神经内科开展微创清除术时应该注意的一些问题

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1 神经内科开展微创清除术时应该注意的一些问题
山东省交通医院 山东大学医学院教学医院 神经内科 吕涌涛

2 微创清除术针钻一体、操作简便，与其他的穿刺技术比较有明显的优势。对于神经外科医师来说容易掌握，但神经内科或急诊科医师在开始使用时会遇到许多困难，有的因为前几例的失败，而放弃这项技术。截止到2001年3月，山东省参加学习班的有118家医院，有10几家医院只开展了1～2例。这里除了有的医院没有CT、科室间缺乏协调、没有上级医师的支持等原因以外，还有一个很重要的因素，就是在学习初期认为很容易掌握，对开展这项技术时将遇到的问题，准备不足。 其实要很好的掌握这项技术，需要一个用心摸索的过程。现将我们在工作中经常遇到的一些问题总结如下：

3 一、必须掌握有关专业知识 为了使手术成功，必须掌握以下有关专业知识： 1、神经解剖学 必须熟悉：
⑴头皮至脑内各层动脉血管的分布以及体表投影，如颞浅动脉、脑膜中动脉和大脑中动脉等； ⑵静脉窦的走行，如横窦、枕窦、矢状窦、乙状窦等； ⑶颅骨的骨性标志，如眉弓、颧弓、翼点、枕外隆凸、星点、外耳门等； ⑷颅底的主要结构，如鸡冠、鞍背、斜坡、颧骨岩部（乳突小房）、枕内、外隆凸等； ⑸大脑的主要功能区以及体表投影，如外侧裂、中央沟等。

4 2、神经影像学 掌握CT的有关知识： ⑴成像原理；层厚（特别是螺旋CT） ⑵根据眼球和骨性结构确定起始层面，如标准和非标准的OM、EM、RB线； ⑶各层脑组织的结构等。 3、神经外科学：例如： ⑴如何与家属谈话，签手术同意书； ⑵如何备皮、消毒、缝合、包扎等； ⑶操作时的无菌观念等。

5 附件 微创颅内血肿清除术手术同意书 患者姓名＿＿＿性别＿＿年龄＿＿岁，于＿＿年＿月＿日住＿＿＿科＿＿床，住院号＿＿＿。术前诊＿＿＿＿＿＿＿。经研究需行“微创颅内血肿清除术”。 术前经治医师必须向患者亲属（或单位领导）详细谈及有关 手术的各种问题，如手术的必要性，危险性，以及手术中可能发生的意外情况；术后并发肺炎，消化道出血，泌尿系统感染等。 凡需做脑微创手术者，均有可能发生以下几种情况： ㈠手术本身有一定的危险性，包括生命危险及麻醉意外。 ㈡颅内血肿难以完全清除，清除过程中再出血无法控制，需再行微创术或直接开颅手术。 ㈢术后再出血，脑水肿，针口或颅内感染等危及生命。 ㈣术后昏迷不醒或瘫痪加重，难以恢复。 ㈤在整个治疗过程中，出现难以控制的并发症及其它意想不到的问题，再次危及生命。 对出现以上情况，亲属（法人代表）或单位领导术前应有充分的思想准备，并表示理解，才能同意接受手术治疗，并履行签字。 说明：该手术同意书经签字后具有法律效用。 同意手术者＿＿＿（签字） 与患者关系＿＿＿ ＿＿＿＿＿医院＿＿＿＿科 ＿＿ 年＿月＿日

6 二、做好各项准备工作 1、操作者的心理准备 神经内科医师开展该项技术所承受的压力和风险要比神经外科医师更大，术前一定要签手术协议，术后有手术记录。要寻求得到神经外科的支持。 2、建立神经内科自己的手术室或治疗室 手术最好在治疗室或科内手术室进行，不要在病房内床边操作。这样既能减少病人的感染机会，又能很好的保护自己。手术室中配有紫外线消毒；供氧；血压、心电等监护设备。 3、器械和药品的准备 ⑴神经内科常用的穿刺针的长度为45～65mm；⑵手术包内常用的器械包括：限位器、手术剪、量杯、消毒碗、洞巾等；⑶除准备常用药物外，对清醒和嗜睡的患者还要准备安定、强痛定、胃复安等。

7 三、适应症 ㈠参照《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》68页 ㈡治疗观念的转变
现代的观点认为，高血压脑出血手术治疗的主要目的除了清除血肿、降低颅内压、降低病人死亡率以外，更加强调减少血肿周围受压迫的脑组织的神经功能的损伤并促进其功能的恢复，防止和减轻脑出血后继发性的病理生理性反应。 虽然幕上血肿＜30ml、幕下＜10ml时不会造成严重的生命威胁，，但血肿的长期压迫会导致周围脑组织的变性，许多血肿的代谢分解产物具有很强的细胞毒性和血管收缩性，并会在局部诱发较严重的炎症反应，十分不利于神经再生修复。因此，权衡利弊，目前更倾向于在幕上血肿＞20ml、幕下＞5ml的情况下即适宜血肿穿刺清除术。因此，总体来说，手术适应症可以适当地放宽。

