酒癮治療模式與案例分析 方俊凱, MD, MSc, PhD. 馬偕紀念醫院精神醫學部/自殺防治中心/ 安寧療護教育示範中心 主任

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1 酒癮治療模式與案例分析 方俊凱, MD, MSc, PhD. 馬偕紀念醫院精神醫學部/自殺防治中心/ 安寧療護教育示範中心 主任
馬偕醫學院/臺北護理健康大學 助理教授 台灣心理腫瘤醫學學會 理事長 台灣失落關懷與諮商協會 理事長 亞太心理腫瘤學交流基金會 董事長 台灣精神醫學會 理事 台灣憂鬱症防治協會 常務理事 台灣自殺防治學會 常務監事 台灣安寧緩和醫學學會 理事 台灣安寧照顧協會 理事

2 Mackay Memorial Hospital since 1880
Taipei 1000+ beds New Taipei 1000+ beds Yuh-Cheng Yang, Supreintendent George Leslie Mackay (1844 –1901) was the first Presbyterian missionary to north Taiwan. He served with the Canadian Presbyterian Mission. Mackay was born in Zorra Township, Oxford County, Canada West (now Ontario), Canada. He received his theological training at Knox College in Toronto, Princeton Seminary in the United States, and New College, Edinburgh in Scotland, all Presbyterian institutions.

3 馬偕自殺防治中心存在的客觀因素-地理位置
全台灣最忙的急診 全台灣自殺通報量最高的醫院 全台灣八大行業最密集的地區

4 酒癮戒治方案得到SNQ與IASP的肯定 引進BRENDA模式 與政府密切合作

5 為何「自殺防治中心」要推動「飲酒減量醫療戒治服務方案」？
根據台灣中央研究院鄭泰安教授對自殺死亡者進行的「心理解剖」研究，台灣自殺死亡的危險因子，包括下列五項： (Chang, et al., 2000) 失落事件 Odd ratio: 6.1 (p=0.001) 一等親自殺 Odd ratio: 5.2 (p=0.022) 重鬱發作 Odd ratio: 41.2 (p<0.001) 情緒不穩的人格疾病 Odd ratio: 4.3 (p=0.034) 物質依賴 Odd ratio: 3.2 (p=0.050)

6 馬偕3篇與酒癮有關的學術論文 Wu SI, Liu SI, Fang CK, Hsu CC, Sun YW. Prevalence and detection of alcohol use disorders among general hospital inpatients in eastern Taiwan. Gen Hosp Psychiatry Jan-Feb;28(1):48-54. Wu SI, Huang HC, Liu SI, Huang CR, Sun FJ, Chang TY, Shih SC, Jeng KS. Validation and comparison of alcohol-screening instruments for identifying hazardous drinking in hospitalized patients in Taiwan. Alcohol Alcohol Sep-Oct;43(5): Liu SI, Wu SI, Chen SC, Huang HC, Sun FJ, Fang CK, Hsu CC, Huang CR, Yeh HM, Shih SC. Randomized controlled trial of a brief intervention for unhealthy alcohol use in hospitalized Taiwanese men. Addiction May;106(5):

7 馬偕紀念醫院精神科自2001年7月起，開始酒癮團體治療特別門診，提供台灣醫療界少見的酒癮戒治服務，也是台灣醫界維持最久的戒酒團體。

8 五全照護系統 For Alcoholics 全家 Whole family 全人 Whole person 全隊 Whole team
全社區 Whole community 全程 Whole time

9 馬偕紀念醫院與政府的「酒」合作 酒癮戒治處遇服務方案。台北縣衛生局（2007/8~2009/12）
飲酒減量醫療戒治服務計畫。台北縣衛生局（2010/1~2010/12） 特殊境遇族群心理衛生服務：臺北市100年度酒癮戒治服務計畫。台北市衛生 局（2011/6~2011/12） 特殊境遇族群心理衛生服務：臺北市102年度酒癮戒治服務計畫。台北市衛生 局（2013/3~2013/12）

10 Individual psychotherapy
馬偕醫院新北市飲酒減量個案數與服務人次 [政府補助的部分] 時間 個案數 服務人次 個案管理 服務量 Outpatient Clinics Group therapy Individual psychotherapy Family therapy 2007/9- 2007/11 10 20 19 9 2008/9- 2098/11 16 6 17 41 8 116 2009/6- 2009/12 29 18 69 22 241 2010/2- 2010/12 40 164 14 339 125 678 2011/1- 2011/12 97 340 817 251 3,272 2012/1-2012/12 130 57 684 329 3,826 * Period of implementation: 2011/1/1-2011/6中旬

