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人感染H7N9禽流感重症患者救治 同济医院呼吸内科 刘辉国
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前言 近期，本省陆续确诊2例H7N9禽流感病例。 均为重症病例，一例积极治疗正在恢复；另一例在ICU抢救中，情况堪忧。
重症病人的首要任务是避免死亡。 重症病人也强调：早发现；早预防；早治疗。
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基本情况 起病到呼吸衰竭时间发展较快。 来势凶猛。 机械通气效果不理想。
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病 史 45岁，女性 主诉：间断发热、腹痛18天，喘气4天;
2月24日无明显诱因出现间断发热，39-40℃，偶咳；予当地医院抗感染对症治疗（不详），效果不明显； 出现间断腹痛，偶有呕吐，无头痛、腹胀不适； 3月10日因喘气就诊于外院。
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病 史 3月10日CT检查考虑“左肺感染”，3月11日就诊于省人民医院，予抗感染及无创通气等对症治疗
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病 史 3月13日出现症状加重，转入ICU，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，复查CT病灶明显增加，双肺呈白肺改变。
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病 史 查咽拭子考虑“禽流感” 。 患者曾在菜市场贩卖火鸡等家禽。
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病情分析 H7N9禽流感肺炎 肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养
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H7N9病原学特征 正粘病毒科甲型流感病毒属 依据外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9) 除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒
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诊 断 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，作出诊断
流行病学史不详时，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断
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流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌 物、排泄物等有接触史
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临床特征 潜伏期一般为7天以内 早期为流感样症状：发热，咳嗽，少痰， 可伴头痛、肌肉酸痛和全身不适
重症患者迅速发展为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴咯血痰；可快速进展出现ARDS、感染性休克、纵隔气肿、意识障碍及急性肾损伤等
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胸部影像学特征 发生肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发 磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量
胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广 泛。
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实验室检查 血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多 有细胞及淋巴细胞减少，并有血小板降低 血生化检查：多有肌酸激酶、LDH、天门冬
氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶 升高，CRP升高，肌红蛋白可升高 病原学检测： (1)核酸检测：呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸 (2)病毒分离：从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒
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重症H7N9感染患者的治疗原则 重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
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治 疗 病因治疗 抗病毒：早期 (48h内) 奥司他韦：成人剂量75mg每日两次 重症者剂量可加倍 疗程5-7天 中医中药辩证诊治：连花清瘟
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呼吸功能支持 （1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案
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呼吸支持的第一步是监测 及时发现呼吸困难和加重过程。 心率监测 血压监测 经皮氧饱和度监测 血气分析监测 肺水监测 血乳酸监测
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氧疗 双鼻导管吸氧（FiO2<0.3） 可重吸式面罩吸氧（FiO2<0.5) 不可重吸式储氧袋面罩吸氧
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无创正压通气： 出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。 但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
不建议持续做无创正压通气维持氧合。 无创正压时必须有医护人员在床旁管理。 效果不理想时及时插管。 国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案
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机械通气 按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。 以改善氧合为基本目标。 尽可能减低机械通气引起的肺损伤。 SpO2大于90%即可。
循环稳定很重要。 国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】