8 ㈢刚开展时病例的选择 1、有高血压病史的30～50ml基底节区出血。 2、脑室出血。 3、脑叶出血：应注意排除：⑴动静脉畸形引起的出血；⑵血管淀粉样变引起的多发性出血。 4、对于丘脑和小脑出血，待手术熟练后再进行。

9 四、手术时机的选择 ㈠参照《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》70页 1、自发性脑出血
⑴如果病情快速进行性加重、复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。⑵如果病情趋于稳定，建议手术在发病6小时左右进行。条件允许或病情进展的，可进行超早期手术。⑶部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍可考虑手术治疗。 2、外伤性颅内血肿 ⑴急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。或行微创术，或先做微创术后行开颅术；⑵亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期行微创术；⑶脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机；⑷外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿应以选择开颅手术为宜。

10 ㈡理论基础 从上所述，目前倾向于早期（超早期）手术。因为最近几年的研究表明，在脑出血后6小时左右，脑血肿周围的脑组织即开始发生不可逆性的变性坏死。换句话说，如果在发病6小时以内解除血肿对周围脑组织的压迫作用，环血肿周围带脑组织的神经功能就有恢复的可能。 临床发现，高血压脑出血急性期，当幕上血肿量大于20～30ml后，就会产生明显的占位效应，导致颅内压相应升高。而颅内压的升高相应地导致病人明显的躁动和血压升高。因此，病人在发病早期往往血压显著升高，即使使用降压药物也难以控制。一旦微创穿刺吸除一部分血肿后，病人血压很快就会有明显的下降，同时情绪趋于稳定。动物实验也证实了这一点。 我们认为，高颅压所导致的高血压更加容易造成血肿进一步扩大或再次破裂出血。因此，主张超早期对病人进行手术，这样一方面能够降低颅内压，有效控制高血压，防止再次出血，另一方面可以减轻血肿周围脑组织的变性坏死，最大限度地减轻病人神经功能的损伤。但在具体的治疗过程中，操作必须轻柔、缓慢，对病人进行良好的镇静，防止血压的急剧变化，就能够显著减少再出血的发生。多个医疗单位的实践结果均证明了这一点。

11 五、如何做到简易三维立体定位 1、在临床操作中，即使在CT下定位，术后复查CT，针头的位置不是术前选择的靶点位置，甚至穿到血肿边缘，特别是深部出血（如丘脑），造成手术失败。 实际上，这与穿刺角度（方向）掌握不好有关。因为，无论是在CT下定位还是根据CT片定位，都只是确定了穿刺点（即二维定位），要完成到靶点的定位（三维定位），应注意以下几个方面：

12 ⑴对于深部的血肿（特别是丘脑），即使CT片左右对称，也要特别注意穿刺角度。如果CT表现左右不对称，这种不对称要根据CT的颅底骨性结构来判断，穿刺时应根据左右不对称的程度，取一定的角度。定位时应该标出眉心到头顶的颅中线，在平行于冠状面的基础上，如果血肿位于低的一侧，穿刺方向应该在矢状面上向顶部倾斜，如果血肿在高的一侧，穿刺方向应该在矢状面上向底部倾斜，如双侧不对称≤1cm，穿刺方向＜5度角；不对称≤2cm，穿刺方向＜10度角。 ⑵如果血肿位于脑叶、硬膜下、硬膜外或因为其他原因（如所选穿刺点皮肤感染或正好位于动脉处等），在上述基础上，根据CT表现，以冠状面为参照面，向额部或枕部取角度。

13 ⑶为了成功地穿刺到靶点，钻颅时不要铺洞巾，由一位助手帮助观察两个方向的穿刺角度，待穿刺针钻透颅骨后，去除限位器之前，再铺洞巾。
⑷术后12小时内复查CT，确定残余出血量和穿刺针的位置，及时调整：①如果残余血肿较少，可以从原穿刺点重新调整角度穿刺；②如果残余血肿较多，原穿刺针又不能达到，建议根据CT结果，再进行一次穿刺，进行对口引流。 2、因病情危急或不宜搬动，如何根据CT片准确定位？ ⑴幕上血肿的定位 详见《微创清除术治疗基底节区出血的简易三维立体定位方法 ——“331”法 》（中国急救医学杂志，2001年第2期106页） ⑵幕下血肿的定位 详见《微创清除术治疗小脑出血的定位方法与注意事项 》（中国急救医学杂志，2003年第10期）

14 六、不同类型的血肿如何选择穿刺点 应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。（插图表示）
⑴单纯丘脑出血10～20ml，基底节或脑叶出血未破入脑室，圆形或椭圆形，出血量＜50毫升，单针穿刺。

15 ⑵丘脑出血＜10ml或基底节出血＜20ml，破入脑室者，只做单侧或双侧脑室引流，再根据Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。

