云南省民营医院院长培训课件系列 医院医疗质量管理体系 在医院 评审中的重要作用 刘 海 2015年8月25日.

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1 云南省民营医院院长培训课件系列 医院医疗质量管理体系 在医院 评审中的重要作用 刘 海 2015年8月25日

2 前 言 云南省民营医院即将要进行医院评审追踪检查的工作！ 本次讲课内容为云南省民营医院医院评审提供实施思路，让医院不要走弯路！

3 本次培训的目的 一、培训云南省民营医院的医院评审管理干部
二、初步掌握在医院评审中采用医疗质量管理工具追踪检查方法学对民营医院医疗质量管理体系的正常运转监控！ 三、初步掌握在医院评审中采用医疗质量管理工具追踪检查方法学对民营医院医疗质量与安全管理体系的检测指标的追踪检查！ 三、为即将云南省民营医院医院评审追踪检打下基础！

4 医院周期性评审——四个方面的内容 卫生部《医院评审暂行办法》第二十四条的内容：四个方面的内容 医院周期性评审包括对 一、医院的书面评价 5分 二、医疗信息统计评价15分 三、现场评价70分 院长要每分必争！ 四、社会评价10分 等方面的综合评审。 4 4 4

5 本次讲课思路采用追踪检查方法学: 一、是医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国 际上新展现的一种先进医院评审方法，是一种非常 实用医疗质量工具。 二、美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年开始研 究“追踪检查法”的基础上，在2006年用于美国医 院联合评审委员会国际部JCI的医院評审实践活动 ，获得较好的效果，

6 追踪检查步骤（掌握） 是一种关于过程管理的方法学，基本步骤包括三方面： 一、访谈：
评估者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展，以及如何进行系统性的风险管理。 二、实地访查： 以个人或系统追踪方式，实地访查就诊者、一线工作人员及医院各部门的执行状况，计划落实程度。

7 三、会议讨论： 访查中，评估者以会议形式讨论和交换追踪情况，以确定需要进一步追踪.与核实的部分。 四、方法学： 是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。

8 追踪检查方法学的分类 一“个案追踪”是对病人的追踪者–跟随病人。 “个案追踪”体现医院以病人为中心的理念
二“系统追踪”是系统追踪者–跟随系统。 “系统追踪”体现医院医疗系统管理的执行力 8 8

9 是医院评审中通过追踪检查的方 法，发现寻找在医院质量与安全管理 系统中的裂缝或破裂处，促进医院在 质量与安全管理的持续改进活动

10 个案追踪 急诊病人追踪○ ○ 依法执业追踪 病历质量追踪 营养追踪 药物使用追踪 等 等

11 系统追踪 应急管理追踪 ○ 感控管理追踪 不良事件追踪 氺电气追踪 消防安全追踪 急救设备追踪

12 医院质量与管理委员会 系统追踪检查 医疗质量与安全管理委员会追踪检查 ○ 医院感染管理委员会感控管理追踪检查 病案管理委员会追踪检查
医院质量与管理委员会 系统追踪检查 医疗质量与安全管理委员会追踪检查 ○ 医院感染管理委员会感控管理追踪检查 病案管理委员会追踪检查 输血管理委员会追踪检查 消防安全管理委员会追踪 .医学装备委员会急救设备追踪

13 《三级综合医院评审标准实施细则》

14 一本书 《三级综合医院评审标准实施细则》 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》 当小学生 读好这本书：
就是具体实施病人为安全的细则： 做到枕头书、案上书 一切都要一病人安全为中心首位。 读20-30遍！！！

15 病人 住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围 机 设备、设施、环境安全 病历记录与患者知情同意 临床实验室检查（病理学检查）
机 设备、设施、环境安全 病历记录与患者知情同意 临床实验室检查（病理学检查） 医学影像检查：放射、CT、MRI 病人 急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用 感染控制的执行力 信息收集、记录、传递、使用 15 15