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机械通气实施 充分镇痛镇静且循环稳定下： 通气模式：PCV:BiPAP 潮气量：6—8ml/kg 分钟通气量 10L以下
RR: 12-16/min Ti: 秒 吸呼比：大于1：2以上 PEEP：8-12cmH2O
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体外膜氧合（ECMO）： 传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案
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A-V模式
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V-V模式
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ECMO治疗ARDS的适应证 严重通气/换气功能障碍 在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2） <100 肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]>600 mmHg Murray肺损伤评分≥3.0 pH<7.2 年龄<65岁 传统机械通气时间<7天 Douglas J. E et al. Chest, 2008, 134;
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V V - ECMO 支持 O2 供给和 CO2 去除 lung休息: 呼吸机设置 ↓(FiO2, PIP) 防止呼吸机所致的肺损伤
促进和等待肺功能修复
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ECMO治疗下的肺保护
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VV-ECMO辅助下肺保护 降低呼吸机支持条件—肺休息 SIMV+PS模式： Vt 200 FiO2 40 f 15 PEEP 10 PS
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其他 传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案
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高频振荡通气(HFOV) 传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考 虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)
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HFOV减轻VILI 合适的mPaw，通气位于P-V曲线的“安全窗” 小潮气量 HFOV CMV INJURY V P
与CMV相比，HFOV采用较高的平均气道压（MAP）以复张萎陷的肺泡，维持较高肺容积，使肺内气体分布最大限度地处于均匀状态，有利于氧合的改善。此外，HFOV尚可通过下述机制降低肺损伤的可能：由于频率高，潮气量小（1~4 ml/kg），吸呼相的压差小，肺泡压仅为传统正压通气的1/5～1/15；减少局部肺过度扩张和终末气道反复开闭所造成的肺损伤；随着氧合的改善，氧中毒发生的可能性也降低；减少因炎症反应所致的肺生物伤（biotrauma）的发生。目前已有大量的动物研究和部分婴幼儿临床研究证实，与CMV相比，HFOV能显著减少肺损伤的发生，是实施肺保护性通气的一种理想手段。与其他HFV相比，HFOV采用主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了二氧化碳的排出，而侧枝气流供应使气体能更加充分的湿化 合适的mPaw，通气位于P-V曲线的“安全窗” 小潮气量 Crit Care Med, (6): 35
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HFOV临床应用 顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用HFOV Fio2>70% or PEEP>14cmH2O
pH<7.2 伴有气压伤高风险的严重ARDS Pplat>30cmH2O VT>6ml/kg 以下情况禁用：气道阻塞 血流动力学不稳定 颅内出血 严重气压伤 Crit Care Med 2007; 35:1649–1654
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呼吸支持治疗 V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min HFOV：FiO2 60%，MAP 36cmH2O，
f 5Hz，肺泡内压 12cmH2O SpO2 94%-98% MAP 36cmH2O降至25cmH2O，FiO2 40%后改为常频通气
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俯卧位通气 重症ARDS患者：机械通气24-48h P/F<100mmHg 且无相关禁忌者，建议俯卧位通气
Crit Care Med 2010; 38:1644–1650
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俯卧位通气操作规范 -- 物品及人员准备 胸片检查明确气管插管位置 心电导联电极置于上臂外侧 固定所有导管、非必须血管导管及胃管可暂时封管
吸痰 充分镇静以降低患者不适 (建议Ramsay 5分) 明确所有操作人员分工及职责 一般由5-8人（2名护士、1-3名护工、1名呼吸治疗师、2名医生）组成治疗小组，并有专人统一指挥 Journal of Critical Care 2009; 24:81-88
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俯卧位通气操作规范 -- 操作步骤 将头和躯体一起转向呼吸机侧，先侧卧位，再转为俯卧位 立即检查气管插管及其他留置导管的位置及通畅性
俯卧位通气操作规范 -- 操作步骤 将头和躯体一起转向呼吸机侧，先侧卧位，再转为俯卧位 立即检查气管插管及其他留置导管的位置及通畅性 评价是否需吸痰 在患者前额、肩部、骨盆、手臂、膝盖等突出部位垫软垫，并使患者腹部不接触床垫 评价镇静镇痛状态并调整，适当肌松 连接心电监护 Journal of Critical Care 2009; 24:81-88
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俯卧位通气操作规范-- 监测及处理 原发病相关 俯卧位通气并发症 氧合、循环状态等 压疮 气道梗阻 导管脱出或移位 原发病治疗
及时评价调整俯卧位通气策略 定时检查并调整患者受压部位 评估气道、及时吸痰 做好保护，必要时摄片确认导 管位置并调整
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其他器官功能维护 在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
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谢
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