16 ⑶丘脑出血＞10毫升、基底节出血＞20毫升，破入脑室，血肿穿刺+同侧脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿。

17 ⑷大量基底节出血，形状不规则，或大量脑叶出血，可以做双针穿刺。

18 ⑸大量基底节出血破入脑室，双针穿刺+脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿。

19 ⑹多发出血，根据血肿量的情况，决定单针或双针穿刺。

20 七、颅内血肿清除方法 1.准确定位：选择好穿刺点及靶点位置：①球形血肿，靶点在血肿中心稍偏下方；②条形大血肿，必要时可用双针穿刺两个靶点；血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；③小脑血肿并脑积水者，可先穿刺侧脑室作外引流，再酌情穿刺小脑血肿。 2.血肿腔冲洗液：①有出血倾向者，选用冰生理盐水为好；深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水；②无出血倾向者，采用常温生理盐水500ml＋肝素半支或1支，或单用生理盐水。 3.血肿液化剂：①无出血倾向者，尿激酶2～4万单位＋透明质酸酶1支＋肝素半支或1支。②有出血倾向者，尿激酶2～4万单位＋透明质酸酶1支。③脑室内血肿、或经冲洗液化之后的脑内血肿、与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种。

21 4.穿刺抽吸血肿:穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分最好不得超过15～20ml，余下颅内血肿的液态部分，可通过血肿粉碎针以生理盐水作等量冲洗的方法，将剩余血液交换清除出来。让颅内压缓慢下降，既可避免脑组织急剧移动，造成负压和血管损伤，又不至于因负压导致颅内积气。 5.注入血肿液化剂:将所需的液化剂混合成2.5～3ml液体，从血肿粉碎针或从侧管用力注入（前者注入后可能有部分液化剂流失，而后者则无液化剂流失）。侧管注入时应先拧松冒盖，排空侧管内气体。液化剂注入后再加注1.5ml生理盐水，将存留在侧管内液化剂全部注入血肿内。以上二种方法均可选用。 6.闭管与开放引流原则:液化剂注入后，闭管4小时后开放使其充分发挥作用；危重病人不闭管，可采用开放引流；凡在闭管4小时内，出现病情恶化，颅内压增高时，应立即开放引流，然后再分析原因，对症并急救处理。

22  7.冲洗、液化周期 当经行微创手术（穿刺、抽吸血肿，冲洗液经血肿粉碎针等量交换冲洗血肿→注入液化剂→闭管液化→闭管4小时→开放引流1－2小时）后，便进入第二周期。此时应重复进行抽吸血肿、冲洗清除血肿→注入液化剂→闭管、开放引流。一般第一个24小时内，运用上述方法作3～4个周期处理。第二个24小时酌情使用2～3个周期，这样血肿将会在三天内基本被清除掉。3～5天内根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌用暴力，抽吸负压应维持在0.5～1ml负压之内（注射器抽空控制在1ml内）。

23 8、拔针、拔针指征 ⑴血肿基本清除。 ⑵颅内压基本正常，或仅用药物已能达到控制颅内压增高。 ⑶引流出的脑脊液已清。 ⑷CT复查，无明显中线结构移位及脑受压表现。 ⑸引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，若无颅内压升高者，应为拔管指针。 ⑹24小时以内清除的血肿已经很少，幕上残留血肿在10毫升以下，说明此针已基本完成任务。 ⑺穿刺针已保留6天以上。 ⑻慢性硬膜下血肿微创术后，临床症状明显好转，引流液已清亮，每日可能引流出200～300ml脑脊液。CT复查，虽受压脑组织并未复位，术后3～5天后经闭管24小时，若病情稳定者可拔管。 以上八项指征综合分析，权衡利弊，决定是否拔针。

24 ⑼下列二种情况，须要调整针的位置，但不要轻易决定拔针：
①微创术后24小时，血肿清除不很理想，经CT复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏向一侧，或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的，凡经此处理仍不解决问题，才可加用一微创针。 ②引流太多或引流不畅：血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，可能引流出大量脑脊液，能有效的缓解颅内压。此时应注意的是：一要防止脑脊液短时内流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重。开放引流过程中，应保持引流管通畅，（其方法是：左手紧紧压闭引流管近头侧25cm处，右手不断挤压头侧端引流管）。对冲得进抽不出的病人原则上不再冲洗，因冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，此时宜注入尿激酶1～2万单位（只能用此一种），闭管3～4小时，再开放引流，以观后效。

25 ⑽拔针方法 严格消毒，敞开冒盖，分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm……。当发现有新鲜出血时，应立即套上激光针，按再出血处理。拔针须待出血停止后，再酌情拔出。 ⑾术中注意点 ①严防术中出现低颅压，注意血肿不要清除过快；凡与脑室相通的引流管，在开放引流时，要严防脑脊液在短时间内大量流失，造成颅压过低，加重病情。防止的方法是，先抬高引流管至侧脑室额角上方（卧位）20～25cm高处开放引流，再酌情将引流管抬高至15cm处，持续引流。 ②严防术中大量空气进入颅内，关键的问题在于首次抽吸血肿时不能过快、过多，使其形成颅内负压；注入液体时应注意排空注射器及管道内空气。