11 新北市飲酒減量服務個案數

12 2012年飲酒減量醫療戒治服務方案

13 2012年飲酒減量醫療戒治服務方案

14 2012年飲酒減量醫療戒治服務方案

15 2012年飲酒減量醫療戒治服務方案

16 2012年飲酒減量醫療戒治服務方案 單位:元 12,505 9,055

17 退出率 世界各國酒癮方案退出率約50%， 本方案控制在5%-10%。 Case Numbers Withdrawal rate
世界各國酒癮方案退出率約50%， 本方案控制在5%-10%。

18 How to do? BRENDA + SPC

19 BRENDA B :生理、心理和社會(Biopsychosocial)功能評估。 R : 向病人告知(Report)評估結果。
E :以同理心(Empty)了解病人的問題。 N:協助病人確認其需求(Needs)。 D: 直接(Direct)建議病人如何達成需求。 A :評估(Assess)病人對直接建議的反應，必要時調整建議，以達到最好的效果。 Volpicelli, JR.; Pettinati, HM.; McLellan, AT., et al. Combining medication and psychosocial treatments for addictions: The BRENDA approach. New York: The Guilford Press; 2001.

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21 All services for alcoholics
All services for alcoholics * fee supported by New Taipei city government Case management* Free outpatient clinics* Free liver function examination* Free individual psychotherapy, family therapy, and group therapy.* Pharmacotherapy for alcohol withdrawal and co-morbidity. Provide social welfare and work introduction if necessary.

22 物質使用相關疾病 物質使用相關疾病， 主要可以分為物質濫用（ a b u s e ） 與物質依賴 （dependence），而以物質依賴更為嚴重。

23 Treatment for Alcohol use disorder
Medication for alcohol withdrawal 酒精戒斷症狀 Medication to stop drinking behavior 藥物用以減少飲酒行為

24 Disulfram 戒酒發泡錠 藉由干擾酒精的代謝，使得酒精的代謝停滯，造成乙醯醛（ALDH）堆積於體內（約為正常的 5~10 倍）。
使酒癮者產生嚴重身體不適的反應(DER)而降低酒精的攝取慾望。 不過！馬偕從來沒用過！

25 案例1 丁先生 45歲 紅標米酒每天至少3瓶 進出療養院多次，經評估後開始使用發泡錠。 返家後家屬管理藥物。

26 減少飲酒頻次 無法減少對飲酒的craving
通常發生快速（約5~15分鐘內），可能持續 30 分鐘或數小時，噁心嘔吐及低血壓則可能發生於併服後 1~3 小時 不可逆的鍵結， DER可能持續至停止用藥後兩周. 減少飲酒頻次 無法減少對飲酒的craving

27 The anatomy of pleasure and reward is mediated in the nucleus accumbens with input from a variety of structures. NAc, nucleus accumbens; PFC, prefrontal cortex; VTA, ventral tegmental area MacKay Style

28 Drugs Affecting the Mesolimbic Dopaminergic Neurons
物質濫用或依賴在 腦部的假說，是以 mesolimbic dopaminergic pathway為最終的常 見路徑。 酒精、鴉片、興奮 劑、大麻、BZD、致 幻覺劑、尼古丁， 均影響mesolimbic dopaminergic system。

29 Addictions Change the Brain

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31 飲酒安全量 1酒精單位=14克乙醇 飲酒過量：每週 男性：小於14單位，或每次喝酒場合的飲酒量超過4單位
女性：小於7單位，或每次喝酒場合的飲酒量超過3單位 這是台灣多數醫院的算法， 源自美國系統。

32 飲酒安全量 1酒精單位=8克乙醇 危險量 安全量：每週 男性：大於50單位 男性：小於21單位 女性：大於35單位 女性：小於14單位
這個酒量比較多─寬鬆 安全量：每週 男性：小於21單位 女性：小於14單位 危險量 男性：大於50單位 女性：大於35單位 這是馬偕的算法，源自英國系統。

33 北台灣酗酒者的最愛 金門高粱 58%, 750cc/BT 55酒精單位(英制) Whisky 40%, 700cc/BT
35酒精單位(英制)

