第二章 疾病的分布 （distribution of disease）

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1 第二章 疾病的分布 （distribution of disease）
研究疾病流行规律，探讨病因；认识疾病流行的基本特征；合理制定防制计划。 疾病负担（burden of disease）：疾病给整个社会带来的精神和经济压力。

2 主要内容 疾病频率的测量指标 疾病流行的强度 疾病分布的形式（的三间分布） 发病指标 患病指标 死亡指标 残疾失能指标 散发、爆发、流行
人群分布 时间分布 地区分布 综合描述

3 ＝？ 第一节 疾病分布的测量指标 P=a/(a+b) 率： 比： 比例:
第一节 疾病分布的测量指标 率： ＝？ 比： 率（rate）是指在某一确定人群中某事件发生的频率。分子和分母代表的应该是同一人群。 比（ratio）是两个变量的数值之商。表示分子和分母之间的数量关系，而不管分子和分母所来自的总体如何。分子和分母是两个彼此分离的互相不重叠或包含的量。如身高体重指数只是身高和体重的比，身高和体重是两个不同的量。简单地说，比就是一个数除以另一个数的值。所以，率也是比，但比不一定是率。 比例（proportion）是表示同一事物局部和总体之间数量上的比值，分子和分母的单位相同，且分子包含于分母之中。 P=a/(a+b) 比例:

4 一、 发病频率测量指标 （一）发病率(incidence rate) K=100%, 1000/千, 10 000/万
一、 发病频率测量指标 （一）发病率(incidence rate) K=100%, 1000/千, /万 注意：1、分子：新发病例: 多次患病; 患病时间难以确定（首诊时间） 2、分母：暴露人口: 传染病（疫苗接种）; 非传染病（口服 避 孕药与子宫内膜癌）。平均人口计算。 3、应用：无病→患病; 时间单位(年); >100%（感染例次发 病率）; 适于病因研究; 描述疾病分布 4、发病专率

5 （二）罹患率(attack rate) 与发病率的意义相同，但为某一局限范围、短时间内的发病率 时间比较灵活，如时、天、周、月、季等

6 （三）续发率（secondary attack rate）
定义：某些传染病的最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占所有易感接触者人数的比例。 公式： 注意：将原发病例从分母中剔除 应用：比较传染力强弱；分析流行因素（年龄、性别、家庭经济情况、儿童数）；评价防疫措施

7 续发率 ? 罹患率 ? 举例：如图，在一个有70名儿童的幼儿园中，有7名儿童新发甲肝，每个病例来自不同家庭，发生病例的7个家庭共有32人，在最短和最长潜伏期间，7个有病例的家庭中又有5人甲肝发病。 罹患率＝7/70×100=10% 续发率＝5/(32-7) ×100=20%

8 （一）患病率（prevalence rate）
二、 患病频率测量指标 （一）患病率（prevalence rate） 1、定义：某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。 2、公式： K=100%，1000/千, /万 3、影响升高及降低的因素 ↑：病程延长；发病率升高；病例迁入或易感者迁出；诊断水平或报告率提高。 ↓：病程缩短；病死率高；发病率下降；健康者迁入或病例迁出；治愈率提高

9 4、患病率与发病率及病程的关系 患病率=发病率X病程 5、应用： 应用于慢性病的研究 不适于病因研究 （1）反映的只是影响存活的因素而非病因
（2）疾病本身可能影响了暴露

10 （二）感染率（infection rate）
定义：某特定时间内所检查的人群中某病现有感染人数所占比例。 公式： 应用于传染病，特别是隐性感染率较高的疾病

11 （三）残疾率（disability rate） 定义：某人群一定时间内每百（千、万、十万）人中实际存在的病残人数。
公式： K=100%，1000/千, /万 应用：说明残疾发生频率；评价人群健康

12 三、死亡频率测量指标 （一）死亡率（mortality rate） 定义：一定时间，一定人群中死于某病（或所有死因）的频率。 公式：
K=100%，1000/千, /万 死亡专率：年龄、性别、病种、地区、时间

