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国内外输血指南及临床应用 湘雅医院输血科 李碧娟
国内外输血指南及临床应用 湘雅医院输血科 李碧娟
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依据 卫生部令第85号《医疗机构临床用血管理办法》 欧洲《严重创伤出血处理指南·新版》
美国血库协会（AABB）《临床输血规范与实践·第三版》 美国红十字会《输血实践指南·第二版》 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组 英国皇家血液服务中心《临床输血手册·第四版》 英国爱丁堡皇家内科医师协会
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红细胞的作用 携氧 止血 免疫 传导神经递质
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红细胞的携氧功能
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红细胞的直接止血功能 止血 红细胞可加速早 期血栓的形成
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红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。
血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。
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红细胞的免疫功能 红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统，余下的少数致病原可被红细胞、T、B淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附 和杀伤。
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红细胞的免疫功能 红细胞还可能在T、B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响 红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的
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红细胞的其他功能 1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。
2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。 3、红细胞携带药物或毒物的功能。 疟原虫破坏两个红细胞
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总则 AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb≤70g/L 手术患者Hb＜80g/L
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细则 年轻而原来健康的患者Hb ＜60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb ＜70g/L 出血性休克患者Hb ＜70g/L
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细则 急性冠脉综合征患者Hb ＜80g/L 病情稳定的患儿Hb ＜70g/L 宫缩乏力产后出血Hb＞100g/L
原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功
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何时使用非限制性输血？ 患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力衰竭症状
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急性失血的输血指征 血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%—30%，输晶体液或胶体液
血容量减少30%—40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容
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重症贫血病人的输血 采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低
急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险
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ABO血型抗原在孕5-6周即可检出，但抗原很弱 新生儿A、B的抗原性只有成年人的60%，A早于B
胎儿及新生儿血型特点 1. ABO血型抗原在孕5-6周即可检出，但抗原很弱 2. RhD血型抗原在胚胎早期也可检出 3. 新生儿A、B的抗原性只有成年人的60%，A早于B
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婴幼儿ABO血型抗体产生规律 1. 刚出生的婴儿自身没有血型抗体 2. 如果有抗体，也是来源于母体，且是IgG抗体
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新生儿血型鉴定 1 2 3 4 ≤4个月的婴儿只要求正定型（美国） ≤6个月的婴儿只要求正定型（中国） 血液病患儿、早产儿、低体重儿
血型抗原及抗体减弱现象常见 3 常常出现正反定型不符合，唾液不能获得 需要借助父母血型 4
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H、Rh、MNS、Lewis、Ii抗原减弱
血型抗原减弱的现象 Add Your Text 白血病缓解期恢复原来血型 Add Your Text H、Rh、MNS、Lewis、Ii抗原减弱 Add Your Text AB型患儿疾病活动期呈A2B、A3B、B3 Add Your Text A型白血病患儿疾病活动期呈A2、A3
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新生儿交叉配血 新生儿 主侧 供者红细胞+母体血浆 次测 新生儿红细胞+供者血浆
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容易受到母体IgG抗体的干扰，往往不能输注与患儿同型的红细胞，经常用O型WRC
新生儿交叉配血 容易受到母体IgG抗体的干扰，往往不能输注与患儿同型的红细胞，经常用O型WRC 母体的意外抗体筛查 非常重要
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没有临床意义的冷抗体 1 2 3 抗-I 抗-Pr 抗-M
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有临床意义的冷抗体 1 2 3 抗-i 抗-DL 支原体感染抗体
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I/i抗原 I血型是第27个血型系统 胎儿红细胞I抗原少，i抗原多，出生后2年内逐渐由i变成I
抗-HI比抗-I常见，特别困扰成人输血 抗-i困扰2岁以内的婴儿输血 无害冷抗体在严重感染时反应温度可升至30℃ 90%的冷抗体属IgM，为血管内溶血
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冷抗体的反应特性 有些冷抗体在0～4℃效价可高达1:106 在盐水中呈西瓜水现象，加温后散开 加入抗人球试剂后，反应温度升高
抗-I与抗-DL抗体很难区分，但抗-DL为溶血性抗体而非凝集性抗体 存在有害冷抗体时，尽量不要输血，最重要的是把患儿放在40℃的环境，给患儿输注白蛋白及IVIG需格外慎重!
