 報告案六：102年重點管理項目-成果追蹤 報告案七：公告及轉請配合事項

3 中區醫院醫療費用申報概況 全區比較-102年第1、2季 中區概況-102年第2季

4 102年第1、2季全區醫療費用點數申報概況 當期 申報點數 (百萬) 成長率 (較去年同期) 項目 業務組 102Q1 102Q2 門診
住院 合計 當期 申報點數 (百萬) 台北 16,707 14,065 30,772 17,762 14,876 32,638 北區 6,155 5,573 11,728 6,589 5,947 12,537 中區 9,378 8,304 17,681 9,995 8,729 18,724 南區 6,276 6,115 12,390 6,741 6,546 13,287 高屏 6,863 7,112 13,975 7,278 7,623 14,900 東區 1,217 1,402 2,619 1,291 1,473 2,764 成長率 (較去年同期) 3.74% -1.11% 1.47% 4.99% 1.52% 3.38% 6.53% -0.42% 3.11% 7.76% 1.65% 4.77% 5.19% -0.03% 2.67% 7.18% 0.59% 4.01% 8.42% 0.16% 4.18% 9.28% 4.10% 6.67% 4.30% 0.24% 2.19% 5.54% 2.16% 3.79% 1.02% -1.78% -0.50% 4.93% 0.94% 2.76% 註：醫院整體醫療費用點數不含交付處方點數

5 各分區醫院總額藥費點數成長率趨勢 註：醫院總額內藥費含交付處方但不含代辦案件藥費 組別 100Q4 101Q1 101Q2 101Q3
100年12月 藥價調整 組別 100Q4 101Q1 101Q2 101Q3 101Q4 102Q1 102Q2 台北 5.31% -1.59% -1.64% -2.93% 0.09% 5.63% 6.73% 北區 5.98% -0.61% 0.28% 5.00% 8.28% 10.07% 中區 4.93% 1.32% 2.29% 2.01% 6.48% 10.47% 10.34% 南區 4.99% 0.15% 1.08% 1.64% 11.64% 13.80% 高屛 6.08% -0.72% 0.61% -1.00% 2.06% 7.79% 7.64% 東區 0.69% -5.43% -6.54% -7.76% -2.51% 3.61% 6.44% 註：醫院總額內藥費含交付處方但不含代辦案件藥費

6 各分區醫院總額藥費占率成長趨勢 註：醫院總額內藥費含交付處方但不含代辦案件藥費 組別 100Q4 101Q1 101Q2 101Q3
台北 32.80% 32.14% 31.68% 32.02% 32.26% 33.32% 32.60% 北區 26.65% 26.34% 25.84% 25.98% 26.44% 27.59% 27.09% 中區 29.32% 28.85% 28.62% 29.16% 29.96% 31.10% 30.27% 南區 30.02% 29.48% 29.24% 29.76% 30.60% 31.47% 31.09% 高屛 27.64% 26.73% 26.66% 26.69% 27.24% 28.13% 27.60% 東區 28.61% 27.58% 27.27% 27.49% 27.83% 28.69% 28.14% 註：醫院總額內藥費含交付處方但不含代辦案件藥費

7 102年第2季中區醫療費用點數申報概況 項目 特約類別 門診 住院 門住診 當期 申報點數 (百萬) 醫學中心 4,266 3,656
7,922 區域醫院 3,564 3,558 7,122 地區醫院 2,165 1,514 3,680 合計 9,995 8,729 18,724 成長率 (較去年同期) 9.82% 0.31% 5.22% 5.80% 1.56% 3.64% 4.51% -0.96% 2.19% 7.18% 0.59% 4.01% 註：醫院整體醫療費用點數不含交付處方點數

8 102年第2季中區門住診藥費申報概況 項目 特約類別 門診 住院 門住診 當期 申報點數 (百萬) 醫學中心 2,200 536 2,735
區域醫院 1,331 415 1,745 地區醫院 757 146 903 合計 4,287 1,097 5,384 當期 成長率 (較去年同期) 15.54% -4.26% 11.04% 10.77% 3.42% 8.93% 7.86% 3.62% 7.15% 12.62% -0.45% 9.69% 註：醫院整體藥費點數不含交付處方