13 应用：衡量某时某地人群死亡危险性 反映人群健康状况及保健水平 为卫生规划提供依据 局限：只反映死亡对健康的影响 不能反映疾病对人的社会价值及 社会生产产生的影响（如，某疾 病导致20岁死亡与60岁死亡不同）

14 发病率？ 罹患率？ 举例：如下图所示，1991年1月1日到1991年12月31日某病的发病率计算。暴露人口为20人，在年中（1991年7月1日）前死亡两人（2号和8号），分母（年中人口数）为20－2＝18。分子（新发病例为3、6、7、10号）为4，故年发病率为4/18 ×10n＝22％。 死亡率？ 1991·07·01 1991·01·01 1991·12·31

15 （二）病死率（fatality rate）
定义：一定时间内（1年）患某病的所有病人 中因该病死亡者的比例。 公式： 应用：表明疾病严重程度；反映医疗水平；用 于急性病 注意：与死亡率的区别；医院间比较时注意可比性

16 （三）生存率（survival rate）
定义：患某病或接受某种治疗的病人中，经若 干年（1、3、5）的随访后，尚存活的 病人数所占的比例。 公式： 应用：反映疾病对生命危害的程度；评价远期 疗效

17 四、残疾失能指标 （一）潜在减寿年数（potential year of life lost）
定义：某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死 亡年龄之差的总和。 原理：死亡年龄对期望寿命的影响： 平均死亡年龄大，影响小，反之，影响大。 以期望寿命为基准，衡量死亡造成的寿命损失。 公式：计算每例死亡年龄与期望寿命上限之差，再取 总和。

18 e： 期望寿命（岁） ai：剩余年龄，ai=e-（i+0.5）(当死亡发生在某年龄 组时，至活到e岁时，还剩余的年龄。因死亡年龄常用上一 个生日计算，因此应加上一个平均值0.5) di：某年龄组的死亡人数 应用：计算某病因引起的寿命减少年数，比较各原因。 将一地区与另一标准地区比较 局限：只反映疾病负担的一种结局（死亡） 超出期望寿命以上的老年人死亡对指标无贡献

19 （二）伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）
定义：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包 括早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起 的健康寿命损失年 公式： x：年龄；a：发病年龄；L：致残持续时间或早死损失的时间； D：残疾权重（0-1）； 用于计算不同年龄的生存时间； r：贴现率； ：连续贴现函数；b：年龄权重函数的参数

20 应用： （1）从宏观认识疾病（全球；国家等）（2） 确定主要病种，重点人群；高发 地区 （3）进行成本效果分析 评价： 优点：将疾病造成的早死和失能合 并考虑 缺点：主观性：期望寿命；权重系数

21 2000年全球各地区疾病负担（DALY） DALY = Disability adjusted life-year % 75 50 25
伤害 25 传染性疾病， 妇女及围产期死亡， 营养不良 非洲 东地中海 东南亚 西太 美洲 欧洲

22 第二节 疾病流行的强度 一、散发（sporadic）：发病呈历年的一般水平，各病例之间在发病时间和地点上无明显联系。
第二节 疾病流行的强度 一、散发（sporadic）：发病呈历年的一般水平，各病例之间在发病时间和地点上无明显联系。 原因：1、因常年流行或预防接种使人群维持一定免疫水 平（麻疹、甲肝） 2、隐性感染（脊灰、病毒性肝炎） 3、传播机制不易实现（斑疹伤寒、流行性回归热） 4、长潜伏期（炭组、麻风）

23 二、爆发（outbreak）：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然出现很多相同的病人（相同传染源、途径，在一个最长潜伏期内）。如食物中毒，麻疹、流脑爆发流行。

24 三、流行（epidemic）：某病在某地区显著超过历年散发发病水平（前三年）。隐性流行（流脑、脊灰）。
四、大流行（pandemic）：发病蔓延迅速，涉及地域广、可跨省、国、洲界（流感、霍乱）。

25 第三节 疾病的分布形式 三间分布（时间、空间、人间） Three W distribution（When，Where，Who）
第三节 疾病的分布形式 三间分布（时间、空间、人间） Three W distribution（When，Where，Who） 一、人群分布： 年龄、 性别 职业 民族／种族 宗教 婚姻家庭 流动人口 收入、免疫、行为特征等