16 追踪检查方法学追踪医疗体系管理目标 （掌握）
衡量标准 《三级综合医院评审标准实施细则》 一、追踪第一层：问题、现象、缺陷等等行为！ 二、追踪第二层： 各种员工培训 三、追踪第三层 医院医疗质量体系 （一） 1.科室质量安全小组工作 2. 职能部门、 3.质量安全管理委员会、 （二）质量安全管理制度全覆盖： （三）执行医疗质量管理制度： 四、追踪第四层： 医院领导层面

17 第一步追踪： 云南省民营医院医院评审医疗质量 体系现场追踪检查

18 一、追踪医院评审中医院医疗质量与 安全管理体系发挥作用吗？
医院质量管理组织体系主要包括: 一、医院质量与安全管理委员会 二、各质量相关委员会 三、质量管理部门、各职能部门 四、科室质量与安全管理小组等。

19 追踪案例：4.1.2.1有医院质量管理委员会及 各质量相关委员会
【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任 各相关委员会包括: 一、医疗质量管理委员会、 二、伦理委员会、 三、药事管理与药物治疗学委员会、 四、医院感染管理委员会、 五、病案管理委员会、 六、护理质量管理委员会等。

20 医院感染管理委员会： 追踪医院感染控制质量监测指标 （三管一部位）
呼吸机相关性肺炎感染发病率 留置导尿管所致泌尿系感染发病率 血管导管所致血流感染率 不同感染风险指数手术部位感染发病率 包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染 20 20 20 20

21 追踪方法—追踪感染控制系统（10个） 1、 正确的洗手时机及操作 2、 员工的执行情况 3、 医院对手卫生的监控和管理情况
1、 正确的洗手时机及操作 2、 员工的执行情况 3、 医院对手卫生的监控和管理情况 4、隔离患者的标识与处理 5、隔离患者与生活垃圾的分类与处置 6、医疗垃圾与生活垃圾的分类与处置 7、锐器盒的使用及处置 8、发生针刺伤的上报 9、医院对针刺伤的监控和处理 10、重点单元的感控管理： 手术室、供应室、烧伤科、血液科、血透室、内镜室 21 21

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23 追踪检查：临床路径管理委员会。 4.4.1.1【C】 1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。 3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。 4.指定部门负责上述工作。 【B】符合“C”，并 明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。 【A】符合“B”，并 有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。

24 追踪：护理质量与安全管理委员会 5．4．1．1 【Ｃ】 1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。
2．有年度护理质量工作计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2．护理质量工作计划落实到位。 3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。

25 4.1.1.1有健全的质量管理体系， 院长是第一责任人。
【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

26 4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。
【C】 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。 【A】符合“B”，并 1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。 2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。

27 4.1.3.1审核、评价、监督职能 【C】 1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。

28 4.1.3.1审核、评价、监督职能 【B】符合“C”，并
1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 3.有多部门质量管理协调机制。 4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。

29 追踪案例：4.1.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能
【C】 2.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估 3.定期分析医疗质量评价工作的结果。 4.有履行指导、检查、考核的工作记录。 【B】符合“C”，并 1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。

30 追踪的切入口 —追踪医院安全路径 11个采样点 1.门诊病区巡视 2.天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口 3.电梯（安全表示）
4.时钟（准确？）、呼叫面板 5.垃圾桶 6.防火通道门（24小时灯）所有门（闭门器） 7.消防设施、紧急按钮 安全出口标识 8.配电箱 9.打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液） 10.禁烟标志 11.平车和轮椅位置、氧气设备 30 30

31 二、追踪医院医疗质量监控的项目

32 十大患者安全目标 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全

33 十大医疗质量安全管理信息数据库 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血和血制品 3.围手术期管理与手术分级
4.各类手术与介入操作、并发症 5.麻醉操作 6.医院感染的控制、监测和报告 7.病历内容的缺陷 8.急危重症管理 9.医疗护理缺陷与纠纷 10.患者满意度

34 九大授权档案 1、手术授权 2、介入授权 3、腔镜授权 4、麻醉授权 5、抗菌药使用授权 6、激素使用授权 7、化疗药物使用授权
8、高风险操作授权 9、仪器设备操作授权等