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与婴儿ABO血型相同或相容；与母体血浆相容 可能带有母体来源的IgG抗A、IgG抗B
≤4个月的婴儿 血液选择： 与婴儿ABO血型相同或相容；与母体血浆相容 很少产生 不规则抗体 可能带有母体来源的IgG抗A、IgG抗B
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如果没有既往的检测结果，应对同一血样进行重复检测
＞4个月的儿童输血相容性检测 母体血样检测项目 婴幼儿检测项目 特别注意 ABO和RhD血型 红细胞意外抗体 ABO和RhD血型 红细胞DAT实验 血清IAT实验 如果没有既往的检测结果，应对同一血样进行重复检测
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新生儿红细胞输血 TEXT TEXT TEXT TEXT 大多数新生儿输血 为少量输血，以补 充医源性失血 10-20ml/kg
不推荐使用EPO 重复输血的新生儿 输注同一供血者 的血液是良好的 输血规范 需要输血的临床表现 呼吸不规则 心动过速 体重增加缓慢 嗜睡 吸吮无力 血液乳酸水平升高 红细胞输注指征 出生24h内＜120 1周内累计失血10% ICU的新生儿＜120 急性失血10% 慢性氧依赖＜110 晚期贫血，病情 稳定＜70
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严重肺疾患的新生儿 较高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸
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新生儿血小板输血 建立在临床经验的基础上 早产儿或足月儿，无出血，＜30×109 早产儿或足月儿，病情稳定，无出血， ＜20×109
早产儿或足月儿，有出血，＜50×109 血小板含有足够的红细胞基质，可刺激 产生Rh免疫 建立在临床经验的基础上 早产儿或足月儿，无出血，＜30×109 早产儿或足月儿，病情稳定，无出血， ＜20×109
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新生儿血浆输血 1、FFP决不可用于单纯补充 血容量。对于新生儿低血压， PT、APTT＞1.5
正常新生儿的凝血时间比成人长，早产儿肝脏蛋白质合成功能低 1、FFP决不可用于单纯补充 血容量。对于新生儿低血压， FFP的疗效不优于晶体、胶体液。 2、对早产儿试图通过常规使用FFP来预防脑室周围出血 （PVH)被证明无益，应避免使用。 3、FFP用于提高败血症患儿的免疫功能还未被证实，败血症 患儿使用FFP可能增加死亡率， 原因不明，但可以使用Cryo PT、APTT＞1.5 出血危险 有创治疗 曾发生PVH的患儿 应输FFP， 输注剂量15ml/kg 注意：FFP的RhD状态并不重要，但必须不含有其他有临床意义的 意外红细胞抗体
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特别注意 出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本 多胎新生儿
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血小板输血指南 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少副作用
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血小板输血指南 骨髓衰竭：血小板＞10×109/L时，发生出血的可能性很小
急性白血病：血小板降低至10×109/L时输注。如果发热＜38℃，没有出血，血小板输注阈值可降低至5×109/L M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应＞20×109/L
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手术失血对血小板的影响 表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板
大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（ ＜50×109/L）是止血异常的最重要的原因
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稀释性血小板减少的表现 表现为微血管出血：切口部位和静脉插管部位持续渗血
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凝血因子稀释或减少的表现 整个创面弥漫性渗血，流出的血液凝块很少或干脆无凝块
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稀释性血小板减少的表现 表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血
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产科病人血小板输注指南 剖宫产术，血小板应＞ 50×109/L 产科大失血，血小板应＞ 100×109/L
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外科手术血小板输血指南 手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应＞ 50×109/L 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应＞ 100×109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数
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遗传性血小板功能障碍 血小板输血指南 极少需要输注血小板 初次月经可能发生严重出血 可以加重已有凝血功能受损患者的出血
为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫 重组Ⅶa可以预防和治疗此类患者的出血
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免疫性血小板减少症 血小板输注指南 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板
需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果 同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数
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血小板输注禁忌症 TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关
肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成
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紧急情况下的血小板输注 首选ABO同型输注 紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异