26 ③穿刺成功后（确认穿刺针已达血肿中心），抽不出液态血肿，按下述四种方法，分别处理。
A、旋紧帽盖，用0.5～1ml负压，从侧管端缓慢抽吸， 同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸，清除血肿。 B、穿刺针头进入血肿固态部分，临床上较常见，可采用震荡手法操作1～3次后，再从侧管缓慢抽出血肿。 C、急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形成，术中抽不出瘀血不要勉强，可从穿刺针侧管内注入血块液化剂，闭管４小时，待血块逐步液化后清除，通常经3～5次液化，抽吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除目的。 D、大约有0.5～1％的患者，采用震荡手法，也只能清除3—～5ml少量血肿，无法达到减压目的，其原因可能与血种纤溶状态或血肿中有分膈有关（确切原因尚不十分清楚）。此时如血肿较大，可在此针的前后位，或上下位加打一微创针，在二针间作对口冲洗，抽吸，可清除二针间的血肿，从而达到缓解颅内压的目的。

27 震荡手法： ①拧松帽盖，先排空侧管内空气，旋紧帽盖， ②后抽3～5毫升冲洗液， ③从侧管内快速推注，后缓慢抽出，再快速推注，缓慢抽出， ④重复上述动作2～3次。

28 八、如何防治再出血 根据2000年7月在青岛召开的全国首届颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会提供的论文汇编的资料，选择有再出血报道的24篇，共936例高血压脑出血患者，其中再出血68例，发生率2.9%～13.9%，平均7.3%，因再出血直接造成死亡的21例，占2.2%。

29 1、再出血和继续出血的区别 再出血与继续出血不同，再出血指一次出血完全停止后，再一次血管破裂出血，是两次行为；而继续出血指一次出血不断发展，直至停止的过程，是一次行为。这里所指的再出血是应用微创术时造成的再出血，而不是病人自发的再出血。 2、继续出血的时间和CT诊断标准 ⑴继续出血的时间: 以往认为，继续出血很少持续1h以上，近年来发现起病1h后出血仍可继续。Kazui等研究发现（Stroke，1996，27，1783～1787）：204例脑出血患者：血肿扩大的发生率在超急性期最高，6h内者，发生率83%；6～24h者为17%；24～48h行第1次CT的患者，无血肿扩大。因此，多数血肿扩大发生在病后24h内。首次CT时间越早，继续出血的检出率越高，反之则越低。

30 ⑵ 继续出血的CT诊断标准 Kazui等采用Roc曲线分析法（Stroke，1996，27，1783—～1787），将血肿扩大定义为：①V2-V1≥12.5cm3；②V2/V1≥1.4（V2为第2次扫描体积，V1为第2次扫描体积），其敏感性为94%，特异性95.8%，此法有统计学基础，适于作为继续出血的标准推广使用。 ⑶继续出血的原因 ①Fujii复习了627例起病后24小时内入院的自发性脑出血资料（Stroke，1998，29，1160～1166）发现入院后24小时内再次CT扫描时，继续出血者88例（14.0%）。经多变量分析发现：继续出血有5个独立的预测因素，按强度排列依次是：起病至入院时间短、酗酒、意识障碍、血肿的形状不规则、纤维蛋白原水平低。 另外，血肿量与血肿扩大没有独立的联系（P=0.18）；性别、入院时和入院后的收缩压、γ-谷氨酰转肽酶水平等不是继续出血独立的预测因素。

31 ②早期，大量应用甘露醇可能也是继续出血的因素。
在出血的活动期，如高血压性脑出血起病后的3～5小时内，出血可能尚未停止，使用脱水剂应慎重。1989年WHO的报告曾指出，脑出血使用甘露醇，对出血周围的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水，脑体积变小，可使血肿-脑组织之间的压力梯度迅速增大，从而促进血肿扩张，引起继发出血，导致临床症状恶化。因此，除非占位效应明显、病情危重的患者外，在脑出血后6小时内，尽量不用甘露醇，以减少继续出血的危险。

32 3、再出血的原因和预防 ⑴抽吸负压过大或抽吸过量，是再出血的最常见原因，发生率为4%～16%。主要因素之一与血肿排空速度太快，导致原出血动脉失去血块依托而又出血有关。 预防：①抽吸负压不能太大，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降的过快，在使用血肿粉碎术冲洗时应特别注意等量交换，随时注意引流管内的液面高度，应高于穿刺点10cm，以减少再出血的发生。②抽吸量的掌握与手术时机有关：在超早期（发病7小时内），抽吸量＜出血量的40%，以快速减压为主；早期（发病48小时内），抽吸量＜出血量的70%，延期（发病48小时以上）手术，可尽量抽吸。

