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Published by靖 梁 Modified 7年之前
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慢性肾小球肾炎 定义 是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点是病程长,呈缓慢进行性,以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,可有不同程度的肾功能减退。
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病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确 A、健存肾单位产生血流动力学改变 B、大量蛋白尿 C、高脂血症 D、高血压 发病机理:
1、免疫炎症损伤 A、免疫复合物沉积 体液、细胞免疫失常 B“旁路途径”激活补体 肾小球硬化 C、细胞免疫功能失调 肾实质性高血压 2、非免疫机制 A、健存肾单位产生血流动力学改变 B、大量蛋白尿 C、高脂血症 D、高血压
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病 理 双肾弥漫性受累的肾小球病变,包括: IgA肾病 系膜增生性肾炎 肾小球硬化 膜增生性肾炎 肾小管萎缩 终末期固 局灶节段增生性肾炎 肾间质纤维化 缩肾 膜性肾病 局灶或弥漫性肾小球硬化
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临床表现 中期有高血压、水肿,甚或有轻微氮质血症 或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 易有急性发作倾向 晚期表现慢性肾功能衰竭
早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸,尿蛋白、血尿等 中期有高血压、水肿,甚或有轻微氮质血症 或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 易有急性发作倾向 晚期表现慢性肾功能衰竭
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临床表现 1、水肿 基本病理:水钠潴留 (1)肾病性水肿 A、大量蛋白尿→低蛋白血症,血浆胶体渗透压↓
1、水肿 基本病理:水钠潴留 (1)肾病性水肿 A、大量蛋白尿→低蛋白血症,血浆胶体渗透压↓ B、有效血容量↓→肾素-血管紧张素-醛固酮活性↑ 抗利尿激素↑ 水肿从下肢开始,组织间隙蛋白含量低,﹤1g/L (2)肾炎性水肿 A、肾小球滤过率↓肾小管重吸收正常→球管失衡 B、有效血容量↑ →肾素-血管紧张素-醛固酮活性↓ 抗利尿激素↓ 水肿从眼睑、颜面开始,组织间隙蛋白含量高,10g/L
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2、高血压 又称肾性高血压 机理 A:钠、水潴留 → 容量依赖型高血压 以收缩压↑为主 B:肾素分泌增多→ 肾素依赖型高血压 以舒张压↑为主 C:肾内降压物质减少
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3、蛋白尿 尿蛋白定量>150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量>3、5g/d ,称大量蛋白尿多见于肾病综合征 机理:肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障: 电荷屏障:
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非肾小球源性血尿——均一形态正常RBC血尿 (2)采用尿RBC容积分布曲线
4、血尿 尿沉渣>3个/HP 血尿来源鉴别: (1)采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿——变形RBC血尿 非肾小球源性血尿——均一形态正常RBC血尿 (2)采用尿RBC容积分布曲线 肾小球源性血尿—呈非对称曲线,其峰值RBC﹤静脉RBC 非肾小球源性血尿—呈对称曲线,其峰值RBC﹥静脉RB 机理:肾小球基底膜断裂,RBC通过该裂缝时,受血管内压力挤出时受损
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实验室检查 1、尿常规 正常人尿蛋白定性呈阴性 尿蛋白定量≤150mg/d 若>150mg/24h时称为蛋白尿
正常人尿沉渣镜检RBC 0~偶见/HP 若>3个/HP 、尿外观无血色者,称镜下血尿 尿呈赭红色或洗肉水样,为肉眼血尿
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2、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。 3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积(MCV) 尿畸形红细胞>80%,尿红细胞MCV<75fl者,可能为肾性血尿
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4、肾功能检查 CCr代替GFR评估肾小球滤过功能 正常人Ccr为80~120ml/min·1.73m2 或109~140L/24h
若CCr<50ml/min·1.73m2,血BUN、Cr才异常 5、肾穿刺 6、B超:正常或双肾回声增强,双肾缩小等
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诊断 1、病史 2、临床表现 3、尿检等 4、肾穿刺
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鉴别诊断 1、原发性高血压继发肾损害 A:病史 先有高血压、后有蛋白尿等 B:患者年龄较大
C:肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早,尿蛋白量较少 D:常有高血压其他靶器官(心脑)并发症 E:肾穿刺病理检查不同
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2、狼疮性肾炎 A:多见于30-40岁女性 B:有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现
C:实验室检查见血细胞下降,免疫球蛋白增加,可找到狼疮细胞,抗核抗体阳性,血清补体水平下降 D:肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位,IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性
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3、慢性肾盂肾炎 A:多见于女性,常有尿路感染病史 B:肾功能损害多以肾小管损害为主 C:临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症
D:尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 E:肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称
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4、隐匿性肾炎 主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿,无水肿、高血压和肾功能减退 5、急性肾炎 A:链球菌感染后2~4周发病,过去无肾炎病史
B:多无贫血、低蛋白血症及高血压,肾功能正常 C:B超检查肾脏体积增大 D:病情短期内恢复
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治 疗 治疗目的: A;防止或延缓肾功能进行性恶化 B:改善或缓解临床症状 C:防治严重并发症
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一、饮食 A:蛋白总量控制 B:多优质蛋白(蛋、奶、瘦肉) 少植物蛋白(豆类) C:高能量(糖、植物油) 低磷食物(动物内脏、骨髓) 适量维生素(蔬菜、水果)、微量元素 水肿时限盐或禁盐
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二、控制高血压和保护肾功能 1、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或其受体抑制剂 苯那普利(洛丁新) 10mg qd 洛沙坦(代文) mg qd 2、钙离子阻滞剂 硝苯地平(心痛定)10mg tid 氨氯地平(络活喜)5mg qd 3、β受体阻滞剂 倍他洛克 12.5mg tid 4、利尿剂 氢氯噻嗪(双克)12.5mg tid 呋塞米(速尿)20mg tid
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三、抗凝和血小板解聚药物 潘生丁、阿司匹林治疗,或用尿激酶4~6万u加肝素50mg静滴,每日1次,疗程1个月 四、糖皮质激素和细胞毒药物 大量冲击疗法(甲基强的松龙500~1000mg静滴,qd,连续3天后改为口服40mg/d维持,至第二周再冲击3天,如此连续3周) 强的松1mg/kg·d,晨顿服,维持8~12周 环磷酰胺 静脉注射,总量7.2g/6个月
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五、可逆因素治疗 1、抗感染 2、防感冒 3、慎用肾毒药物
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