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呂清雄律師 上善法律事務所 TEL：(03) 3478776 luchinghsiung@yahoo.com.tw
醫療糾紛訴訟經驗分享 呂清雄律師 上善法律事務所 TEL：(03)
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報告大綱 案例類型 案例事實 訴訟攻防重點 舉證責任 因果關係 醫療疏失之證明 病歷相關問題 醫療鑑定
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壹、案例類型~1 從”專科科別”區分 外科系：例如 「髖關節置換手術失敗」；「 不必要的 椎板切除手術」；「腹腔鏡手術致大血管損傷」。
內科系：例如 「腦中風延誤診斷及治療」；「插管過久致成植物人」；加護病房內因氣切管脫落而死亡 。 婦產科系：例如 「產後大出血致死」；「剖腹產傷口縫合不良」「新生兒產出後因缺氧過久致多重障礙」 小兒科系：如注射後意外感染筋膜性壞死。
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壹、案例類型~2 從”醫療過程”區分 未履行手術或侵襲性治療前之”告知後同意”義務。 對於疾病的「診斷」有錯誤或延誤。
對於病情的「治療」有錯誤或延誤。 手術過程有違反醫療常規或疏失。
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貳、案例事實 髖關節置換手術失敗 神經減壓術無效？ 腦中風延誤診斷及治療？ 急診插管過久致成植物人？ 加護病房內因氣切管脫落而死亡？
產後瀰漫性血管內凝血(DIC)致死？ 護理之家居家照護疏失？
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貳、案例事實~1.1 髖關節置換手術失敗： 甲因長期左側臀部疼痛，影響髖關節活動性，被診斷為骨關節及周圍組織病變等相關疾病。民國95年7月，甲接受乙醫師施行「左側全人工髖關節置換手術（Left THA）」，於4日後出院，惟於手術過程後卻出現合併症「腓神經麻痺（peroneal nerve palsy）」，致甲於手術後開始出現左腳掌無法提起（背屈），並自左腳掌背側向上蔓延至左下肢外側無知覺等症狀。 乙醫師於手術後並未告知手術中出現腓神經受損之後遺症，直至甲於同年8月至B醫院接受神經傳導檢查後被診斷為「坐骨神經損傷 腓神經損傷」後，始知上情。甲將上情告知乙，乙矢口否認，並安排原告在該院接受復健治療，惟病情並無改善。至96年7月，甲另至C醫院求診，被診斷為「左側坐骨神經的腓神經部分有嚴重的、完全的神經受損病變」，因此接受「神經修復」手術。惟因甲之腓神經受損情形嚴重，經C醫院兩度鑑定後，仍判定為永久肢體障礙。
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貳、案例事實~1.2 爭議重點： 甲於系爭手術後出現的神經受損與乙醫師施行的「左側全人工髖關節置換手術」有無因果關聯性？
乙醫師於手術中有無疏失？此爭議問題應由何方舉證？ 乙醫師有無延誤告知神經受損病情？若有，此延誤告知是否導致神經修復的效果不佳？
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貳、案例事實~2.1 神經減壓術無效？ 甲因”腰椎劇痛無法坐立行走，經救護車送至A診所，乙醫師經由理學檢查、X光檢查及黃金診斷標準，診斷甲患有”關節面壓迫神經疼痛(俗稱”骨刺”)，並利用雷射施以”神經燒灼術”及”神經減壓術”。 嗣甲於三周後又因腰痛等症狀至B醫院檢查，丙醫師施以MRI檢查後，診斷甲患有”椎間盤突出(HIVD)，甲聲稱丙醫師告知其被乙醫師騙了，甲因憤而向乙醫師提起”業務過失致傷害”及”詐欺”等刑事告訴。
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貳、案例事實~2.2 爭議重點 地檢署偵結—不起訴處分 乙醫師之診斷病名有無錯誤？有無違反常規？
若甲確患有”椎間盤突出”，乙醫師未診斷出，有無疏失？ 乙醫師之治療方法，有無違反醫療常規？ 可否以甲之腰痛症狀未能徹底根治，即可認定乙醫師治療有疏失？ 地檢署偵結—不起訴處分
