第三章 外科休克病人的护理.

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1 第三章 外科休克病人的护理

2 教学目的与要求 掌握休克的概念、病因分类、护理评估、护理措施。 熟悉休克的处理原则。 了解休克的病理生理变化。

3 休克概念 机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减、微循环灌注不足、细胞缺氧以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急的临床综合征。

4 按病因分类： 低血容量性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 感染性休克

5 常见外科休克 ①低血容量性休克 ②感染性休克

6 一、休克病理生理改变 有效循环血容量的维持有赖于 血容量 心搏出量 周围血管张力

7 微循环变化

8 1.微循环收缩期：（缺血缺氧期） 机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。 特点：少进少出（毛细血管前后括约肌收缩、动静脉间短路开放）。 结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑、肝、肾等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。

9 2.微循环扩张期：（瘀血缺氧期） 机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。 特点：多进少出（甚至只进不出，毛细血管前括约肌舒张、后括约肌收缩）。 结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。

10 3.微循环衰竭期：（弥散性血管内凝血期） 机制： 血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流缓慢淤滞 特点：不进不出 结果：DIC形成、继发纤溶、MODS

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12 二、护理评估 （一）健康史 外科休克的高危因素评估 外伤大出血 肠梗阻 严重腹泻 大面积烧伤 严重感染或脓毒症
糖尿病、低蛋白血症、恶病质、慢性肝肾疾病

13 （二）身体状况 2期：休克代偿期、休克抑制期 3度：轻、中、重 神志、生命征、皮肤粘膜、尿量

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17 （三）心理-社会状况 焦虑或恐惧情绪反应源于 病情危重 并发症多 监护设备及抢救措施繁多 ……

18 (四)辅助检查

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21 关于DIC的检测 当血小板计数<80X109/L； 凝血酶原时间延长3s以上； 纤维蛋白原低于1.5 g／L； 3P试验阳性； 纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。

22 (五)治疗要点与反应 恢复有效循环血量 处理原发病 纠正代谢紊乱 保护重要器官，防MODS

23 三、护理诊断及合作性问题 体液不足 与大量失血、失液有关。 气体交换受损 与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。
体液不足 与大量失血、失液有关。 气体交换受损 与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。 体温调节无效 与感染、组织灌注不足有关。 恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关。 潜在并发症 感染、压疮、MODS等。

24 四、护理目标 病人体液失衡得到改善 呼吸平稳 体温恢复正常 恐惧感减轻或消除、情绪稳定

25 五、护理措施 (一)急救护理

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29 （二）一般护理 1.体位 2.保暖 3.吸氧:6～8L/min 4.避免外伤与感染

30 (三)病情观察与监测

31 1．精神状态：反映脑组织灌注状况，初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。
2．皮肤黏膜：皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀，灌注差。

32 3．呼吸与体温 呼吸：大于30次/分或小于8次/分，危重 体温：多数偏低，感染性高热 骤升骤降，危重

33 4．血压 收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg 休克加剧血压下降，严重时血压可无法测到。 平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。 血压回升、脉压增加提示休克改善。

34 5．脉搏 休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。 休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。 休克指数：用脉率／收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；>1.0～1.5有休克；严重休克时>2.0。

35 6．尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。 尿量少于 20ml／h，反映肾脏灌注不当。 肾脏血流灌注良好，尿量超过30ml／h。

36 (三)扩容的护理 迅速建立静脉通道 补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。 晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。
胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 在休克的最初复苏中也可用3％～7.5％高渗盐液治疗。 补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。

37 血容量恢复的依据： ①动脉血压接近正常，平均动脉压在70～90mmHg，脉压超过30mmHg。 ②中心静脉压为12～15cmH20，或PＰＣＷ为15～18mmHg。 ⑧尿量维持在30ml／h以上。 ④外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。

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40 (四) 血管活性药物 血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。
血管扩张药降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后用。

41 注意事项： ①小剂量、低浓度、控制速度 ②补足血容量后再用扩张药 ③避免收缩剂漏 ④注射部位红、肿、痛，更换部位；普鲁卡因
⑤监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110～130mmHg以上，舒张压60～80mmHg较为理想。

42 1．常用血管活性药物 缩血管药 (1)去甲肾上腺素： 血管收缩剂，兴奋α受体，收缩外周血管，升高血压，扩张冠状动脉。 可激活βl受体而增加心肌收缩力与心排血。 半衰期为2～3 min。 可以2～4 mg加入5％葡萄糖 100ml中静脉滴注，通过调节滴速以达到预期作用。

43 (2)多巴胺： 最常用的血管活性药物，作用与浓度有关。 低浓度1～3μg／(kg·min)时，激活多巴胺受体，扩张肾、肠系膜及内脏血管。 浓度为3～10μg／(kg·min)时，激活β2受体，增加心率、心肌收缩性与心排血量。 剂量>15μg／(kg·min)时，主要兴奋α受体，起血管收缩作用。

44 (3)多巴酚丁胺： 有很强的βl受体兴奋作用，增加心肌收缩性、心率与心排血量。 降低肺动脉楔压，很少诱发心律失常。 多巴酚丁胺静脉滴注浓度通常为2～10μg／(kg·min)。

45 (4)异丙肾上腺素： 纯β受体兴奋剂，增加心肌收缩性、心率与心排血量。 扩张肠系膜与骨骼肌血管床。 对心源性休克，异丙肾上腺素可增加异位心律的出现，应慎用。

46 扩血管药 (1)硝普钠(nitroprusside)： 作用开始迅速，持续约1～3min。
能同时扩张小动脉与静脉，降低前后负荷及心室充盈压，增加每搏容量。 持续静脉点滴，速度控制在20～100μg／min。 初起量宜小，每5～10min增加10μg／min，以达到预期效果。 使用时注意避光，长时间大剂量使用可致硫氰酸中毒。

47 (2)酚妥拉明： α受体阻断剂，扩张动脉与静脉，降低外周血管阻抗，可使血压下降。 主要降低后负荷，可用于低排高阻型心源性休克，肺水肿等情况。 使用时以20～40mg加入葡萄糖液中缓慢滴注。 作用时间长，应注意补充血容量，以免引起血压骤降的不良反应。

48 (3)山莨菪碱(654-2)： 是抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛使血管舒张，改善微循环。 用于休克治疗时，静注每次10mg，每15min 1次，或40～80mg／h持续静脉点滴，直到症状改善。

49 (五)配合治疗原发病 外科疾病引起的休克不少需要手术处理。 创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。
失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。 感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。

50 (六)预防感染

51 (七)配合进行其他护理 1.纠正酸碱失衡 休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。
随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。 酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。

52 2.全身支持疗法的护理 （1）皮质激素以及其他药物的应用
改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。 使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。 （2）能量合剂、ATP-氯化镁、vitC （3）及时处理DIC

53 （4）营养支持 由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。 对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。 一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。

54 3.维护重要器官功能 （1）维护心功能 洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。
常用毛花苷C注射液0.2～0.4 mg静注。 或以地高辛(digoxin)0.5 mg首剂静注，并以 0.25mg／d维持。 纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。 心功不全要减慢滴速。

55 （2）肺功能不全的防治 休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。
在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。 对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧饱和度。 控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。

56 （3）肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。
为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。 一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。

57 （八）护理中休克的预防 1.创伤的急救与运送 2.病弱老幼的支持 3.预防过敏性休克

58 谢谢