原发性醛固酮增多症.

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1 原发性醛固酮增多症

2 病例介绍 患者谢XX，男，71岁。 主诉：血压升高40余年，劳累后胸闷、憋喘半月。
现病史：患者40年前查体发现血压升高，最高血压210/120mmHg，先后口服波依定、北京降压零号、得高宁、依那普利等降压药物，目前口服拜新同、倍他乐克降压治疗，血压 /90-100mmHg。半月前，患者无明显诱因出现劳累后胸闷、憋喘症状，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间憋喘。发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：无特殊。 个人史：无烟酒嗜好，无毒物、放射物接触史。 家族史：否认家族遗传病病史。

3 病例介绍 T：36.5℃ P ：72次/分 R：21次/分 BP 182/115mmHg 体重：74kg 身高：168cm
BMI：26.2KG/m2 体格检查： 发育正常，营养一般，神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤色泽正常，无黄染、紫癜、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅形态正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，扁桃体无肿大。肝颈静脉回流（-）。甲状腺无肿大、压痛，无血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。全腹无压痛，未触及搏动性包块。肝脾肋下未触及。神经系统查体未见异常。

4 初步诊断 高血压原因待查 下一步处理意见？

5 高血压的原因 原发性高血压 继发性高血压 肾脏疾病：肾实质性高血压、肾血管性高血压
内分泌型疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 主动脉狭窄

6 原发性醛固酮增多症（Conn综合征） 定义：是一组相对独立于肾素-血管紧张素系统的醛固酮不适当自主高分泌，且不被盐负荷抑制的疾病。
(1)有多种临床类型，其共同特征为低肾素型高血压和低钾血症。 (2)以往认为发病率仅占高血压的1%，近年发现约为高血压的10%以上。 (3)腺瘤：女性多于男性，较年轻。特发性：男性多于女性。儿童：多有生长迟缓。 *继发性醛固酮增多症因肾上腺以外因素致：有效血容量减少→肾血流量减少→RAAS激活

7 肾上腺的内分泌

8 原醛病因 （5）糖皮质激素可治疗性原醛症（GRA，FH-I） （1）特发性醛固酮增多症：三个带的弥漫性和局灶性增生。 55%
（1）特发性醛固酮增多症：三个带的弥漫性和局灶性增生。 % （2）分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤：多为单侧，左侧多，多<2cm。44% （3）分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：少见，与腺瘤难区分，较大（常>3cm） <1% （4） 原发性肾上腺皮质增生（PAH） （5）糖皮质激素可治疗性原醛症（GRA，FH-I） （6） 家族性原醛症-II症 （FH-II） 非糖皮质激素可治疗性的

9 醛固酮的生理 靶器官：主要为肾脏，另外包括肾脏、唾液腺、汗腺和胃肠道外分泌腺体等。
肾脏：ALD促进远曲小管和集合管的钠、水重吸收增加，减少钾的重吸收。 (1)RAAS调节： 血容量↓→肾素renin↑→AngII↑→ALD↑ (2)钠、钾的调节： 钠↓、钾↑→醛固酮↑ (3)心房钠尿肽↑→肾素↓→AngII↓/醛固酮↓ *醛固酮受体对糖皮质激素也有亲和力，糖皮质激素增多也会出现【高血压、水钠潴留、低钾】。称为【表观盐皮质激素过多综合征】（AME）

10 醛 固 酮 分 泌 的 调 节 Effective blood volume Bp distal tubules [Na+]
醛　固　酮　分　泌　的　调　节 Effective blood volume Bp distal tubules [Na+] Prostaglandin β-adrenergic stimulate (＋) (＋) 肾小球旁细胞 renin distal tubules Na+ absorption K+ excretion (＋) angiotensinogen (＋) (＋) (＋) Effective blood Volume BP angiotensin I (＋) aldosterone (－) (＋) angiotensin II (＋) Hyperkalemia Hyponatremia ACTH ASF atrial natriuretic Peptide ANP Adrenal zona glomerulosa (－) (－)

11 临床表现 1、高血压：主要的表现,早期可出现。随病情进展，血压渐高。对常用降压药的效果不及一般原发性高血压。 病理生理机制： 过量的醛固酮引起潴钠、排钾、细胞外液扩张，血容量增多；血管对儿茶酚胺的反应性增强等原因引起高血压。

12 临床表现 2、神经肌肉功能障碍 1）肌无力（典型者为周期性麻痹） 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻
常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重 2）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重。

13 临床表现 3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)； 常并发尿路感染 4、心脏表现： 1）心电图为低血钾表现： QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升 2）心律失常： 期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速 5、IGT：低血钾 细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低