26 （一）年龄： 1、分布特征： 传染病： <6个月：不易患病（母传抗体） 青少年：急性传染病（计免病）注意年龄后移
中老年：慢性病（军团病） 非传染病： 中老年（糖尿病、肿瘤、心血管病） 注意：胆囊炎、白血病、钩体病 （稻田型；雨水型）

27 2、研究 （1）目的： 1）分析差异，探讨病因 2）发现高危人群，提出重点保护对象 3）观察免疫状况变化 （2）原因：
1）传染病：免疫水平，预防接种 2）非传染病：机体状况，潜伏期，暴露机会

28 （3）方法： 1）横断面分析（cross sectional analysis）：比较分析不同年龄组同一时间的发病率、死亡，说明同一时期不同年龄发病、死亡率及不同年代各年龄组发病、死亡率的变化。 缺点：不适合分析慢性病和非传染性疾病，不能显示致病因子和年龄之关系。因为这些疾病潜伏期较长， 2）出生队列分析（birth cohort analysis）：对同一年代出生的人群组在不同年龄阶段某病的发病率、死亡率进行分析。 优点：其可呈现致病因子与年龄的关系。有助于查明致病因子、所处时代特征与暴露经历在疾病频率变化中的作用。

29 发病率（1/10万） 年龄组 年龄分布－横断面分析 1989美国百日咳年龄别发病率

30 ? 1914～1950 男性肺癌 年龄分布－横断面分析/出生队列分析 (不同时期不同年龄) (同一时期不同年龄)
分析疾病年龄分布可用横断面分析（cross section analysis）和出生队列分析（birth cohort analysis）两种方法。前者常用于急性疾病，主要分析同一时间各年龄组的发病率、患病率和死亡率。但对于慢性病，因其暴露时间可能很长，而且致病因子强度在不同时间内可能不同。因此用横断面分析法，不能正确显示致病因子与年龄的关系。 1914～1950年肺癌年龄死亡率横断面分析。从图中可以看出肺癌年龄死亡率在本世纪有显著增加。另一方面还显示死亡率到60～70岁时为高峰，然后又下降，这未能反映真实情况。应用出生队列分析可以纠正这一缺点。图中，A点是1914年34岁时的死亡率；B点为1931年51岁时的死亡率；C点是1940年60岁时的死亡率；D点为1949年69岁时的死亡率。将ABCD各点连结起来即为1880年出生队列的人群肺癌死亡率曲线，可以看出随年龄增加，死亡率随之上升，无下降趋势。 ? (同一时期不同年龄) 1914～1950 男性肺癌 摘自MacMahon and Pugh.1970

31 年龄分布－出生队列分析 1850~1890出生男性肺癌 摘自MacMahon and Pugh.1970
是1850～1890年间出生的美国男性人群肺癌年龄死亡率曲线。从中可以看出除肺癌死亡率随年龄增长而上升外，出生年代越晚者，肺癌死亡率上升速度愈快，表明这些出生者暴露于致病因素的时间可能更早，暴露量可能更大。所以,出生队列分析更能显示致病因素与年龄关系，并避免了横断面分析中高年龄组死亡率呈下降趋势的假象。 1850~1890出生男性肺癌 摘自MacMahon and Pugh.1970

32 （二）性别 1、基本情况： 男>女：血吸虫病、出血热、癌症、钩体病、森林脑炎、肝癌、肝硬化、心血管疾病
女>男：地方性甲状腺肿、乳腺癌、胆囊炎、胆结石、伤寒慢性携带、下肢静脉曲张 2、 差异原因： （1）暴露机会：肺癌（云南个旧锡矿男:女=13.23:1，宣威0.91:1） （2）解剖 、生理及内分泌 （3）生活方式、嗜好