33 ⑵定位不准或穿刺方向有误，造成穿刺针进入脑组织或血肿边缘损伤非出血动脉。
预防：①手术必须精确定位，可选择血肿的中心略偏后部位作为靶点，防止穿刺针位于血肿腔外，特别是根据CT片定位时；②掌握好穿刺方向。 ⑶血压过高。我们的研究表明：术前和术后收缩压持续高于200毫米水柱的患者再出血的发生率明显高于收缩压低于200毫米水柱的患者（P ＜0.05）。但急性期的降压治疗应慎重、适度。降压治疗可导致脑血流量减少，加重脑组织缺血、缺氧。 急性脑出血早期血压升高,是一种代偿性反应,颅压降低后血压有所下降.发病7～14天,血压趋向正常.因此急性脑出血后应首先降颅压,对于静脉降压药,，在脑出血急性期应慎用。

34 治疗：对于急性期的高血压治疗要首先了解病情前的血压，变化不大就不降；先降颅压，如通过降颅压，血压得不到控制，可用温和药物，如硫酸镁等，至于那些有明显降压效果的药物（如压宁定、硝普钠等）应慎用。
⑷长期酗酒、肝功能障碍、有出血倾向、血肿形状不规则、再次对侧出血、躁动不安者易再出血。对这些病人应特别慎重，躁动者应给予适量镇静剂。 ⑸动脉瘤或动静脉畸形引起的脑出血是微创清除术的相对禁忌症，对这类病人还应积极开颅手术治疗。 4、出现再出血时如何治疗？ ⑴肾上腺素0.5mg+生理盐水5ml冲洗，开放引流。 ⑵立止血1000单位（1KU）+0.9%冰生理盐水3ml，注入后闭管1分钟，开放引流。 ★详见《应用微创清除术治疗高血压脑出血时再出血的防治》（中国实用内科杂志2001年第11期）

35 九、针形血肿粉碎器的应用 针形血肿粉碎器是本项技术的一个重要的特点，但在一些单位的使用中出现要么不用，要么使用不当的情况，造成手术效果不佳。在使用针形血肿粉碎器时应该注意以下几个方面： 1、开包后，用生理盐水冲洗、关闭连接管，以防使用时气体进入。 2、使用前，先用生理盐水2～3毫升从侧管快速震荡，在坚固血肿内形成一个融洞，使针形粉碎器有一个作业空间。 3、使用时，只许往里面推注，不能往外面抽吸，并要随时注意关闭连接管，以防止血凝块堵塞微孔。 4、使用后，要立即用生理盐水冲洗，然后浸泡在消毒液中（如2%戊二醛），以备每日冲洗时使用。

36 十、如何应用甘露醇 甘露醇是一种有效的脱水降颅压药物，进入血管内可使血浆渗透压增高，形成血管和脑组织之间的渗透压梯度，吸取脑组织液进入血管，减少脑组织的含水量，导致脱水和降低颅内压。是高血压脑出血患者的常用药，一般在临床上，一经诊断为脑出血，即给予甘露醇治疗，目前这种使用的合理性已经受到质疑。在临床中，我们也经常遇到较长时间应用甘露醇后，病情反而加重，复查CT显示血肿周围水肿明显增加，而且由于大量使用甘露醇造成的水电解质紊乱、心脏衰竭、肾脏衰竭也时有报道。应用微创清除技术治疗脑出血，可以减少甘露醇的用量，但是如何使用？是我们应该探讨的问题。

37 左侧基底节出血，发病1小时的表现

38 发病16天后的CT表现

39 发病后2小时的CT表现

40 应用甘露醇13天后复查CT的情况

41 术后第1天复查CT的情况

42 1、微创清除技术对高血压脑出血后脑水肿的作用？
⑴微创清除技术能及时的清除血肿，解除占位效应，减轻血肿周围脑组织的缺血程度，从而减少脑水肿形成的因素。 ⑵由于血肿产生的凝血酶和血红蛋白在脑水肿形成的过程中起到了关键的作用，所以随着血肿的清除，凝血酶和血红蛋白的减少，脑水肿也随之减轻， ⑶微创清除技术建立的引流通道还能促使脑组织水肿液的排出，这可能是血肿引流量往往多于血肿计算量的原因。

43 2、手术前后如何使用甘露醇？ ⑴术前6小时（特别是4小时）尽量不用甘露醇：在应用微创清除术过程中，我们发现有时即使定位准确，深度适宜，血肿仍不易抽出，分析原因可能有：①手术时间晚（＞24小时），血肿已形成较坚固血凝块，穿刺针正好位于其内；②术前6小时内应用甘露醇，特别是在4小时内使用，使颅内压显著降低。因此，在微创清除术前6小时（特别是4小时）尽量不用甘露醇，以利于术中血肿的排出。