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貳、案例事實~3.1 腦中風延誤診斷及治療 病人甲於93年6月因左半邊臉頰下垂、嘔吐等症狀至北市A醫院急診室就醫，生命徵象穩定，乙醫師診斷為「暫時性缺血發作（TIA）」；隔二日清晨昏迷指數(GCS)下降為9分，氧分壓降至62.8mmHg；該日下午2時，家屬抱怨乙醫師未處理，將病人轉至附近之B醫學中心。B醫學中心立即發給病危通知書，轉入加護病房，但病人仍於1個多月後死亡，死因為腦中風併發急性心肌梗塞 。
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貳、案例事實~3.2 爭議重點 病人甲最後的死亡，與乙醫師的醫療行為有無因果關聯性？
乙醫師有哪些行為屬於「應作為而不作為」或「不應作為而作為」而違反醫療常規？
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貳、案例事實~4.1 插管過久致成植物人 病人甲於93年9月清晨因痰多、呼吸困難至某醫學中心急診，到院時GCS為12(E4V2M6)分，SPO2為99%，V.S.正常。乙醫師診斷為”吸入性肺炎併有急性呼吸衰竭”予以氧氣罩供氧處置。5時25分送至檢查室進行腦部CT，過程約30分，SP02降至90%。6時15分，乙醫師開始為甲插管，歷經1個小時15分，有7次插管皆未成功，有5度SP02低於90% ；7時31分，病人出現病危現象經CPR；7：37，丙麻醉科醫師支援，2分鐘內即插管成功。翌日病人之GCS剩下6分，2年後該醫院鑑定甲呈植物人狀態。
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貳、案例事實~4.2 爭議重點： 因果關係：病人是否因插管過久導致低血氧，致大腦受損成植物人？ 乙醫師在插管過程中，有無違反哪些醫療常規？
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貳、案例事實~5.1 加護病房內因氣切管脫落而死亡
病人為一72歲女性，94年5月24日罹患肺炎併發敗血症至某醫學中心急診。6月8日進行氣切開術後，病情趨於穩定仍在加護病房照護。 依護理紀錄記載(病人質疑) ，6月10日下午6時04分出現”氣管內管滑脫”事件，雖醫護人員於6時10分重新裝上氣切管(ET) ，惟於6時20分出現BP↓、HR↓等病危現象，施予電擊與強心劑後始回復生命徵象。當日8時許神經科醫師會診臆斷”低血氧引起的大腦病變”。 此後，病人的PCO2、WBC、血液PH值皆居高不下，於10日後即6月16日死亡，死因為敗血症導致多重器官衰竭死亡。
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貳、案例事實~5.2 爭議重點： 病人因「敗血症導致多重器官衰竭」導致死亡，此與氣切管的滑脫之間有無因果關係？
醫護人員重新安裝氣切管有無延誤？
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貳、案例事實~6.1 產後瀰漫性血管內凝血(DIC)致死
甲於95年10月下旬因即將生產至A診所待產，由乙醫師於當日下午2時30分開始對甲進行剖腹生產手術。然隨後甲出現產後出血，乙醫師遂再為被害人進行「子宮動脈結紮手術併子宮髂內動脈結紮手術」，手術後乙仍建議家屬將甲轉送B醫院進行進一步的處置及照護。 甲於當日下午8時許抵達B醫院急診室時，依急診病歷顯示，當時之生命徵象屬於第3級；昏迷指數（GCS）為滿分15分。因被害人主訴有陰道出血，急診醫師乃轉請時任婦產科丙醫師會診，丙經診察後，建議：「保持觀察1至2小時決定是否進行緊急性的子宮切除」、「若生命徵象不穩定就施行緊急性的腹部探查手術」。丙醫師於當日晚間11時30分再度對甲診察，診斷甲已發生「嚴重瀰漫性血液內凝血（DIC）」，認為應接受緊急性的子宮切除術，惟乙醫師嗣後卻以甲不同意為由，決定施以保守性療法，暫不進行子宮切除術或血管栓塞手術。 直至翌日清晨1時40分，丙醫師才指示將甲轉送加護病房觀察。嗣甲的生命徵象持續惡化，至3時30分時，收縮壓已降至70mmHg。至5時，被害人之昏迷指數惡化到最低的3分，喪失意識狀態及光反射。直至5時15分，丙醫師才為甲進行血管攝影及栓塞治療，血管攝影顯示在兩側的髂內動脈皆有多處血液外漏。甲終因「瀰漫性血管內凝血異常」導致「產後大出血併低容血性休克」，於當日13時40分宣告不治。