35 九个评估 1.病情评估管理制度 2.手术风险的评估制度 3.术后病情再评估的结果 4.感染风险的评估
5.麻醉前病情的评估制度（手术风险评估） 6.压疮风险 评估 7.跌倒、坠床风险的评估 8.急诊创伤“危重程度”的 评估 9.疾病严重的评估等等 注：输血评估 手术用血评估 用血疗效评估

36 三、追踪医院科室质量与安全小组医疗质量监控的项目

37 追踪案例：4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人
【C】 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3.有科室质量与安全工作制度并落实。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【B】符合“C”，并 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析 3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【A】符合“B”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

38 医院对科室有明确的质量与安全指标 一、医院对科室有明确的质量与安全指标，包括： 1.住院重点疾病的总例数、 2.死亡例数、
4．5．7．2【Ｃ】（八项指标） 一、医院对科室有明确的质量与安全指标，包括： 1.住院重点疾病的总例数、 死亡例数、 3.两周与一个月内再住院、 4.非预期手术例数等； 5.患者安全类指标； 6.单病种质量监测指标；7.合理用药监测指标； 8.医院感染控制质量监测指标。 二、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

39 医院对手术科室有明确的质量与安全指标 4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★） 【Ｃ】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（5项目） （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

40 急诊科有明确的质量与安全指标 4．8．6．2 【Ｃ】1．医院对急诊有明确的质量与安全指标。
2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。 3．有相关工作统计指标： （1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。 （4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。 （5）急诊高危患者收住院比例（%）。 （6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

41 追踪检查：麻醉科质量与安全管理小组 4．7．8．4建立麻醉质量管理数据库。 【Ｃ】1．建立麻醉质量数据库。 2．麻醉质量与安全相关的数据。
（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。 心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥4分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 并1．定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2．根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

42 追踪检查：重症医学科 质量与安全指标 4．9．5．2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。 【Ｃ】 1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。 2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 3．有明确的质量与安全指标， 包括： 1.抗菌药物临床应用相关指标、 2.非预期的24/48小时重返重症医学科率、 3.呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、 4.中心静脉导管相关性血行性感染率、 5.导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、 6.重症患者压疮发生率、 7.各类导管管路滑脱与再插率、 8.人工气道脱出例数等。 。

43 追踪检查：重症医学科实行危重程度评分 4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★） 【Ａ】符合“Ｂ”， 并1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。 2．抗菌药物合理使用率≥90%。 3．疾病严重程度评估率达100%。

44 追踪检查：中医科质量与安全控制指标 4．11．4．1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 【Ｃ】 2．有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。

45 疼痛科疼痛诊疗质量监控 4．13．5．1有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。 【Ｃ】 1．有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。 2．有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．开展全程疼痛诊疗质量监控。2．定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

46 药剂科有明确的质量与安全控制指标 4．15．8．2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。 【Ｃ】 1．对药学部门有明确的质量与安全控制指标。 2．科室开展定期评价活动。 3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。

47 检验科质量与安全管理小组 4．16．7．1。 【Ｃ】1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。 2．有质量与安全管理工作计划并组织实施。 3．建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 4．有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估 5．相关人员知晓本岗位的履职要求。

48 病理科质量与安全管理小组 4．17．6．1病理检查的质量管理措施到位。
【Ｃ】1．由科主任与具备资质的人员组成的，负责本科室医疗质量与安全管理工作。 2．有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。 3．有科室医疗质量与安全控制指标。 4．有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。 5．有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。 6．有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。 7．有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序 8．相关人员知晓本岗位相关制度与流程。

49 医学影像科质量与安全管理小组 4．18．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
【Ｃ】1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。 5．有医疗安全（不良）事件报告。 6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。 2．有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%， 3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

50 输血科质量与安全管理小组 2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。
4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。 【Ｃ】 1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。 2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。 3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。 4．建立输血科质量管理体系。 5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。 6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。7．指导临床合理用血。

51 医院感染监测工作 4．20．8．1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。 【Ｃ】
1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。