44 ⑵手术后，拔管前，根据复查CT时血肿排出的情况，可以不用或尽量少用甘露醇，这样可以有利于血肿的排出，如：①术中清除血较多，颅压已得到充分缓解，或颅内压偏低的患者；②血肿清除过程中，颅内压一直比较平稳，引流通畅或脑室引流通畅，颅内压不高，脑搏动良好；③CT显示中线结构无移位，中脑周围环池清楚，无明显脑水肿表现。 ⑶拔管后根据复查CT的情况，尽量少用甘露醇。 近年来研究发现，用20%甘露醇250ml和125ml的作用一样，而且后者的副作用更小。朱国行等对急性脑血管病人静脉滴注25%甘露醇前后行MRI检查，发现治疗2－9次（平均5次）的病人，脑水肿区体积缩小，T1、T2值降低；治疗8～18次（平均13次）的病人，脑水肿区反而扩大，T1、T2值增高。可能是病灶区血脑屏障破坏，甘露醇随应用次数增多，渗漏至血管外，使病灶区渗透压高于正常脑区和血浆渗透压，加重局部脑水肿。

45 ⑷.下列几种情况应使用脱水剂 ① 病情严重或有一側瞳孔散大； ②首次清除血肿不满意； ③血肿清除过程中，发现颅内压较高，或CT显示脑水肿明显，处于颅内压增高的代偿期或失代偿期。 ④CT显示中线结构移位，环池结构不清。 总之，术后酌情使用脱水剂，待病情稳定后，逐步递减剂量。 ⑤使用方法：20%甘露醇125ml，快速静滴，每日二次，或与速尿（或甘油果糖）交替使用，5～7天。 详见《微创清除术治疗脑出血过程中脱水剂的应用探讨》（中风与神经疾病杂志，2003年第3期第281页）

46 十一、调控血压 根据患者发病前血压状况，维持正常的血压和脑灌注压是治疗原则之一。血压过高出血不易停止，可发生再出血或引起过度灌注。血压过低，则出现脑灌注不足，引起脑缺血或脑梗塞，它们都可以引起和加重脑损伤。所谓正常血压，通常以发病前患者基础血压为标准。值得一提的是，患者术前血压可能因颅压的增高而增高，当微创术成功后，颅内压得到缓解，血压也随之下降，直到接近正常水平。考虑这一因素，因此术前不宜静注过强的降压药，或血压下降到正常或偏低，否则一旦血肿清除成功，患者血压将在原有基础上进一步下降。可出现血压太低，和测不到血压的危象发生，从而加重病情，这种情况应尽量避免发生。

47 最近西班牙的一项临床研究表明，发病当月收缩压最低组和最高组，舒张压最低组和最高组患者3个月后的神经损害严重，其中，发病时收缩压最低组和舒张压最低组，神经功能损失最严重，病死率最高。住院后24小时内迅速降压的患者，若收缩压降低超过30mmHg，舒张压下降20mmHg，早期可出现神经功能损害。 脑梗死的急性期降压，美国的标准是病人血压超过220/120mmHg（不溶栓的情况下）或200/110mmHg（溶栓的情况下）时需要降压治疗。 高血压脑出血患者，由于颅内压的增高，造成应急性血压升高，降压较为困难，快速的降压使脑灌注压下降，预后差。在临床上，我们更应该注意微创术后血压的调控，防止再出血。

48 十二、如何解释实际操作中血肿液化剂作用 不理想？
十二、如何解释实际操作中血肿液化剂作用 不理想？ 1、与血肿本身的生化改变和手术时机有关 根据《脑血肿磁共振成像原理的实验与临床研究》报告提出： ①在超急性期（＜24小时）：血肿初为红细胞悬液，逐渐浓缩而凝聚，红细胞内同时含有氧合血红蛋白（HbO2）和脱氧血红蛋白（DHb）但以DHb为多。此时，血凝块没有完全形成，此时用液化剂易产生作用，而且越早作用越强。 ②急性期（1～3天）：血凝块形成和收缩，红细胞内DHb占大多数（72.9%）同时有少量高铁血红蛋白（MHb）形成。此时用液化剂作用差。

49 ③亚急性早期（4～7天）：血凝块中有部分红细胞溶解，MHb含量增多，用液化剂易产生作用。
⑤慢性期（＞14天）：完全溶血，晚期形成低蛋白囊腔，并有吞噬含铁血黄素（H-S）的吞噬细胞沉积在血肿壁上，不用液化剂。 以上是根据血肿内血红蛋白的演变过程分期，并不是根据纤维蛋白的演变过程分期，但在临床上确实存在这种现象。因此，认为目前使用的血肿液化剂的效果与手术时机有一定的关系。

50 2、与液化剂的成分有关 ⑴血液凝固过程 将由血管抽出的少量血液置于玻璃管内，数分钟后，血液就变成不能流动的胶冻凝块，这一过程称为血液凝固或血凝。在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白原转变为不溶的血纤维，血纤维交织成网，将很多血细胞网罗在内，形成血凝块。 血液凝固后1～2小时，血凝块又发生回缩，并释出淡黄色的液体，称为血清。血浆内具备了发生凝血的各种物质，所以将血液抽出放置于玻璃管内即可凝血。★血浆内又有防止血液凝固的物质，称为抗凝物质（▲血肿内抗凝物质缺乏）。★血管内又存在一些物质可使血纤维再分解，这些物质构成纤维蛋白溶解系统（▲血肿内使纤维蛋白溶解的物质缺乏）。