14 实验室检查 （一）血尿生化 （二）**血尿醛固酮 （三）肾素、血管紧张素II
低血钾，高尿钾（>20），高血钠，碱血症 （二）**血尿醛固酮 低钾者补钾后再测。普食7天后，上午8时空腹卧位取血，起床立位2小时后再取血。 （三）肾素、血管紧张素II 原醛：基础值低且立位、利尿兴奋后增高不明显。 继醛：相反。

15 诊断 （一）筛查试验 适用于： （1）JNC标准中的I期高血压（ / mmHg）和II期高血压（大于180/110mmHg）或药物抵抗高血压（3种降压药联合仍不能控制血压者） （2）高血压并自发性或利尿剂诱导的低钾血症。 （3）高血压并肾上腺意外瘤者。 （4）有早发高血压家族史者 （5）<40岁发生脑血管意外的高血压患者 （6）原醛症患者的高血压一级亲属

16 筛查方法 醛固酮/肾素比值（ARR）： 正常值不同，一般>20-40（+），生化诊断原醛。

17 确诊试验 1. 口服钠负荷试验： 2.静脉生理盐水试验： 3.氟氢可的松抑制试验： 4.卡托普利激发试验（开博通试验）：
口服钠片3天，测24H尿醛固酮>12ug,尿钠<200mmol。不适用于：已高盐饮食，盐负荷禁忌、低钾。 2.静脉生理盐水试验： 血容量上升对醛固酮的抑制作用。监测心率、血压。 3.氟氢可的松抑制试验： 较少应用。 4.卡托普利激发试验（开博通试验）： 适用于盐负荷禁忌症者，需监测血压。

18 分型诊断 肾上腺CT或MRI:IHA、APA、Ca不易区分 AVS肾上腺静脉插管：分辨单双侧的“金标准”
（1）确定插管成功：皮质醇纠正，与外周比>1.5，两侧比<1.5 （2）醛固酮/皮质醇： 无ACTH刺激：两侧比>2，1.5-2，>2。 有ACTH刺激：<3，3-4，>4 地塞米松抑制试验：GSH

19 诊断程序

20 治 疗 (一)手术治疗 1.APA：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100～300mg/d，一周后停药 2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术

21 (二) 药物治疗 （1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤 Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄
用法：50mg tid （2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合 用法：120～240mg/24h, 血钾于1～2周、血压4～8周内恢复正常 副作用：阻断睾酮合成

22 （3）钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩
（4）糖皮质激素：对GRA有效 用法：DXM 0.5～2mg/d。3～4周后有效 （5）赛庚啶：针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用 用法：20mg tid

23 病例回顾 患者谢XX，男，71岁。 主诉：血压升高40余年，劳累后胸闷、憋喘半月。
现病史：患者40年前查体发现血压升高，最高血压210/120mmHg，先后口服波依定、北京降压零号、得高宁、依那普利等降压药物，目前口服拜新同、倍他乐克降压治疗，血压 /90-100mmHg。半月前，患者无明显诱因出现劳累后胸闷、憋喘症状，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无夜间憋喘。发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：无特殊。 个人史：无烟酒嗜好，无毒物、放射物接触史。 家族史：否认家族遗传病病史。

24 下一步处理？

25 病例回顾

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27 甘油三酯：1.86mmol/L 同型半胱氨酸：27.2umol/L
尿酸：460umol/L 血钾：2.95mmol/L 血钠：146mmol/L 氯：98mmol/L，CO2结合力：30.8mmol/L， 钙：2.47mmol/L

28 腹部CT平扫+增强 双肾上腺形态饱满，请结合临床 肝脏小囊肿、肝右叶钙化灶； 双肾囊肿 胆囊炎 胃充盈差、胃壁厚，请结合临床 心脏增大

29 RAAS 血管紧张素Ⅰ（ng/ml） 血管紧张素Ⅱ（pg/ml） 肾素（ng/ml） 醛固酮（pg/ml) 醛固酮/肾素 卧位 1.93 33.46 0.63 376.61 59.78 立位 1.91 46.15 0.05 691.15 1382.3

30 ACTH、皮质醇节律 8am 4pm 0am ACTH 37.72 26.21 21.10 皮质醇 12.89 10.49 2.68

31 开博通试验 血管紧张素Ⅰ（ng/ml） 血管紧张素Ⅱ（pg/ml） 肾素（ng/ml） 醛固酮（pg/ml) 醛固酮/肾素 卧位 0.81 44.07 0.07 485.58 693.69 立位 0.96 38.63 0.05 451.55 903.1

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33 治疗 左卡尼汀：2g iv qd *12d 疏血通注射液：6ml ivdrip qd *12d
环磷腺苷葡胺 120mg ivdrip qd *12d 硝酸异山梨醇：10mg ivdrip qd *12d 螺内酯：24mg po bid 培哚普利：8mg po

34 出院医嘱 氯化钾：10ml tid 雅施达：1片（4mg） qd 波依定：1片（2.5mg） qd 螺内酯：2片 bid 欣康： 1片 qd

35 Thank you !