血气分析——重要的临床工具 北京协和医院内科 吴炜.

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1 血气分析——重要的临床工具 北京协和医院内科 吴炜

2 通过血气分析我们可以了解 血液酸碱度 氧合状态和是否存在CO2潴留 基本代谢情况 血糖水平 电解质水平 乳酸水平（Lac） 血红蛋白

3 常用动脉血液气体分析指标及意义 1．动脉血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。 正 常 值：95~100mmHg
影响因素： 年龄 100mmHg -年龄× 0.33 吸入气氧分压（PIO2） 肺泡通气量（VA） 机体耗氧量（VO2） 通气/血流比值（V/Q） 弥散功能 右向左的分流 心输出量降低 临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。

4 常用动脉血液气体分析指标及意义 P50: 是血O2饱和度50%时的氧分压,代表Hb与O2亲和力的状况, 与组织O2供直接有关。
动脉血氧饱和度(SaO2): 指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数。 正常值: 95%~98% 氧合血红蛋白解离曲线: SaO2与PaO2的相关曲线。 影响因素：PH, PaCO, 体温, 2,3-DPG P50: 是血O2饱和度50%时的氧分压,代表Hb与O2亲和力的状况, 与组织O2供直接有关。 参考值：3.55KPa(26.6mmHg).

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6 影响氧离曲线因素 左移 右移 碱血症 低温 代谢降低 胎儿血红蛋白 异常血红蛋白 高原地区 酸血症 发烧 代谢亢进 低氧血症 高CO2血症

7 常用动脉血液气体分析指标及意义 混合静脉血氧分压(PvO2)：指全身各部静脉血混合后，溶解于上述血中的氧产生的压力。
正常值：35~45mmHg， 平均40mmHg。 临床意义：可作为组织缺氧程度的一个指标。 Pa-vDO2：动脉与混合静脉氧分压差。 正常值: 8.0KPa（60mmHg）。 临床意义：反映组织摄取氧的状况。Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加。

8 常用动脉血液气体分析指标及意义 PAO2-PaO2（A-aDO2）: 肺泡动脉氧分压差，是换气（氧和）功能指标。
正常值：吸空气时，年轻人，A-aDO2〈2Kpa（15mmHg） 老年人，A-aDO2〈4Kpa（30mmHg） 临床意义：A-aDO2增大，表示氧和功能差。 影响因素： FiO2 　　　　　V/Q Qs/Qt 膜弥散障碍 机体耗氧量（VO2） 心排量（CO） 氧合血红蛋白解离曲线。

9 常用动脉血液气体分析指标及意义 PaO2/FiO2: 动脉氧分压与吸入氧浓度比值, 亦称为氧合指数或呼吸指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。 正常值：400~500 临床意义：低于300提示可能有急性肺损伤，小于200为ARDS的诊断指标之一。

10 常用动脉血液气体分析指标及意义 动脉血氧二氧化碳分压（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。 正常值：35~45mmHg。
临床意义：判断呼吸衰竭的类型。 判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。 判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。 判断肺泡通气状态。 影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。

11 常用动脉血液气体分析指标及意义 PH值； 是指血液中氢离子浓度[H+]的负对数。 正常值：7.35~7.45，平均7.40。
临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。 公式：PH=PK+log [HCO3-/ H2CO3] =6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)]

12 常用动脉血液气体分析指标及意义 碳酸氢盐（Bicarbonate），包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）。
标准碳酸氢盐，是动脉血在38℃，PaCO2 5.33Kpa （40mmHg），SaO2 100%条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（HCO3-）的含量。 实际碳酸氢盐，是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的（HCO3-）实际含量。 正常值：AB=SB，22~27mmol/L，平均24mmol/L 临床意义：AB>SB提示有呼吸性酸中毒， AB<SB提示有呼吸性碱中毒。

13 常用动脉血液气体分析指标及意义 缓冲碱（Buffer bass，BB）： 是血液中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和，包括HCO3-，血红蛋白，血浆蛋白和HPO4-。 正常值 ~55mmol/L，平均50mmol/L。 临床意义：降低提示代谢性酸中毒。

14 常用动脉血液气体分析指标及意义 碱剩余（BE）：是在38℃，PaCO2 5.33Kpa（40mmHg），SaO2 100%条件下，血液标本滴定至PH 7.40时所需酸或碱的量，反映缓冲碱的多少。 正常值：+3 ~ -3mmol/L。 临床意义：>+3 mmol/L提示代碱， <-3 mmol/L提示代酸。

15 常用动脉血液气体分析指标及意义 血浆二氧化碳含量（T-CO2） 指血浆中各种形式存在的CO2总量，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2。 正常值 mmol/L。 临床意义： 增高，代碱或/和呼酸。 降低，代酸或/和呼碱。

16 常用动脉血液气体分析指标及意义 循环功能不好时，△PH、△PCO2、△HCO3-增大的机制：

17 血气分析的临床应用 1．判断机体是否缺氧及其程度。 低氧血症的程度分级： 轻度 80~60mmHg 中度 60~40mmHg

18 血气分析的临床应用 2. 判断呼吸衰竭类型。 I型呼衰：仅PaO2<60mmHg
2. 判断呼吸衰竭类型。 I型呼衰：仅PaO2<60mmHg II 型呼衰：PaO2<60mmHg 同时伴有PaCO2≥50mmHg 3. 指导临床治疗。 4. 判断酸碱失衡。