9 102年第2季中區門住診診療費申報概況 項目 特約類別 門診 住院 門住診 當期 申報點數 (百萬) 醫學中心 1602 1291 2894
區域醫院 1596 1270 2865 地區醫院 863 554 1417 合計 4062 3115 7176 當期 成長率 (較去年同期) -0.64% 1.04% 0.10% -0.44% 1.97% 0.61% -0.84% -1.60% -1.13% -0.60% 0.94% 0.06% 註：醫院整體診療費點數不含交付處方

10 中區醫院層級申報費用點數成長趨勢 診別 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 2012Q4
門診 8873 9073 9063 8915 9325 9481 9635 9378 9995 住院 8527 8445 8580 8306 8678 8547 8710 8304 8729 門住診 17400 17519 17643 17221 18003 18027 18345 17681 18724 (單位：百萬)

11 中區醫院層級申報門診費用點數成長趨勢 項目 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 2012Q4
件數(千) 3938 3966 4008 3940 4023 3999 4118 3905 4132 每件點數 2,253 2,288 2,261 2,263 2,318 2,370 2,339 2,401 2,419 每件診療 958 969 954 966 1,016 996 945 983 每日藥費 56.54 57.57 56.74 54.59 55.35 57.13 58.39 59.43 59.92 註：件數未列計診察費=0之案件

12 中區醫院層級申報住院費用點數成長趨勢 項目 2011Q2 2011Q3 2011Q4 2012Q1 2012Q2 2012Q3 2012Q4
件數(千) 165 167 164 159 162 161 160 153 163 每件點數 51,757 50,684 52,236 52,245 53,511 53,158 54,481 54,171 53,666 每日點數 5,229 5,218 5,280 5,593 5,535 5,582 5,699 5,686 5,626 每件住院日 9.90 9.71 9.89 9.34 9.67 9.52 9.56 9.53 9.54

13 點值 預估 註：102年第1季點值尚未公告 結算季別 費用年月 項目 101年 第一季 門住診 浮動點值 0.8305 0.9202
台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局 101年 第一季 門住診 浮動點值 0.8305 0.9202 0.8751 0.8875 0.9334 0.9166 0.8806 平均點值 0.9097 0.9391 0.9255 0.9549 0.9432 0.9278 101年 第二季 0.8723 0.9495 0.8876 0.9181 0.9320 0.8673 0.8980 0.9282 0.9508 0.9314 0.9473 0.9537 0.9201 0.9382 101年 第三季 0.8548 0.8849 0.8839 0.8937 0.9168 0.8497 0.8850 0.9217 0.9285 0.9316 0.9377 0.9467 0.9137 0.9303 101年 第四季 0.8334 0.8968 0.8915 0.8642 0.8685 0.8739 0.9083 0.9319 0.9347 0.9228 0.9479 0.9247 102年 第一季 0.8396 0.9312 0.8865 0.8620 0.9302 0.8566 0.8782 0.9134 0.9452 0.9327 0.9230 0.9531 0.9158 0.9286 結算季別 費用年月 項目 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局 102年 第二季 門住診 浮動點值 0.8805 0.8915 0.8471 0.8563 0.8966 0.8729 0.8745 平均點值 0.9300 0.9339 0.9100 0.9160 0.9368 0.9216 0.9254 預估 註：102年第1季點值尚未公告

14 102年第1季醫院總額管理方案 執行成果及檢討

15 102年第1季單價指標項目 總家數 85 106 達成家數 62 80 63 達成率 73% 75% 59% 核減點數(萬) -3,072
住院每人次平均_非藥費單價 門診每人平均 _非藥費單價 門住診每人平均 _一般藥費單價 總家數 85 106 達成家數 62 80 63 達成率 73% 75% 59% 核減點數(萬) -3,072 -2,230 -3,252

