急性白血病.

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1 急性白血病

2 概述 起源于造血干细胞的恶性疾病。白血病细胞丢失进一步分化成熟的能力，停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他组织和器官，产生各种症状和体征。

3 分类 急性淋巴细胞白血病分型： L1 型：原始和淋巴细胞，以小细胞为主（直径≤12μm ）胞浆较少
急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病分型： L1 型：原始和淋巴细胞，以小细胞为主（直径≤12μm ）胞浆较少 L2 型：原始和幼淋巴细胞，以大细胞为主（直径＞12μm） L3 型：原始和幼淋巴细胞，以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡， 泡浆嗜碱性

4 急性髓系白血病（急非淋） M0 急性髓细胞白血病微分化型 M1急性粒细胞白血病未分化型 M2急性粒细胞白血病部分分化型 M3急性早幼粒细胞白血病 M4急性粒-单核细胞白血病 M5急性单核细胞白血病 M6红白血病 M7急性巨核细胞白血病

5 病因和发病机制 病毒：已肯定T细胞白血病由人类T淋巴细胞病毒引起 放射：可使骨髓抑制机体免疫力缺陷，染色体发生断裂、畸变和重组等改变
化学：苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、烷化剂等可导致白血病 遗传：单卵双生若一方患病，另一方发病率可达20%

6 临床表现 贫血：常为首发症状，成进行性的发展。半数病人就诊时已有中度的贫血
发热：发热为常见症状，最常见的致病菌为格兰阴性杆菌，（如铜绿单胞菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等），疾病后期常伴有真菌感染。感染主要原因是由于成熟粒细胞缺乏，其次是人体免疫力降低。病人免疫功能缺陷后也可引起病毒感染，如单纯疱疹、带状疱疹等。 出血：大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少，以及感染是出血的主要原因。 常伴有器官和组织浸润的表现

7 ①淋巴结和肝脾肿大 ②骨骼和关节：胸骨下段局部压痛。四肢关节痛或骨痛，在儿童中常见。 ③眼、口腔和皮肤：粒细胞白血病浸润骨膜形成粒细胞肉瘤（绿色瘤）常出现于眼眶部位引起眼球突出、复视和失明。 ④中枢神经系统白血病：常发生在急淋缓解期，有头晕、呕吐、抽搐、昏迷症状。 ⑤睾丸：无痛性的肿大，多为一侧。 ⑥还可浸润其他各器官，如心、肺、消化道、泌尿系统均可受累，但不一定有临床表现

8 治疗要点 化学药物治疗 紧急处理高白细胞血症 防治感染 成分输血支持 造血干细胞移植 放射治疗

9 护理问题及措施 活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧及白血病致代谢率增高有关
①休息与活动：白血病病人因白细胞大量过度增生，其代谢率会升高，同时也因贫血而有缺氧症状，故应根据病人体力适当限制活动量加强生活方面的护理，将常用物品置于易取处，避免因体力消耗而加重心悸、气短症状。脾大者嘱病人取左侧卧位，以减轻不适感。尽量避免弯腰和碰撞腹部，以免发生脾破裂。 ②饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食，向病人及家属解释化疗期间保证足够的营养，提高病人对化疗的耐受性，减少并发症发生，提供病人喜爱的饭菜和水果，同时保证每日充足的饮水量，若咽喉不适，可用少量营养丰富的饮食或冰冻食品。

10 损伤的危险 出血 与血小板减少白血病细胞的浸润有关
病人血小板数低于50×109∕L时，嘱病人增加卧床时间。护士应提高警惕，密切病人有无出血征兆，检查病人大小便有无出血反应，全身皮肤有无瘀点、瘀斑。告诫病人避免受伤，刷牙时应使用软毛牙刷，勿剔牙、挖鼻及进食粗糙食物，预防便秘。同时告诉病人一有头痛、视力改变应立即报告。 保持床单平整，被褥衣服轻软，避免皮肤摩擦及肢体受压。勤剪指甲以免抓伤皮肤。保持皮肤清洁，勤换衣物，定期洗澡，擦洗时要用刺激性小的肥皂，轻擦不可用力。尽量避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺、拔牙等，必须时应快速、准确，严格执行无菌操作，局部加压时间延长，注射或抽血后应在针孔处加压5min以上，以预防出血。并观察有无渗血情况。注射或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。 指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙，以防止牙龈损伤；保持口腔清洁，定时用氯己定（洗必泰）或生理盐水漱口。鼓励病人进食清淡、少渣饮食，以防口腔粘膜擦伤。