34 案例2 曾先生 35歲 每天至少2瓶58%金門高粱(750cc)兩瓶 重鬱發作時，每天3瓶

35 Alcohol Intoxication 最近喝酒。 飲酒當時或之後不久，臨床上有明顯的適應不良或心理變化。 症狀 >1/6

36 Alcohol Intoxication 言詞含糊 運動協調障礙(incoordination) 步態不穩 眼球震顫(nystagmus)
注意力或記憶力損害 木僵或昏迷

37 Alcohol Withdrawal 大量長期飲酒後，停止喝酒。 症狀 >2/8 ANS過度活躍 手部震顫增加 失眠 噁心或嘔吐
暫時性視覺、觸覺、聽覺之幻覺或錯覺 精神運動性激動 焦慮 大發作癲癇

38 共病現象 另一物質濫用 憂鬱症-含躁鬱症 焦慮症 人格異常

39 水 調 歌 頭 蘇軾 明月幾時有 把酒問青天 不知天上宮闕 今夕是何年 我欲乘風歸去 唯恐瓊樓玉宇 高處不勝寒 起舞弄清影 何似在人間
明月幾時有 把酒問青天 不知天上宮闕 今夕是何年 我欲乘風歸去 唯恐瓊樓玉宇 高處不勝寒 起舞弄清影 何似在人間 轉朱閣 低綺戶 照無眠 不應有恨 何事長向別時圓 人有悲歡離合 月有陰晴圓缺 此事古難全 但願人長久 千里共蟬娟 水 調 歌 頭 蘇軾

40 Biological 最好用了！ GOT, GPT, γ-GT, amylase, amonia
Cholesterol, triglyceride, uric acid Thiamine Genetic issues Alcohol dehydrogenase Emotional distress

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42 Medication Anticonvulsants Benzodiazepines Antidepressants
Atypical Antipsychotics Vitamin B1 & Vitamin B Complex

43 Anticonvulsants The major molecular targets of marketed anticonvulsant drugs are 1) voltage-gated sodium channels; 2) components of the GABA system, including GABAA receptors, the GAT-1 GABA transporter, and GABA transaminase; and 3) voltage-gated calcium channels.

44 Anticonvulsants for Alcohol-Related Disorders
carbamazepine (Tegretol) oxcarbazepine (Trileptal) lamotrigine (Lamictal) topiramate (Topamax) valproic acid (Depakine) XXX

45 Benzodiazepines alprazolam (Xanax) bromazepam (Lexotan)
diazepam (Valium) lorazepam (Ativan) clonazepam (Rivotril) temazepam (Restoril) oxazepam (Serenal) flunitrazepam (Rohypnol) triazolam (Halcion) chlordiazepoxide (Librium) flurazepam (Dalmane) estazolam (Eurodin) lormetazepam (Ativan) midazolam (Dormicum) nitrazepam (Mogadon) mexazolam (Sedoxil)

46 GABA receptor

47 BZD: Interactions CNS Depressants p450 2C9 p450 3A4
Diazepam, TCAs, Warfarin, phenitoin. (luvox inhibit) p450 3A4 triazolam, midazolam, alprazolam, CBZ, quinidine, terfenadine, erythromycin, (luvox, serzone inhibit) Disulfiram & Cimetidine BZD levels

48 BZD: Pharmacokinetics
Lipid-soluble: fast cross blood-brain-barrier: rapid onset of action. Persist longer in high fat-to-lean body mass obese, elderly Abuse liability (Valium) Biotransformation & Half-Life: Hepatic oxidation: long-t1/2, active metabolites Glucuronidation: short-t1/2, no active metab.

49 BZD: Adverse Effects Overdose: Rare fatalities if BZD alone
Severe CNS & Respiratory Depression if combined with: alcohol barbiturates narcotics tricyclic antidepressants

50 BZD Dependence & Withdrawal
Except diazepam, low abuse potential if properly prescribed and supervised Alprazolam & Triazolam low street value due to sedation lipophilic, abuse potential Short t1/2 more intense withdrawal

51 BZD: Withdrawal Worse if stop abruptly Symptoms
GI Sx, Diaphoresis, pulse, BP Tremor, lethargy, dizziness, headaches Restlessness, insomnia, irritability, anxiety Depersonalization, perceptual disturbances Also: depression, tinnitus, delirium, panic, hallucinations, abnormal muscular movs. Seizures: abrupt discontinue of short acting Treatment: Long half-life BZD

52 Antidepressants Some antidepressants such as mirtazapine, trazodone and imipramine have a sedative effect, and are prescribed off label to treat insomnia. The major drawback of these drugs is that they have antihistaminergic, anticholinergic and antiadrenergic properties which can lead to many side effects.

53 Atypical Antipsychotics
Low doses of certain atypical antipsychotics are also prescribed for their sedative effect but the danger of neurological and cognitive side effects make these drugs a poor choice to treat insomnia. Quetiapine (Seroquel), Zotepine (Lodopin), Olanzapine (Zyprexa), Clozapine (Clozaril) Aripiprazole（Abilify）

54 案例3 曹小姐，38歲 公務員 Whisky每天至少半瓶，平均1瓶。 共病現象─重鬱症

55 馬偕精神科戒酒團體治療特別門診 2001年7月-2004年6月 淡水院區 週一黃昏 17:00~18:30 2003年7月-今 台北院區
週六上午 10:00~12:00 2009年6月起 週六上午 9:30~12:00 團體治療與門診治療的結合 目前每週參與人數：10~20人 2008年起不定期 酒癮病人家屬團體 台北院區或淡水院區