16 102年第1季特定項目 特定項目 核減點數(萬) 呼吸器管理 -919 3千萬點以下醫院 急重症 癌症化學治療藥費 -2,103
急重症 癌症化學治療藥費 -2,103 門診重症且大於6000點以上處方藥費 -2,000

17 102年第1季品質指標項目 達成率 家數 家數占率 25%以下 5 5% 25%~49% 24 23% 50%~74% 58 55%
75%以上 19 18% 總計 106 100% 季別 102Q1 增加點數(萬) 9,068

18 102年第1季審查結果 分級審查 送審比率 家數 點數占率 0% 46 21.5% 10% 13 2.3% 30% 2 5.7% 50% 6
9.4% 70% 4 2.7% 100% 35 58.4% 總計 106 項目 102Q1 核減率 3.39% 整體檔案分析核減點數(萬) 31,758

19 102年藥費成長分析

20 藥費成長分析(1/8) 11.81% 12.62% 門住診藥費申報概況 藥費成長率目標值：4.528% 項目 季別 門診 住院 門住診 當期
申報點數 (百萬) 102Q1 4127 1086 5213 102Q2 4287 1097 5384 成長率 (較去年同期) 11.81% 2.78% 9.80% 12.62% -0.45% 9.69% 門診藥費成長率超出目標值 藥費成長率目標值：4.528%

21 藥費成長分析(2/8) 門診藥費(案件藥費)申報分佈 季別 門診_藥品類別 成長貢獻度 人數 藥費點數 H_一般藥費 -1.5% 8.5%
成長率 成長貢獻度 人數 藥費點數 2013Q1 H_一般藥費 -1.5% 8.5% 44.4% A_化療藥 9.4% 19.5% 28.4% B_單張處方大於6000 25.3% 23.0% 8.8% C_罕病藥費 9.7% 35.7% 8.3% D_BC肝藥 13.0% 13.9% 5.5% E_移植後抗排斥藥費 9.6% 3.2% F_血友病藥費 0.5% 3.4% 1.5% G_移植藥費 4.8% -16.3% -0.1% 註：上述分類A-G類藥費係採符合所屬條件之整件藥費為歸類 不屬A-G類特定案件為一般案件藥費

22 藥費成長分析(3/8) 門住診化療醫令藥費 項目 業務 分組 人數 醫令 總點數 每人藥費 點數 貢獻率 當期 申報點數(百萬) 台北
(2013Q1) 台北 58,753 1,759 29,943 北區 17,733 493 277,98 中區 31,663 966 30,510 當期 成長率 (較去年同期) 4.32% 4.21% -0.11% 18.7% 8.74% 8.77% 0.03% 10.4% 5.64% 13.27% 7.23% 29.8% 註：上述化療醫令藥費係符含化療注射、口服藥品之醫令藥費

23 藥費成長分析(4/8) 門住診化療醫令藥費_院所申報差異 去年同期成長率 8.25% 1.28% 8.30% 0.05% 6.93% A
人數 件數 醫令總點數 每人藥費 每件藥費 標竿 8.25% 1.28% 8.30% 0.05% 6.93% A 3.84% 5.58% 38.05% 32.94% 30.75% 人數成長，醫令點數成長差距大 B 4.26% 1.26% 10.80% 6.27% 9.42% C 5.33% -0.62% 8.53% 3.03% 9.20% D 0.94% -6.44% 23.39% 22.24% 31.89% 件數變少，每件藥費卻成長 E -3.89% -10.46% 20.42% 25.29% 34.49% 人數變少，每人藥費卻成長 註：上述化療醫令藥費係符含化療注射、口服藥品之醫令藥費

24 藥費成長分析(5/8) 精神科藥費分析 精神科案件專業審查核減原因以病歷資料缺乏具體內容或過於簡略(0323A)及申報藥量過多不符醫療常規(0324A)之案件數居多，且大量使用高價昂貴第二代抗精神疾病藥品。 透過檔案分析了解中區各醫院精神科藥物費用申報之差異。