不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则 有溶血危险，特别是小儿科病例
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RhD不相容血小板输注 RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体
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输注血小板注意事项 注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完，儿童20~30ml/kg.h 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏
应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费 输注血小板过敏反应多见
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一些凝血因子的特性 凝血因子 血浆水平（mg/ml） 半衰期 （h) 最低凝血水平(%) Ⅰ 2~4×109 90~120 50~100
Ⅰ ~4× ~ ~100 Ⅱ ~ Ⅴ ~ ~10 Ⅶ ~10 Ⅷ Ⅸ ~ Ⅹ ~ ~10 Ⅺ ~ ~30 Ⅻ ~ ⅩⅢ ~
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FFP的应用指征 PT、APTT＞1.5倍 INR ＞1.5 ≥20U红细胞，尽早用FFP 需要补充抗凝血酶Ⅲ 创面弥漫性渗血
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冷沉淀（血浆中的精华） 含有Ⅰ、Ⅷ、 ⅩⅢ、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期
还用于抗感染治疗 治疗剂量8～12U/次，必要时连续应用
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输血抢救指南 失血＜1000ml，无需输血 失血2000ml，输注红细胞5U 失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U,
持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例
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大失血抢救成功指标 Hb维持在100g/L以上 PLT ＞ 100×109/L 体温正常。输血速度＞50ml/kg/h时，应使用加温设备
凝血四项正常 Ca＋＋ ＞1.13mmol/L
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妊娠期母体血液生理变化 孕6周开始血容量增加 孕20周增高20% 孕30~40周达高峰，增高40%~50% 血浆容量增加大于红细胞容量增加
血液高凝状态： ⅠⅡ Ⅶ Ⅸ Ⅹ Ⅴ Ⅻ↑ Ⅷ↑↑，在孕后期达到200% ⅩⅢ Ⅺ↓
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妊娠期母体血液生理变化 PT、APTT轻度缩短，TT无明显变化 血浆纤溶活性明显降低，分娩时处于被抑制状态 血小板变化不大
胎盘娩出后纤溶活性迅速增高
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产科出血特点 大量急骤出血 隐性出血、显性出血 产妇对出血的耐受性较强 病因去除，迅速好转 高凝、低纤溶状态，极易诱发DIC
肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统活跃，并处于致敏状态，容易肾衰 容易感染
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对失血的估计 目测法很不准确，经常低估 如果收缩压下降，失血量＞1000ml Hb测定 综合判断 凝血功能及D-二聚体的动态测定
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病例1 产妇，32岁，孕3产1流2 停经28周，死胎 引产后1小时阴道流血，开始流出的血液有凝块，1小时后血不凝，失血3000ml后才开始输血，输注红细胞3.5U、血浆500ml、新鲜全血200ml，仍流血不止 患者家属拒绝子宫切除术，转院死亡
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病例2 产妇，32岁，孕4产2流1，停经39周 产时失血300ml，产后50分钟才观察到阴道大量流血，约1500ml
BP50/30mmHg，血库无血，保守治疗无效，持续失血2小时后才紧急调血，BP下降至20/0mmHg 输注红细胞4.5U，血浆550ml，冷沉淀8U，无效，失血4小时后死亡
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病例3 产妇，38岁，孕4产1流2，本次停经41周 催产分娩一活女婴，产时阴道流血400ml
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病例3 术中输血情况：红细胞19.5U 血浆1700ml 1个治疗量机采血小板 冷沉淀6U 纤维蛋白原1g
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病例3 病情无好转，小便只有200ml，转院 转院首次病程记录：昏迷，无自主呼吸，对光反射消失，全身大片青紫，会阴侧切处活动性流血
转院后反复输注红细胞、血浆、冷沉淀 直至血小板3×109/L，才申请一袋血小板 转院后6天死亡
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对基层医院的建议 完善病史采集及体格检查，多胎妊娠、多次流产者是高危人群，手术或分娩前准备血源或联系好血源、转诊单位 提高止血技术及复苏技术
贮备一定量的冷沉淀、新鲜冰冻血浆、冰冻血小板 娴熟的输血技术 早期准确判断，快速转诊
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2012年度湘雅医院主要用血科室
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2012年度湘雅医院用血构成比
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2012年度湘雅医院红细胞用血构成比
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2012年度湘雅医院成分血构成比
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2012年度主要用血科室人均用血量
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住院病人人均用血量趋势
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每台手术用血量趋势
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