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貳、案例事實~6.2 爭議重點： 丙在診斷甲患有嚴重DIC且知悉其病因為產科併發症後，當時沒有為甲進行子宮切除或血管栓塞手術 ，是否違反醫療常規？ 當病患有病情危急時，醫師是否仍須取得病人的同意始得進行手術？【醫療法第63條第1項但書】 丙醫師進行「血管栓塞手術」的時機，是否有所延誤？
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貳、案例事實~7.1 病人甲為年近85歲骨質脆弱之老弱患者，且屬失能之身心障礙極重度失能者生活無法自理，其女兒乙向社會局申請居家服務員至家中照護甲。99年1月，乙與A護理之家居服員丙共同攙扶甲上廁所，甲上完廁所過浴室門檻時，突然身體倒向乙。至房間後，居家服務員丙按摩甲雙腿時發現甲大腿骨折。護理之家基於道義責任，免費照顧甲2個多月，期間曾建議甲應使用鼻胃管但遭乙拒絕，隨後甲發生吸入性肺炎。 乙事後向法院起訴護理之家求償300萬元。主張：1.居服員丙拍打雙腿過於用力造成骨折；2.護理之家照護甲期間，病房之溫度太高致甲中暑造成肺炎。
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貳、案例事實~7.2 爭議重點： 甲骨折的發生時點及地點為何？ 丙按摩及指壓甲大腿時，有無施力過當致甲骨折？
乙是否曾拒絕護理之家放置鼻胃管？ 護理之家照護期間，有無因溫度過高造成甲中暑發燒？中暑與肺炎有無因果關係？
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參、訴訟攻防重點~1.1 舉證責任的分配 重要性：「舉證之所在，敗訴之所在。」在民事訴訟中，原則上要求原告（病人方）就「損害之發生」、「被告之過失」及「醫療行為與損害間有因果關係」等有利於己之事實負舉證責任。因此，原告（病人方）應儘量說服法官轉移或減輕己方之舉證責任，方能提高勝訴之機會。 法條依據： 實體法之侵權行為部分：民法第184條第2項、民法第191條之3。 實體法之債務不履行部分：民法第227條、第227條之1。 訴訟法部分：民事訴訟法第277條但書。
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參、訴訟攻防重點~1.2 舉證責任的分配(續) 有利病人方之學理： 有利病人方之實務見解：
德國法：「武器平等原則」、「危險領域」、「蓋然性理論」、「證據偏在性」等。 英美法：「事實說明自己」法則，其要件包含：（1）無過失損害不發生（2）被告有排他控制力（3）原告行為不具原因力。 有利病人方之實務見解： 「醫療者應就損害之發生有不可歸責於己之事由，負舉證責任」：台中高分院94年醫上字第2號判決最直接，其他較間接者如最高法院29 年 上 字第 1139 號 判例及82 年 台上 字第 267 號 裁判等。 適用227條但書：台北地院87年度訴字第1521號、士林地院95年度醫字第8號。 適用「事實說明自己」法則：台北地方法院89年重訴字第472號判決。
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參、訴訟攻防重點~2.1 因果關係的認定 重要性：
「醫療行為與損害間有因果關係」乃醫師或醫院成立民刑事法律責任之要件。然而，「因果關係」的認定標準，我國傳統實務通說係採取「相當因果關係理論」，此理論乃以「如無過失行為出現，損害不會發生」之條件理論為前提，再加上「該過失行為出現，損害通常會發生」作為判斷標準，來認定因果關係是否成立。如堅守上述理論，對於醫療糾紛類型病人主張成立因果關係，顯然相當嚴格及不利。因此，有必要在訴訟中引用國內外學說及部分實務判決，來說服法官，放寬因果關係之認定，以提高勝訴機會。 有利於病人方之國內學說主張：民法權威學者王澤鑑教授主張在醫療事故中的因果關係常有不同的認定方法，如「統計的因果關係」、「蓋然的因果關係」【參氏著「一般侵權行為」第228頁】。