19 酸碱平衡失调 酸碱平衡失调的类型 单纯性酸碱失调 代谢性酸中毒（代酸） 代谢性碱中毒（代碱） 急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）
急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）

20 酸碱平衡失调 酸碱平衡失调的类型 混合性酸碱失调 1. 呼吸—代谢紊乱 呼酸+代酸 呼酸+代碱 呼碱+代酸 呼碱+代碱

21 酸碱平衡失调 酸碱平衡失调的类型 三重性酸碱紊乱 代酸+代碱+呼酸 代酸+代碱+呼碱

22 酸碱平衡失调 酸碱平衡失调的诊断 酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。诊断步骤如下： 1. 同时测定血气和电解质。
2. 对血气结果进行核对，排除误差。 3. 根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数 根据一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。 4. 计算酸碱失衡的代偿预计值。

23 酸碱平衡失调

24 酸碱平衡失调 5. 计算AG(阴离子间隙）值 AG是血中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）浓度之差。
即 AG=Na-（Cl + HCO3-）。 正常值：12±2 mmol/L

25 酸碱平衡失调 6. 比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3-浓度 Cl Cl Cl Na Na Na 正常 高氯代酸

26 酸碱紊乱诊断举例 一．男性，65岁，COPD伴感染 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2
分析：患者为COPD伴感染，临床上以慢性呼酸最常见。结合病人PH、PaCO2、HCO3-变化，PH↓和PaCO2↑一致，应诊断为慢性呼酸。是单纯性还是混合性，根据慢性呼酸公式： △HCO3- =△PaCO2×（2.60±0.20） △HCO3- =（ ）×（2.8~2.4） =2.5×2.8~2.5×2.4=7~6 mmol/L 预测HCO3- ≌ 实际HCO3-，而AG正常。 诊断为单纯性慢性呼酸（代偿性代碱）

27 酸碱紊乱诊断举例 诊断为代酸合并呼酸 二．男性，23岁，外伤后失血性休克，无尿。
PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 分析：患者有休克、无尿，临床应考虑有代酸存在，结合病人PH↓与HCO3-↓一致，故可诊断为代酸。在代酸的情况下病人的CO2反而升高，因此合并呼酸。 诊断为代酸合并呼酸

28 酸碱紊乱诊断举例 例三．男性，55岁，拔牙后感染昏迷5小时 分析：患者AG为32，可肯定代酸存在，又因△AG↑ » △HCO3-↓
PH PaCO HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 分析：患者AG为32，可肯定代酸存在，又因△AG↑ » △HCO3-↓ 诊断为代酸合并代碱。

29 酸碱紊乱诊断举例 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2
四．男性，65岁，慢性肺源性心脏病合并肺部感染，经抗炎、利尿治疗后 PH PaCO2 HCO3- K+ Na Cl- AG PaO2 FiO2 分析：患者为COPD伴感染，结合病人有PaCO2↑，应诊断为慢性呼酸。根据慢性呼酸公式：△HCO3- =△PaCO2×（2.60±0.20）=（ ）×（2.8~2.4）=10~8 mmol/L 预测HCO3- =32~34，而实际HCO3-为40 诊断为慢性呼酸合并代碱，同时存在低氧血症

30 酸碱紊乱诊断举例 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 五．女性，72岁，脑溢血
分析：患者AG>14，有AG↑性代酸，又因△AG↑，△HCO3-↓加之血Cl增高，所以患者同时存在高AG性代酸和高Cl性代酸。根据代酸代偿公式：△PaCO2=△HCO3-×（0.15±0.02），PaCO2应为3.26~3.74Kpa〈4.4 Kpa，存在呼酸。 高AG性代酸 + 高Cl性代酸 + 呼酸

31 酸碱紊乱诊断举例 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 呼酸+代酸+代碱
六．女性，60岁，COPD并肺心病，加重1个月 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 分析：患者PH↓、PaCO2↑结合病史，可诊断为慢性呼酸，根据慢性呼酸公式：△HCO3- =△PaCO2×（2.60±0.20），HCO3-应为33.8~35.5〈42，故存在代碱，又因为患者AG>14，还存在高AG性代酸。 呼酸+代酸+代碱

32 酸碱紊乱诊断举例 例七．女性，70岁，COPD合并糖尿病，因喘憋加重饮食困难3天。 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 呼酸没问题，仔细分析还可以发现，由于△AG增加了12，理论上△HCO3- 应降低12，即△AG↑=△HCO3- ↓，若将此数值考虑进去，则潜在的HCO3-浓度为36+12=48 > 35.2，故还有代碱存在。 呼酸+高AG性代酸+代碱

33 酸碱紊乱诊断举例 八．男性，37岁，化脓性脑膜炎，持续休克。
PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 酸中毒没问题，而且是高AG性酸中毒，多数为乳酸升高，Cl正常，△HCO3- 应降低5，另一项非常重要的是FiO2 已经达到了0.8，但是PaO2 只有70mmHg，氧合指数为70/0.8=87.5——严重的呼吸衰竭，需要呼吸机支持。 代酸+严重低氧血症

34 谢谢