25 藥費成長分析(6/8) 就醫科別：精神科(13) 主次診斷前三碼：290~299
精神疾病用藥： WHO對藥品的官方分類系統為解剖學治療學及化學分類系統（Anatomical Therapeutic Chemical, ATC） DRUG_ATC7_CODE為 N05 精神抑制藥(Psycholeptics) N06 精神興奮藥(Psychoanaleptics) N03AG01,N03AF01,N03AX09 抗癲癇藥(Antiepileptics)應用於情緒穩定劑

26 藥費成長分析(7/8) 平均每日精神疾病藥費(主次診斷前三碼：290~299) _101年第3季 排名 醫院 代號 每日藥費
醫師別每日精神疾病藥費 最低 最高 標竿 B 55 37 81 1 B1 130 98 170 2 C2 129 70 213 3 B3 114 84 143 4 C4 104 137

27 藥費成長分析(8/8) 門診精神科主診斷295_精神分裂症_101年第3季 標竿 B 3.67 3,388 2,710 60 1 C2
排名 代號 每張處方 品項數 每人 精神科藥費 每人藥費 _第二代抗精神病藥 每日精神 疾病藥費 標竿 B 3.67 3,388 2,710 60 1 C2 4.29 14,746 13,668 204 2 B1 5.25 13,483 12,407 180 3 A1 3.60 10,704 9,908 159

28 藥費成長分析_摘要(1/2) 102年第1季醫院門住診藥費申報52億1,305萬點，成長9.8%，其中以門診藥費較去年同期成長11.81%，成長貢獻度占93.7%最高。 102年第1季門診藥費成長率前3名則以 『化療藥』、『罕病藥費』、 『單張處方藥費小計大於6000』。 102年第1季門診一般藥費人數並未成長，但藥費點數成長8.5%，藥費成長貢獻度卻最高（44.4%）。

29 藥費成長分析_摘要(2/2) 102年第1季門住診化療醫令藥費人數成長率為5.64%，但醫令點數成長率為13.27%，高於其他分區，且成長貢獻率為各區第一（29.8%）。 門住化療醫令藥費各醫院申報情形差異大，如：人數/件數未成長，而醫令點數、每人(件)藥費卻大幅成長。 精神科特定精神疾病用藥之各醫院每日藥費申報差異大(55-130點)。

30 102年醫院總額管理方案修訂 -門住診每人平均一般藥費單價 -特定項目門住診化療藥費 -預估點值設定 -特定項目3千萬點以下醫院認定原則

31 102年醫院總額管理方案修訂(1/7) 單價指標-門住診一般藥費單價(N1_04) 自102年第4季起調整各院目標值，依據如下：
102年第2季各院精神科特定精神疾病之每日藥費高於標竿醫院之差值。 100年12月藥價調整後，以100年第3季申報資料試算之降幅，全數反映。 自102年第4季起，超出目標值之核扣點數於當季總額管理方案結算時全數反映，亦全數反映於下年度基準值之調整。

32 102年醫院總額管理方案修訂(2/7) 調整各院門住診一般藥費單價目標值 -依據各院精神科特定精神疾病每日藥費較標竿醫院之差值。
-調整計算方式 1.以102年第2季標竿醫院之門診每日精神疾病藥費為調整基準(A) 2.調降額度(B)=(個別醫院平均每日精神疾病藥費-A)*給藥日 3.需調降目標值(C)=B/各醫院門住診每人平均一般藥費之分母(人數) 4.新的目標值=原目標值-C

33 102年醫院總額管理方案修訂(3/7) 代號 給藥日 精神疾病平均 每日藥費 精神疾病 每日藥費 -標竿醫院 調降額度 _B 門住診每人平均一般藥費之分母(人數) 需調降 目標值 _C N1_04 原目標值 調整後 目標值 A1 80,000 120.32 58.4 4,953,600 125,000 39.63 1000 960.37