33 某地15种主要死因性别比(男/女) 死因 性比例 全部死因 1.80 1.58 触犯法律者 3.88 恶性肿瘤 1.51 慢性阻塞性肺部疾病
肾炎/肾病综合征/肾病 1.58 触犯法律者 3.88 恶性肿瘤 1.51 慢性阻塞性肺部疾病 3.13 毒血症 1.40 自杀 3.05 血管硬化症 1.29 意外及灾难 2.96 围生期死亡 1.26 慢性肝病及肝硬化 2.19 脑血管病 1.19 心脏病 2.01 先天性畸型 1.15 肺炎及流感 1.86 糖尿病 1.04 美国华盛顿地区15种主要死因性别比（男性／女性）癌症死亡率除：乳腺癌、宫颈癌外，其他男女均可患的癌症一般是男多于女。其中明显高的有膀胱癌、胃癌、肝癌，可能与男性接触致癌因子机会较多有关。有些癌症死亡率性比例各地报告不一致，如我国肺癌男女性别比一般为2:1。而云南个旧锡矿则为13.23:1，男女相差悬殊。宣威地区则为0.99:1，男女几乎相等。因为个旧暴露者多为矿工，后者可能与燃煤污染大气有关。 　　食物癌发病的性比例随着地区不同而异。高发区性比例较小，低发区则较大。国内外规律相同。如河南林县为1.54:1，上海市3:1。提示高发区环境中致癌因子作用比较强烈。 　　地方病如克山病和地方性甲状腺肿却女多于男。其原因为地方性甲状腺肿与女性需碘较多，但供给又不足之故。 　　胆囊炎、胆石症则以中年肥胖女性较多，可能与其生理特点有关。 摘自J.S Mausner

34 （三）职业 1、暴露机会：矽肺—采矿工人；肺癌—石棉作业、布鲁氏菌病、炭疽—接触皮毛者（牧民、屠宰及皮毛加工工人） 2、劳动条件
3、社会经济地位及文化水平 4、体力或脑力劳动的紧张强度：心脑血管病

35 工 种 工伤率（‰） 骨折率（‰） 采 煤 120.49 37.97 掘 地 66.71 14.40 开 拓 46.91 9.53 运 输
掘 地  66.71 14.40 开 拓 46.91 9.53 运 输 27.58 6.89 机 电 34.71 3.30 修 护 104.16 20.83 通 风 13.25 3.78 井上合计 22.96 5.59 井下合计 68.64 18.26 某矿1986年各工种工伤/骨折发生率 摘自姚凤一等 山西医学院学报.1988(3)

36 各族人群HBV感染率 名称 检查人数 HBsAg (％) 标化HBV感染率(％) 汉族 493 15.3 54.7 藏族 113 26.8
（四）民族与种族 1、遗传：鼻咽癌（广东最高）；HBsAg阳性率（全国8.75%；少数民族13.27%；壮族最高17.93%) 2、经济状况 3、风俗、饮食、生活习惯 4、医疗卫生质量和水平 各族人群HBV感染率 摘自骆抗先等. 中华流行病学杂志,1993,14(5) 名称 检查人数  HBsAg (％) 标化HBV感染率(％) 汉族 493 15.3 54.7 藏族 113 26.8 63.4 瑶族 271 24.6 58.4 黎族 307 9.8 40.6 维吾尔族 396 5.3 16.0 傣族 188 15.7 57.5 苗族 196 13.2 50.6

37 （五）宗教：清真寺淋浴池中发现血吸虫感染的螺；犹太人宫颈癌
（六）婚姻与家庭：离婚、丧偶对身体影响、近亲结婚 （七）流动人口： 1、传染病爆发的高危人群：食物中毒 2、疫区与非疫区传染病传播纽带：疟疾、霍乱、鼠疫 3、性病、艾滋病传播 4、计划生育

38 病例分类 病例数 ％ 单纯静脉注射毒品者 4147 17.60 静脉注射毒品兼有同性恋者 1881 7.98 男性同性恋者 15765
静脉注射毒品兼有同性恋者  1881 7.98 男性同性恋者 15765 66.93 血友病及其他血凝不正常者 197 0.84 妇女，其配偶为双性恋者 51 0.22 异性恋者其配偶为静脉注射毒品者 253 1.07 接受输血者  424 1.80 不知原因者 833 3.53 合 计 23 551 100 一些疾病在不良行为人群中的发病率或死亡率均高。吸毒、不正当性行为、同性恋等对人类健康的危害愈来愈明显。艾滋病的广泛传播即为明证。 美国15岁以上成人艾滋病病例分类 摘自CDC,MMWR ,664