11 3.有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗使机体免疫力低下有关
化疗药物不不仅杀伤白细胞，正常细胞也受到杀伤，因此病人在诱导缓解期间容易发生感染，应保证室内空气新鲜，定时空气和地面消毒，谢绝探视以避免交叉感染，加强口腔皮肤及肛周护理。 ①口腔护理：进餐前后、睡前晨起用盐水、氯己定或朵贝尔液交替漱口。口腔粘膜有溃疡时，可增加漱口次数，局部用维生素E、甲紫或溃疡膜涂敷。应用抗生素或化疗药物时易发生真菌感染，必要时用2.5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱。 ②皮肤护理：保持皮肤清洁，定期洗澡更衣。女病人尤其注意会阴部清洁，每天清洗会阴部二次，经期应增加清洗次数。 ③肛周护理：睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15~2min。保持大便通畅，防肛裂。指导病人餐前、便后洗手，注意饮食卫生、禁食生、冷食物。

12 4.潜在并发症 化疗药物的副作用。 化疗不良反应及护理 （1）局部反应 ①某些化疗药物对组织刺激性大，多次注射或药液渗漏常会引起静脉周围组织炎症或坏死，故应注意：a.保护血管依前臂、手背、手腕、肘前窝的次序选择静脉注射部位，若刺激性强药物剂量大时宜首选大血管注射，每次更换注射部位。b.静脉注射前先用生理盐水冲洗，确定针头在静脉内方能注入药物，药物输注完毕，再用0.9%的NS冲洗后方能拔针，注毕轻压血管数分钟止血，以防药液外渗或发生血肿。C.输注时疑有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，由原部位抽取3~5ml血液以除去一部分药液，局部冷敷后再用25%MgSO4湿敷，亦可用普鲁卡因局部封闭。

13 ④肝肾功能损害 用药期间应观察病人有无黄疸，并定期检测肝功能情况。
②骨髓抑制 多数化疗药抑制骨髓最低点的时间为7~14天，恢复时间为之后的5~10天，因此，从化疗开始到停止化疗2周内应加强预防感染和出血的措施。 ③消化道反应 化疗期间应饮食清淡可口，少量多餐，进食前后休息一段时间。当病人恶心、呕吐时不要让其进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。必要时遵医嘱在治疗前给与止吐药。 ④肝肾功能损害 用药期间应观察病人有无黄疸，并定期检测肝功能情况。 （2）做好口腔护理 （3）预防尿酸性肾病 注意病人尿量及尿沉渣检查结果，鼓励病人多饮水2000~3000ml/d，每天小便后检查是否有血尿，遵医嘱口服别嘌醇，以抑制尿酸合成。

14 骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎
常用化疗药物： 种类 药名 途径 主要副作用 抗嘧啶代谢 阿糖胞苷 口服或静注 口腔溃疡、消化道反应、脱发、骨髓抑制 烷化剂 环磷酰胺 同上 骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎 生物碱类 长春新碱 静注 骨髓抑制、末梢神经炎、便秘 足叶乙甙 脱发、消化道反应 抗生素类 柔红霉素 阿霉素 骨髓抑制、心脏损害、胃肠道反应 激素 泼尼松 类库欣综合症、易感染、HBP、DM、向心性肥胖、骨质疏松

15 5.预感性悲哀 与白血病预后不佳有关 协助患者树立战胜疾病的信心，使病人保持良好的情绪状态，有利于身体和健康。

16 ●健康指导 生活指导 保持良好的生活方式，生活要有规律，保证充足的休息和营养，保持乐观情绪，指导病人注意个人卫生，少去人拥挤的地方，预防感冒。经常检查口腔、咽部有无感染。学会自测体温，应预防和避免各种创伤。 用药指导 指导病人按医嘱用药，定期门诊复查血象，发现出血、发热及骨关节疼痛要及时去医院检查。 个人防护 长期接触放射性核素或苯类化学物质的工作人员，必须严格遵守劳动保护制度。 ★急性白血病未经治疗者平均生存期仅3个月左右，仅化疗使成人急非淋白血病5年存活率达30%~40%，急性白血病病达50%.

17 输血的注意事项： 三查：查血的有效期、血的质量、血装置是否完好
八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量 ① 输血前必须经两人核对无误后方可输入 ②血液取回勿震荡、加温，避免血液成分破坏引起不良反应 ③输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入生理盐水，防止发生反应 ④开始输血速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后调至要求速度 ⑤输血袋用后需低温保存24小时

18 红细胞： 男 4~5.5 ×1012/L Hb 男 120~160g/L 女 3.5~5.0×1012/L 女 110~150g/L 白细胞： 4~10×109/L WBC>10×109/L 见于急性感染、白血病 WBC<4×109/L 常见于病毒感染 再障 血小板： 100~300×109/L <50×109/L 即有出血的症状 < 20×109/L 可自发性出血 贫血的实验室诊断标准 Hb RBC 男 <120g/L < 4.0×1012/L 女 <110 g/L < 3.5×1012/L