34 102年醫院總額管理方案修訂(4/7) 特定項目-門住診化療藥費
自102年第3季起，依據去年同期該項整體核定數乘以(1+前2季之人數平均成長率)予以設定管理額度，若整體申報點數超出管理額度則進行扣減。 超出核扣，分攤方式維持申報占率4成，成長貢獻度6成。 惟自102年第3季起，成長貢獻度之計算將考量化療藥每人單價(依各疾病資源耗用因素校正)與標竿醫院比較，以單價超出點數列計成長貢獻度。

35 102年醫院總額管理方案修訂(5/7) 特定項目-門住診化療藥費
範例:A醫院某季每人單價_CMI校正後：55,000點 化療總人數：500人 標竿醫院每人單價：50,000點 A醫院單價超出點數=(55,000-50,000)*500=2,500,000 各院成長貢獻度=單價超出點數i/Σ單價超出點數i 經各疾病資源耗用因素校正每人藥費單價 =原始每人化療單價/CMI_門住化療藥費項目 化療項目各院CMI=Σ化療診斷權重i/列計化療總人數

36 102年醫院總額管理方案修訂(6/7) 預估點值設定 102年醫院總額(不含專款專用)成長率為5.861%
各季應分配預算須再扣減調整支付標準項目(成長率1.566%)，追溯至102年1月1日。 經估算本組可分配總額須扣除約2.3至2.5億。 每季預設目標點值須配合調降。 102年第2季：0.94 102年第3季：0.935 102年第4季：0.935 若有不可控因素超出預期，各季預估點值則隨之調整。

37 102年醫院總額管理方案修訂(7/7) 3千萬點以下醫院認定原則
原採99年第1季現況為認定標準，惟因各院營運規模有所成長，部分醫院之季申報數已高於3千萬點，應反映實際現況並使管理模式更合理公平。 自103年起，依據上一年季平均申報數大於3千萬點(含)且較99年同期成長10%以上者為認定不列入3千萬點以下醫院，爾後則每年檢視其申報規模予以調整。

38 高單價藥品 合理申報規格檢核

39 高單價藥品的合理申報規格檢核(1/11) 緣起 發現部分醫院事前審查申請案件，使用藥品品項的包裝規格有不合理情形
醫療資源有限需節約用藥 緣起 發現部分醫院事前審查申請案件，使用藥品品項的包裝規格有不合理情形 有大小包裝調整劑型的藥品，僅申請使用未經調整的大包裝劑型 全部申請使用較昂貴的小包裝劑型 申報劑量及點數與實際使用劑量不符 耗用較多醫療資源，不利藥費支出目標管控

40 依據 高單價藥品的合理申報規格檢核(2/11) 法源
全民健康保險藥品給付規定通則第7條： 「本保險處方用藥，需符合主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥品。」 解釋函 依本署101年9月14日健保醫字第 號回函社團法人臺灣臨床藥學會意見如下：Herceptin、Mebthera、Alimta等3項抗癌藥品申報之醫令數量以「小數點瓶」為申報單位，計算至小數點2位。

41 篩選監控對象與監控重點 高單價藥品的合理申報規格檢核(3/11) 第一類：注射劑藥品(目前4項) _用量與申報量不符 監控重點：
_同藥品不同劑量包裝 _用量與申報量不符 監控重點： 1.是否全部使用價格較昂貴的小包裝藥品？ 2.是否都用大包裝藥品，且藥品用量高於同儕值？ 3.申報劑量及點數與實際使用劑量是否相符？

42 _同成分不同含量，但價格相同(近) 高單價藥品的合理申報規格檢核(4/11) 第二類：口服藥(目前5項) 監控重點：
1.是否有選用合理成分含量之藥品品項？ 2.藥品使用頻率與數量是否符合醫療常規？