56 戒酒團體的理論架構 Cognitive dimension Dialectical dimension
Behavioral dimension Insight-orientated dimension Motive enhance dimension Existential dimension

57 戒酒團體的原則 團體三大原則 醫師的對價原則：在台灣不喝酒… 建議前三個月每週參加，之後視病情與病人意願調整。 團體前24小時內不喝酒
團體成員離開醫院後不互相聯絡 誠實回報喝酒的頻率與總量 醫師的對價原則：在台灣不喝酒… 建議前三個月每週參加，之後視病情與病人意願調整。

58 治療原則 治療者需要在治療初期與病人密集且經常地接觸。 病人是因什麼「需要」而接受治療，利用這個需求提高他們 治療的動機。
成癮如同一種慢性疾病，當急性問題緩解穩定後，長期追踨 是必要的，使治療者得以監控病人戒癮的進展及降低復發時 的危險性。 如果病人無法持續治療或拒絕建議，反應出治療者所提出的 建議無法符合病人的需求或是超過他的能力範圍。

59 目標設定 你想要生活有什麼不同？你面臨什麼阻礙？我們要如何一起克服？ 目標設定原則: 具體明確/可測量 小改變，開始的步驟
用行為和正向語言來描述 對當事人重要/有意義的 合乎環境現實，在當事人的控制之內

60 改變的計劃 討論處理渴望與衝動的方法 睡眠品質的改善 調整生活作息及飲食 情緒調節技巧:放鬆技巧、內觀冥想訓練 運動計劃
如何有效的和家人溝通 練習拒絕酒友的邀請

61 我最容易被誘惑的時候 辨識誘因 誘因的種類: 增強自我效能。 討論有效的因應策略。
容易被誘惑而復發的情況:身體問題、負 面的情緒狀態、社會壓力、 有使用酒精的渴望。 增強自我效能。 討論有效的因應策略。

62 減害治療模式的觀點 人們用酒的原因其來有自。 病人是自已的專家。 改變是緩慢的，每個正向的改變都是好的。 用酒的同時，也可以有正面的改變。
管理自已的用酒:定時定量，安全用酒， 改 變用酒的行為及 改善因應的技巧。

63 病人和家屬的認知教育 治療計劃、方案資源的說明。 酒精對自已在身體、心理和社會角色功能 的影響。 衛教安全規律的服葯原則。
酒精對自已在身體、心理和社會角色功能 的影響。 衛教安全規律的服葯原則。 門診追縱的重要性。 減害飲酒的原因、策略。

64 處理抗拒的策略 即使狀有些問題，但是與戒酒後可能帶來的情況相比，我不敢想 像沒有酒的日子？我該怎麼辦？ 化阻力為助力。
對事物的認知是可以動搖的。 提供新觀點，但不強加於個案。 個案是自已問題的專家。 正常化

65 非志願個案的處理 不要預設非志願個案的動機或恢復的可能性 不要把他們當作二等公民 澄清治療不是懲罰，而是如何達到想要的生活
了解有關轉介的資源，和刑事相關的法律人員合作 聯結個案的重要他人，並善用其影響力 討論解決個案的實際問題，例如貸務協商、就業，這會幫 助個案願意和治療者建立關係. 善用產生法律、健康問題危機時期。

66 團隊合作力量大 超級諮商心理師群 林芝帆 諮商心理師 施寶雯 諮商心理師(本中心98年實習心理師，考取執照後回來服務)
彰化師範大學輔導與諮商研究所 碩士 個人專長：自殺防治、個別心理治療、認知治療 新北市政府衛生局102年度「飲酒減量醫療戒治服務計畫」 台北市政府衛生局102年度「酒癮戒治服務計畫」 施寶雯 諮商心理師(本中心98年實習心理師，考取執照後回來服務) 癒心鄉心理諮商中心諮商心理師 台北護理健康大學生死教育與輔導研究所諮商心理組 碩士 葉子菁 諮商心理師(本中心98年實習心理師，考取執照後回來服務) 東吳大學心理所諮商組 碩士 負責方案：新北市政府衛生局102年度「飲酒減量醫療戒治服務計畫」 陳淑惠 諮商心理師 (本中心96年實習心理師，考取執照後回來服務) 中國文化大學心理輔導研究所 碩士 陳佳玲 諮商心理師 (本中心96年實習心理師，考取執照後回來服務)

67 反移情 治療失敗經驗太頻繁 健保沒有完整的支持 家屬的無力感常影響治療者

68 結論 戒酒真的沒有必然失敗這種事！ 標準化作業是必要的作為。 戒酒一人，社會更安全。

69 謝謝！請指導！