51 ⑵纤维蛋白溶解过程 纤维蛋白溶酶原（纤溶酶原）在激活物（如尿激酶）的作用下形成纤维蛋白溶酶（纤溶酶），溶解纤维蛋白，使血肿液化。 ⑶颅内血肿的液化与脑梗死溶栓不同 尿激酶是直接纤维蛋白溶酶原激活剂，该药半衰期短，仅为9分钟，无抗原性、不引起过敏反应。在对脑梗死患者进行溶栓时，尿激酶可以激活体内大量的纤溶酶原转化为纤溶酶，从而溶解血管内的血栓。但是，颅内血肿内纤溶酶原是基本固定的，并不能因为增加尿激酶的剂量，而加速血肿液化。这也是为什么一旦血肿凝固后，使用尿激酶作用不理想的原因之一。

52 肝素有抗凝血酶，抑制因子Ⅺ以及激活的因子Ⅴ、Ⅷ，尤其对凝血过程的共通途径因子Ⅹ有强烈的抑制作用，肝素还可促进纤溶酶活化物释放，加强纤溶酶活性。但是，对已经形成的血凝块，肝素的作用甚微。所以，对发病24小时以后的病人是否还用肝素，值得考虑。 由于纤溶酶原主要存在于血浆中的优球蛋白部分，所以有的学者在注入激活物的同时加入自体血浆1毫升[《内窥镜手术治疗高血压脑出血（附15例报告）》中国神经精神疾病杂志1999，25（1）：23]。

53 ⑷新的血肿液化剂的实验 目前，国内外治疗颅内血肿仍然集中在手术方法的改进方面，如立体定向技术、内窥镜技术、超声技术等，主要是应用机械的方法将血肿排出。对血肿液化的生化酶技术，也只是停留在应用尿激酶或其它溶栓剂（如重组链激酶等），而且没有根据不同的出血时间和出血量，合理的应用不同剂量的血肿液化剂，使临床使用效果有时并不理想。 我们考虑设计研制的新的血肿液化剂，在不影响出血血管的情况下，根据不同的出血时间、不同的出血量，应用不同剂量的血肿液化剂，使血肿液化效果更加明显，更有利于血肿的快速排出。使该项技术更加有效。

54 十三：如何看待微创术与预后的关系 及相关治疗进展
Auer等进行了内窥镜吸除血肿与最佳内科治疗比较的随机试验。他们对100例年龄在30～80岁，出血量在10毫升以上的脑出血患者，随机手术50例，所有手术治疗病人均在发病48小时内进行，6个月评价疗效。结果：⑴皮质下出血手术组的死亡率（30%）较内科治疗组（70%）明显减低，有显著性差异（P＜0.05）；而且手术组的痊愈率（40%）较内科治疗组（25%）要高（P＜0.01）。⑵血肿＜50毫升的病人，功能恢复手术组较内科治疗组好。⑶对于大血肿手术虽然可降低死亡率，但功能恢复与内科治疗无显著差异。 ( J Neurosurg,1989,70，530～535)

55 总结我们的临床资料发现，微创清除术最突出的是能使病人意识障碍时间明显缩短。对于脑叶、小脑和脑室效果最好；对于壳核出血，出血量20～50ml者，肢体功能恢复较快，患者的病死率和致残率均能降低；＞50ml的壳核出血以及丘脑出血，能降低患者的病死率，在降低致残率方面，效果不甚明显。 而有时手术非常成功，但术后病人的近期肢体功能恢复的并不是很理想，甚至死亡。这里除与手术时机、出血部位、出血量、术后处理、并发症的处理等原因有关外，还与脑出血后脑内的病理生理变化有关。

56 脑出血后神经功能损伤难以修复的原因及治疗对策
1、脑出血局部微环境不利于神经修复再生 ⑴原因 ①脑出血形成的血肿破坏了局部的脑组织和正常的血液供应；此外，血肿吸收后该处将形成一个中风囊，其液体环境使再生的神经纤维无法延伸；②脑出血后破碎的红细胞释放出大量神经毒性物质，并能导致脑血管痉挛，进一步削弱局部脑组织的血液供应；③吞噬细胞向损伤部位聚集，释放出的各种炎症因子对正常细胞也具有破坏作用；④大量反应性星形胶质细胞增生，形成胶质瘢痕，构成机械障碍，阻止再生神经纤维穿过其中。