43 高單價藥品的合理申報規格減核(5/11) 注射劑藥品管理說明：抗腫瘤藥品、免疫製劑 藥品代碼 藥品名稱(英文) 藥品名稱(中文) 規格量
價格 B ALIMTA 愛寧達注射劑 500 MG 35,209 B 100 MG 7,824 K B5 HERCEPTIN 賀癌平凍晶注射劑 440 MG 61,192 K MABTHERA 莫須瘤注射劑 38,887 K 8,203 K ACTEMRA 安挺樂靜脈點滴注射劑 400 MG 21,776 K 200 MG 10,888 K 80 MG 4,666

44 高單價藥品的合理申報規格檢核(6/11) 大小包裝申報範例說明

45 高單價藥品的合理申報規格檢核(7/11) 口服藥品管理說明

46 高單價藥品的合理申報規格檢核(8/11) 愛憶欣 膜衣錠 ARICEPT F.C. TABLETS
肺博舒 膜衣錠 Volibris Film-coated Tablets 瑞復美 膠囊 Revlimid Capsules

47 高單價藥品的合理申報規格檢核(9/11) 全可利 膜衣錠 TRACLEER FILM COATED TABLETS
憶思能 膠囊 EXELON CAPSULES

48 高單價藥品的合理申報規格檢核(10/11) 報表說明：ARICEPT F.C. TABLETS 愛憶欣

49 高單價藥品的合理申報規格檢核(11/11) 管理措施 輔導醫院使用合理規格劑型(大包裝及調整劑型)
部分醫院未核實申報『藥品用量』，直接帶入原劑量；類此案件將調閱病歷，審視申報正確性並核扣溢報點數，經輔導未改善者以「全民保險醫事服務機構之特約及管理辦法」辦理。 逐月檢核申報正確性，並且自『費用年月：102年4月』起，予以行政核減溢報點數

50 102年重點管理項目 -成果追蹤

51 藥品_成果追蹤 -門診Z類安眠鎮靜藥品 -用藥重複

52 門診Z類安眠鎮靜藥品 (1/3) 中區整體申報概況(基層診所+西醫醫院)
項目 102年1~6月合計 成長率(去年同期) 病人數 132,393 -10.84% 總給藥件數 533,090 總給藥數量(顆) 13,695,449 -8.03% 醫令藥費點數 32,444,761 -13.07% 西醫醫院_門診102年6月未帶健保卡件數開立>3天Z類藥品件數比率(較去年同期) 項目 年度 未帶健保卡件數 未帶健保卡件數開立>3天件數 未帶健保卡件數開立>3天件數比率 西醫醫院 101年6月 463 439 94.82% 102年6月 169 148 87.57% 註：資料未含交付 Z類藥品係指Zaleplon、Zolpidem及Zopiclone成分藥品

53 門診Z類安眠鎮靜藥品(2/3) 西醫醫院_門診安眠鎮靜藥管理
102年上半年在整體使用病人數、總給藥件數、總給藥數量、醫令藥費點數均呈現下降趨勢。 未帶健保卡病患開立安眠鎮靜藥3日以上比去年同期明顯減少，但仍有148件。 仍有醫師對於尚未建立穩定醫病關係之病患，首次就診就開立7日以上之長天數藥品。

54 門診Z類安眠鎮靜藥品(3/3) 針對未帶健保卡病患開立安眠鎮靜藥3日以上及首次就診(近6個月內未於同院開立該類藥品)開立7日以上之醫院加強審查。未改善者依特約管理辦法辦理。 每月關懷名單開啟率應達90%以上，針對102年7月未達標準者，予以違約記點。將持續追蹤各院管理結果。

55 用藥重複(1/2) 102年6月門診同藥理、同劑型、同劑量長天期領藥重複率 _同院(※04案件且醫令給藥天數>=14天)
層級 長天期用藥件數 重複件數 重複率 醫學中心 127,508 462 0.36% 區域醫院 157,556 624 0.40% 地區醫院 124,326 0.50% 總計 409,390 1,710 0.42% 102年6月門診同藥理、同劑型、同含量長天期領藥重複率 _跨院(※04及08案件且醫令給藥天數>=14天) 層級 長天期用藥件數 重複件數 重複率 醫學中心 190,805 1,046 0.55% 區域醫院 239,650 1,520 0.63% 地區醫院 185,583 1,186 0.64% 總計 616,038 3,752 0.61%