39 二、时间分布特征 爆发和短期波动(rapid fluctuation ) 季节性 周期性 长期趋势

40 （一）短期波动（rapid fluctuation） 类似爆发，但涉及人群大
传染病：食物中毒 非传染病：桑皮虫炎（1972年7-10月上海）；假酒甲醇中毒

41 点源传播 常见流行曲线 多波－人传人或新暴发 持续性同源传播

42 （二）季节性（seasonal variation）：疾病每年在一定季节内发病呈现率升高
1、传染病 （1）严格的季节性：发病集中在几个月中。虫媒传染病（疟疾、乙脑、野鼠型出血热10月-1月） （2）季节性升高：一年四季发病，一定月份升高。肠道、呼吸道传染病 2、非传染病：克山病（东北、西北地区冬季高发；西南6-8月）； 冠心病（冬春高发）；脑血管意外（冬季高发）；出生缺陷（英、美、德、以无脑畸形冬季高发）；神经系统缺陷（京津9-10月高发） 3、原因 （1）气象条件：病原体繁殖、昆虫活动能力、数量 （2）野生动物生活习性和家畜生长繁殖及人类活动 黄鼠冬眠与黄鼠型鼠疫；布鲁氏菌病春季高发 （3）生活方式、生产、劳动条件、营养、风俗 （4）暴露机会及人群易感性

43 1955年四省市流行性乙型脑炎季节性分布

44 （三）周期性（cyclic change；periodic reccurrence）：疾病发病频率经过一个规律性的时间间隔，呈现规律性的变动。（麻疹1-2年、流脑9-10年、甲肝4-5年、流感10-15年） 1、原因： （1）易感者的积累 （2）传播机制容易实现 （3）病后稳固的免疫力 （4）病原体变异 2、间隔时间： （1）前次流行遗留的易感者人数 （2）新易感者累积的速度 （3）免疫时间持续时间长短

45 1996－2000年美国122个城市因肺炎和流感死亡在总死亡中所占比例的变化情况（按周）

46 （四）长期趋势（变异、变动）（secular change；
secular trend） 在相当长的时间内（几年或几十年），疾病的感染类型、病原体种类、宿主随人类生活和自然条件、医疗技术等的改变而发生显著的变化。如：猩红热、上海子宫颈癌、日本胃癌、美国肺癌等。 原因： 1、病因或致病因素的改变 2、抗原型别、病原体致病力、毒力及机体免 疫状况的改变 3、诊断、治疗水平的提高 4、疾病登记报告制度、诊断标准、分类改变 5、人口学资料的改变

47 长期趋势 1977～1996年全国性病发病情况

48 全国HIV/AIDS报告数字( ) 例数 年 散发 期 局部流行 期 广泛流行 期

49 三、地区分布 特殊地理位置、地形、环境条件的影响 如平原、山区、荒漠、林区、水源、土壤中的微量元素等 气候条件的影响 如气温、湿度、降雨量等
当地人群的特殊风俗习惯及遗传特征 人群组成的社会文化背景 如政治活动、交通条件及文化水平等

50 （一）地区的划分： 1、行政区划：有完整的人口、发病资料，但难以揭示自然环 境因素的作用 2、自然条件划分：山区、平原、河流、湖泊、草原、森林等 （二）疾病在国家间及国家内的分布： 1、国家间 （1）只在世界某地发生：黄热病—非洲及南美（埃及伊库蚊）； 日本—野鼠型出血热（无黑线姬鼠） （2）全球均有，分布不一：霍乱—印巴；鼻咽癌—“广东瘤” 肝癌—亚非；乳腺癌—殴美 2、国家内：血吸虫病—南方12省；食管癌—林县（山西、河南、 河北交界处）；肝癌—启东；高血压—南>北 （三）城乡分布： 1、城市：呼吸道疾病、污染性疾病高发 2、农村：消化道疾病、地方病高发