57 ⑵对策： 显著改善脑出血区域的微环境，以有利于神经再生修复 动物实验结果表明，软骨素酶能够破坏组成胶质瘢痕的硫酸软骨素，以利于再生的神经纤维穿过胶质瘢痕连接损伤的神经传导束的近端和远端，促进神经功能的修复。 最近通过组织工程学技术研究成功的一种水凝胶（N-2hydroxypropylmethacrylamide，PHPMA）多聚体，具有3维框架结构，同时拥有多孔性、亲水性、生物组织相容性、缓慢吸收性等特点，能够有效地使移植的细胞附着在其孔隙内生长和迁移，从而在损伤局部构建一个适宜移植细胞生存和分化的家，对移植的细胞发挥支持、营养和诱导再生神经纤维定向延伸的作用，创造最佳的修复损伤微环境。类似的实验方案和材料日益增多。从理论上讲，这些方法应用到人类自身也有可能显著促进损伤神经的修复再生，从而给临床工作者以十分有益的提示和启发。

58 2、内源性神经干细胞修复能力有限 ⑴原因 近年来，神经干细胞的发现成为目前最具有发展前景的一条治疗手段。由于它所具有的自我更新能力和多向分化潜能，使其成为神经替代疗法的最佳种子细胞。迄今为止，国内外已有部分使用干细胞移植治疗脑中风的动物实验报道，但都使用啮齿类动物，未见使用灵长类动物的实验报道，与临床应用还有较大距离。 虽然成体的中枢神经系统内也有神经干细胞的存在，但由于其数量非常少（仅占不到全脑细胞总量的7％），而且大多局限于脑室旁的小区域，因此难以满足自身修复的需要。

59 ⑵对策 由于脑基底节区血肿压迫主要是损伤了内囊的上行和下行神经传导束，修复过程主要是髓鞘再生，因此，如果将神经干细胞预先转化成少突胶质前体细胞后再移植到脑内，既可以减少未分化的神经干细胞转变成脑内肿瘤的可能性，又可以大幅度提高少突胶质细胞的生成率。 将体外培养扩增的神经干细胞移植到脑损伤区域，增加用于修复的细胞数量将在体外分离、培养的大量人胚神经干细胞通过立体定向技术移植到脑出血区域，增加用于修复的干细胞数量。因此，如果对脑出血病人在超早期行血肿穿刺清除术并尽量在短时间内彻底清除血肿，同时，给予神经干细胞移植，将可能提高治疗的效果。

60 十三、微创术是否可以完全取代开颅手术 微创术的最大优势是不用开颅，就能有效地清除颅内血肿，但它不能有效地解决脑水肿，脑肿胀等，因而微创术也不是万能的。但随着微创术在全国不断的推广应用，不断总结提高，单就高血压脑出血这种疾病而言，可能将来有一天，微创术会逐步取代清除颅内血肿的其它术式。对脑外伤性颅内血肿而言，目前认为： ⑴对慢性，亚急性颅内血肿（含硬膜外，硬膜下，脑内），原则上都可以用微创术解决；

61 ⑵对重型颅脑损伤，脑挫裂伤严重患者，微创术可以作为一个重要的辅助治疗手段。如脑挫裂伤严重一侧开颅清除血肿，配以内、外减压，另一侧颅内血肿或开颅术后迟发性颅内血肿可行微创术清除，这样可提高救治成功率，减少伤残率； ⑶预计伤后4～6小时内不会发生脑疝各类外伤性颅内血肿，可考虑先行微创术治疗； ⑷已发生脑疝或局部颅骨粉碎性骨折并硬膜外血肿的重危患者，还是尽快开颅手术为宜。

62 应用微创伤的手术治疗与药物治疗相结合综合性治疗方法必将会成为脑出血治疗发展的主要方向。这其中重点是微创血肿清除术的改进与完善。包括下述几点：
1、通过RCT方式来对脑血肿微创清除法与内科传统治疗方法进行客观比较研究，并与小骨窗治疗方法进行比较。这两种方法都可能是可取的，但在什么情况下用什么样的方式，有待进一步推敲； 2、微创术在技术上需进一步改进，方法有待完善：立体定位有待于更精确，进针路线应如何避开重要脑功能区及颅内大血管，血肿首次清除量、血肿液化剂的配方、血肿液化剂的使用等，都是热点的问题。

63 3、术前活动性出血，术中术后再出血的判断及防治。其次是超早期阶段的手术问题，根据“时间就是大脑”的基本准则，可以推测认为手术时机越早，越能降低病死率，最大限度改善功能，但难度在于如何控制活动性出血和再出血。手术前再次行急诊影像学检查复查，有待进一步研究是否可能减少和规避这种危险性；是否存在有脑出血半暗带，如何判断再出血及活动性出血危险因素等，争论可能会继续一段时间。随着干细胞研究的深入，运用干细胞（包括神经干细胞、骨髓间充质细胞）治疗脑出血也见报道。虽然，现在大鼠上试验有效，需进一步研究灵长目类动物如猴的效果，并观察有无致畸性、致瘤性及长期疗效的情况，进入临床阶段仍需很长一段路要走。

64 谢 谢