56 用藥重複(2/2) 「同院用藥重複」將自費用年月102年9月起，予以核扣不當申報之點數。跨院重複用藥將進行立意審查。 避免重複用藥措施
利用健保卡查詢跨院就醫資料。 利用「健保雲端藥歷系統」即時查詢到病人近期用藥情形。 民眾若提早領藥請扣除餘藥，減少資源浪費。

57 健保雲端藥歷系統(1/3) 作業目的 作業功能 申請方式 可透過健保資訊服務系統(VPN)，即時查詢到病人近期門住診藥品之就醫資訊
藥歷資料查詢：提供醫療服務機構查詢近3~4個月(2-3個月申報資料+1個月的IC卡資料)本署已收載之藥品資料。 申請方式 　聯繫本組醫療費用一科 石小姐-分機6506、李先生-分機6519

58 健保雲端藥歷系統(2/3) 查詢人員 登入方式 資安考量 醫師、藥師(由院所端設定使用人員) 醫事人員卡登入後，再插入病人健保卡
署本部資訊室均保留所有查詢紀錄檔，以供各項資安及相關管理作業查核勾稽使用

59 健保雲端藥歷系統(3/3)

60 診療_成果追蹤 -CT/MRI -復健 -放射線治療 -ESWL

61 診療-CT/MRI 專業審查情形 -針對100年6月~101年12月同日或隔日重覆申報CT/MRI案件。 -核減理由前三名依序為：
1.施行該項檢查過於頻繁不合常理，不應列為常規檢查。 2.同一次檢查不應分部位重複申請。 3.病歷資料未能顯示施予該項檢查之必要。 醫令執行率 101Q1 102Q1 CT 1.24% 1.19% MRI 0.46% 0.45%

62 診療-CT影像品質 101第2季專業審查發現轄區醫院有電腦斷 層掃描影像品質不符專業審查認定之情形。
為瞭解轄區CT影像品質情形，分別針對CT設備機型、人員操作及影像判讀紀錄進行專案審查。 另為利審查CT影像品質案件及減少雙方行政作業，嗣後請各院配合於執行個案CT檢查時，將其影像資料欄位增設機型資料供參。

63 診療-復健 專業審查情形 -針對101年10月~12月門診復健超過黃金治療期案件。 -針對101年10月~12月長期住院復健案件。
核減理由前三名依序為: 1.住院日數不適當，病況應已可出院或於門診繼續追蹤。 2.依據病況應改核實施中度或簡單之職能復健治療。 3.復健已超過黃金期不宜住院。 項目 102Q1 102Q2 門診復健醫令點數成長率 4% 2%

64 診療-放射線治療 專業審查情形 -針對101Q4疾病別每人平均醫令點數較高立意加強審查。 -核減理由前三名為：
1.415A_處置申報不符醫療常規(48%) 2.413A_同一部位治療重複(37%) 3.217A_屬同療程之治療不應重複申報(8%) 102Q1 102Q2 總醫令點數成長率 2.07% 12.58% 每人醫令點數成長率 3.75% (全局成長2.83%) 8.63% (全局成長-0.32%)

65 診療-ESWL(尿路結石體外震波碎石術)
專業審查情形 -針對ESWL個案合併手術取石、或執行ESWL3次以上、或醫師別每人平均執行次數高者立意加強審查。 -核減理由前三名： 1.碎石效果不佳即應考慮其他方式治療，而非反覆ESWL(占19%) 2.輸尿管結石>10mm、腎結石>20mm即不宜ESWL(18%) 3.處置不適當(16%) 醫令點數成長率 102年上半年與去年同期比暫呈負成長 (因1家醫院設備故障，但102年7月起1家醫院新購設備加入)