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參、訴訟攻防重點~2.2 因果關係的認定 (續) 有利於病人方之國外實務學說：如「蛋殼頭蓋骨理論」、「存活機會喪失理論」。
有利於病人方的國內實務判決：最高法院83年台上字第613號判決及73年台上字第 4045 號判例（似採用蛋殼頭蓋骨理論）、最高法院77年台上字第1876號判決及96年台上字第258號判決（似採用存活機會喪失理論）。
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參、訴訟攻防重點~3.1 醫療行為疏失之證眀 證明醫方在個案中的醫療過程中有哪些作為或不作為，例如施給某種藥物、作成某種診斷等。通常證明方法以引用病歷記載內容最為直接簡便，蓋病歷為醫方所製作之文書，醫方通常無法否認。 證明該醫療行為違反醫療常規或醫學知識，這時病人方通常需要搜尋相關醫學文獻，例如查閱權威的醫學教科書或相關網站，獲取相關的醫療常規或醫學知識文獻，向法院提出，才能完成舉證。
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參、訴訟攻防重點~4.1 病歷的相關問題 重要性：目前司法實務多數仍採要求病人方舉證醫方之疏失及因果關係。暫不論病歷是否已遭竄改或刪除，病歷仍然是醫療糾紛案例中最重要的書面證據。因此，要證明醫師或醫院在醫療過程中犯有疏失，必須蒐集完整的病歷(向醫院申請病歷全本複製本)，加以解讀及摘取有利於己方之內容。 分類：病歷在相關法律中有廣義及狹義兩種，醫療法第67條第2項所稱的病歷為廣義的病歷，包括（1）醫師製作之病歷（2）各項檢查、檢驗報告資料（3）其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄，如護理紀錄。醫師法第12條則專指醫師所製作之狹義病歷，包括：門診紀錄單、急診紀錄、住（入）院紀錄、手術紀錄等、病程紀錄、會診紀錄、出院病歷摘要等。
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參、訴訟攻防重點~4.2 病歷的相關問題(續) 理解與運用：護理人員書寫之病歷多以中文為主，偶爾參插英文專有名詞，醫師書寫之病歷內容則大體採用英文以及專業術語之縮寫。在解讀醫師手寫的病歷內容時，除了常有醫學專業的理解障礙外，還會面臨兩個問題：（1）字跡潦草致不可辨識；（2）某些術語採用不通用之字母縮寫致無從查閱。。 如何證明病歷記載不實： 以較為客觀之病歷資料（如檢驗數值）為依據，推翻醫護人員記載之主觀紀錄； 以醫學知識或醫學理論為依據，證明某病歷紀錄之事實與醫理相違背； 與醫護人員對談後加以錄音，如醫護人員之言論與病歷內容記載不符，可推論其病歷紀錄內容不實； 向健保局申請「醫令眀細清單」，可證明醫方曾開立某種醫囑或使用某些醫藥器材，如醫方病歷內未記載，可推論病歷記載不實。 如何降低病歷內容被竄改的機會：在醫療糾紛發生後，最好不要與醫方發生嚴重衝突，甚至揚言提起法律訴訟，以免增加醫方算改病歷之動機。另外，也可在起訴前向法院聲請保全病歷證據，即聲請法官直接到醫院扣押病歷。
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參、訴訟攻防重點~5.1 醫療鑑定意見 重要性：由於醫療糾紛案例事實具有高度的專業知識門檻，我國法官的養成背景又欠缺醫學知識的訓練，以致於在理解案例事實時發生困難，因此，幾乎都要仰賴醫療鑑定意見，來作為認定事實及評價醫方有無過失的重要參考，由此可知鑑定意見對於訴訟勝敗的重要性。 實務運作統計：醫療糾紛的鑑定工作，法院目前通常囑託衛生署醫事審議委員會進行鑑定，由於委員會成員大多數由醫界所組成，再加上進行初審者為同行的醫師，因此外界對於醫審會之鑑定屢有「醫醫相護」之批評。依據衛生署自76年起至93年底之統計，在交由醫審會鑑定的案件中，約有17.2％的案件鑑定為「有疏失」或「可能有疏失」，換言之，不到2成比例的案例被認為有疏失。近年來醫審會認定有疏失案件的比例雖然略有升高，但仍僅佔2成左右。
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報告結束 請多指教！
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