51 （三）地区聚集性（clustering）：患病或死亡率明显高 于周围地区 意义：1、提示致病因子的存在
2、提示使病因侵入机体的条件存在（环境因素） （四）地方性疾病：（endemic disease）疾病存在于某 一地区或人群，无需从外地输入传染源时称疾病的 地方性（endemicity），这类疾病称地方性疾病。 我国通常指与当地水土、生物学因素有密切联系的 疾病（地方性甲状腺肿、地方性氟骨症） 判断地方病的依据： 1、各类人群均发病 2、其他地区相似人群不发病或发病率低 3、迁入者经一定时间后发病，发病率与当地居民相似 4、迁出者发病率下降，症状减轻或痊愈 5、易感动物也可发病

52 （五）输入性疾病（imported disease）：或称外来性疾病，指本国不存在或已经消灭，由国外传入的疾病。如艾滋病
（六）带入性疾病（exotic disease）：一个国家内由一个地区传入另一个没有或已消灭了该病 的地区的疾病。 （七）统计地方性疾病：某些与生活习惯、卫生条件有关的疾病常在卫生条件低劣、饮用水不佳的地区存在 （八）自然地方性疾病：一些疾病之所以在某地区存在，与该地区的自然环境有密切联系，称自然地方性疾病（适合病原体或传播媒介存在；微量元素） （九）自然疫源性疾病：疾病的病原体不依靠人而依靠自然界的野生动物绵延繁殖，只有在一定条件下才传染给人，此类疾病称自然疫源性疾病。如森林脑炎

53 1854年伦敦金色广场霍乱病例地域分布图 John Snow.业余流行病学家 1848～1854
John Snow是一位业余流行病学家，他调查了1848～1854年伦敦及欧洲的霍乱流行。伦敦市区有几家自来水公司给市民供水，在1849年Snow观察到兰贝斯和苏司沃克－伏霍尔公司供水区内的住户霍乱发病率很高，两公司都从被下水道污水严重污染的泰晤士河的下游取水。在1849～1854年间，兰贝斯公司将采水点改到被污染较轻的上游。伦敦某一市区的绝大多数住户由上述两公司供水，且两公司的供水户混在一起，因而在同一条街上，一个住户及其邻居可能由两个公司分别供水。在1854年一次霍乱流行时，Snow调查了两公司的供水户，计算在流行的头7周每1万户的霍乱死亡率，并将此率与伦敦市其他区的死亡率相比，可见苏司沃克－伏霍尔公司供水户的死亡率比兰贝斯公司供水户的死亡率高8～9倍。 卓越成就：在巴斯德开创的细菌学及郭霍发现霍乱弧菌（1883）之前30年，Snow已主张霍乱是由被病原物污染的水传播的。 1848～1854

54 1854年8-9月伦敦某地区霍乱病例和 有关水井的分布情况

55

56 截至2002年底全国累计报告HIV感染者地理分布
0-500 >10000 HIV感染者数

57 四、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述
移民流行病学（migrant epidemiology） 1、定义：通过比较移民、原居住地居民、迁入地居 民三者之间的发病率、死亡率差异，探讨 遗传因素和环境因素在疾病发病中的作用。 2、原理： 3、实例：日本移民的胃癌研究 中国移民的食管癌研究 环境 原居地人群死亡率 移民人群死亡率 迁入地人群死亡率 遗传

58 日本人、在美国的日本移民、美国白人的 一些死因标化死亡率比(1959~1962)
摘自MacMahon. Epidemiology.1970 疾病 日本人 日本移民 美国白人 非美国出生 美国出生 食管癌（男） 100 132 51 47 胃癌（女） 55 48 18 肠癌（男） 374 288 489 乳腺癌（女） 166 136 591 宫颈癌 52 33 脑血管疾病 32 24 37 动脉硬化性心脏病 226 165 481 日本为胃癌高发区，而美国则是低发区，如以日本人胃癌死亡率为100，则非美国出生的日本移民为55，在美国出生的日本移民为48，而美国白人为18。日本移民胃癌死亡率高于美国白人，而低于原居住国日本人，说明环境因素对胃癌的发生关系较大。同样，日本移民宫颈癌和脑血管疾病的死亡率低于日本本国人甚多，而与美国白人较接近。日本人高发必有与之联系的环境因素。移民一旦脱离日本环境，则宫颈癌和脑血管病的死亡率下降，说明环境因素的作用。