66 診療_後續管理 CT/MRI、復健、放射線治療、ESWL等項目後續處理情形 資訊回饋 立意加強審查

67 公告及轉請配合事項

68 門診就醫次數偏高個案輔導 同院同日門診4(含)科(次)以上個案輔導 本署按月提供輔導名單置於VPN 請積極輔導並整合適當就醫
追蹤未改善者辦理立意審查並核刪不合理費用

69 醫院以病人為中心門診整合照護試辦計畫 參與醫院加強落實執行整合照護
照護對象院內接受整合照護，申報醫療費用時，應於特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單之「d13」欄位填報照護模式「A」「B」「D」「E」註記，該案件列為計算成效評量及監控指標之照護對象。 自行評核評分表 9月底前函送

70 全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範(1/6)
特約醫療院所收取自費特材費用之原則 資訊公開: 特約醫療院所應依醫療法第21條規定,將自費特材品項報請衛生局核定收取費用之標準,並將該品項及費用、產品特性、副作用、與健保已給付品項之療效比較，公布於院所網際網路或明顯處所。 事前充分告知並簽立同意書 特約醫療院所應於手術或處置前2日為原則（緊急情況除外），交付自費品項費用及產品特性、使用原因、應注意事項、副作用，與健保給付品項之療效比較說明書予保險對象或家屬，並予以充分解說且填寫同意書(同意書須載明事項依健保規定辦理)。 特約醫療院所應摯發收據交予保險對象或家屬收存

71 全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範(2/6)
各國對醫療器材之支付 大多不單獨核價，內含於DRGs或醫院預算內 僅對植入人體之醫材核價

72 全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範(3/6)
手術過程醫材應內含之理由 手術過程使用之醫材多由醫師決定，非病人可選擇。 病人無法得知實際上使用何種醫材。 健保局無法核對實際使用之醫材。 手術過程醫材日新月異，若論量給付，要回歸包裹 給付更加困難。 如果手術過程之醫材另外核價給付，未來會產生是 否也可以差額負擔之爭議。

73 全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範(4/6)
以腹腔鏡膽囊切除術為例 品名 Units 備註 Laparoscopic Telescope腹腔鏡 1 Reusable Verus needle充氣針 Disposable內含 Trocar穿刺套管 3- 4 Disposable有給付 Grasping Forcep取物鉗 Reusable/ Reposable內含 Dissecting & Grasping (coagulation)剝離及取物凝結止血器械 Metzenbaum Scissor (coagulation)剪刀 Suction & Irrigation tube抽吸沖洗套組 Ligation Device: metal clip, Endo GIA, polymer clip, energy device..止血夾內視鏡手術切割縫合用/釘匣帶刀)----有給付 Optional device: endo bag取物袋---內含

74 全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範(5/6)
全民健保特材管理未來處理方案 方案1：提高技術費，將過程面醫材計算在內。 方案2：不提高技術費，但提高附加百分比(53%↑)。 方案3：全面實施DRGs，並將過程面醫材計算在內。

75 全民健康保險醫事服務機構收取自費特材費用規範(6/6)
本組已於102年8月9日舉辦自費特材費用相關 議題說明會。 手術過程面醫材，因病人無法選擇，不應列 為自費或差額項目。 請各醫學會或醫院提出支付標準修訂或新增 建議，並請各醫學會協助製作須交付病人之 說明資料，以供院所使用。

76 醫療辦法第8、28條修正重點 實施日期：自102年8月1日起 修正重點：
「簡單傷口換藥」同一療程期間由自首次治療日起至30 日內，修正為「簡單傷口：2日內之換藥」。 原列30日內治療之同一療程項目，明定以自首次治療日 起計算。　　 增列「癌症放射治療」自首次治療日起至30日內為同一 療程。 增列「9歲(含)以下兒童之西醫復健治療」，自首次治療 日起至次月底前，6次以內治療為同一療程。

77 敬請指教