52 病历质量控制与评价组织 4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。 【Ｃ】1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 5．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2．医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

53 护理质量与安全管理组织 5．4．1．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
【Ｃ】1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2．有年度护理质量工作计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2．护理质量工作计划落实到位。 3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。

54 四、追踪医疗质量关键环节的路径

55 追踪案例：5．4．6．1护理质量6个重点环节 1包括患者用药、 2输血、 3治疗、 4标本采集、 5围术期管理、 6安全管理等有应急预案。
【Ｃ】 1．有重点环节应急管理制度。 2．对重点环节: 1包括患者用药、 2输血、 3治疗、 4标本采集、 5围术期管理、 6安全管理等有应急预案。 3．相关岗位护理人员均知晓。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．应急预案有培训或演练。 2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

56 2、多重耐药菌医院感染有关患者的案例； （★） 3、“麻、精”药品使用的患者案例（★） 4、输血或有不良反应的患者案例（★）
追踪方法---访查对象（8个） 1、药物不良反应的患者案例（★） 2、多重耐药菌医院感染有关患者的案例； （★） 3、“麻、精”药品使用的患者案例（★） 4、输血或有不良反应的患者案例（★） 5、当日手术或检查的患者； （★） 6、当日或隔日出院的患者； （★） 7、专科的患者； 8、急诊病人等。 （★） 56 56

57 追踪---关键环节（四个） 4.2.1.2：关键环节 1.如危急重患者管理 2.围手术期管理 3.输血与药物管理 4.有创诊疗操作等
管理标准与措施的诊疗服务； 57 57

58 追踪部门--- 4.2.1.2：重要部门（五个） 追踪医院重点部门： 1.急诊室、 2.手术室、 3.血液透析室、 4.内窥镜室、
5.重症病房、 6.产房、 7.新生儿病房等的管理标准与措施

59 6无名、7儿童、8意识不清、9语言交流障碍、10镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
追踪的切入口 ——从10个重点患者切入 【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者（10），如 1产妇、2新生儿、3手术、4ICU、5急诊、 6无名、7儿童、8意识不清、9语言交流障碍、10镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 59

60 一、患者转科交接时执行身份识别制度和流程 1.急诊 2.病房 3.手术室 4.ICU 5.产房、 6.新生儿室之间的转接。
追踪的切入口 ——转科交接流程 【C】 一、患者转科交接时执行身份识别制度和流程 1.急诊 2.病房 3.手术室 4.ICU 5.产房、 6.新生儿室之间的转接。 60

61 追踪方法---追踪地点（四个） 一、医院接诊患者的第一站-门诊部、急诊科、门诊部； 二、入院患者的科室--住院部、药房、病房；
三、患者所在地--病房、手术室、医技科室检验科、放射科、输血科、导管室等等； 四、任何患者接受过服务的地方—临床、医技科室检验科、CT科室、保障服务科室； 等等！！ 61 61

62 追踪：医院各项规章制度 A-1会诊制度 5 A-2查房制度 9 A-3医患沟通制度 11 A-4医嘱制度与执行流程及相关问题的管理规定 13

63 追踪医院的各项文件通知的执行 63.《云南省第三人民医院单病种质量管理工作实施方案》。
64.《云南省第三人民医院住院日超过30天患者管理与评价制度》 65.《云南省第三人民医院会诊制度》 67. 院发〔2012〕233号云南省第三人民医院关于多部门质量管理协调机制的通知 68 院发〔2012〕238号云南省第三人民医院关于印发医疗质量管理制度的通知 69. 院发〔2012〕234号云南省第三人民医院关于印发医疗风险管理规定的通知 70. 院发〔2013〕2号云南省第三人民医院关于调整有关质量管理委员会职责的通知

64 追踪：4大突发公共事件： 1、自然灾害、 2、事故灾难、 3、公共卫生事件、 4、社会安全事件 医院应急管理：
医院院内突发公共事件的应急处置 社会突发公共事件的医院救援应急预案 64 64

65 追踪：医院八个重点部门 1.急诊医学科 2.麻醉科 3.血液透析室 4.内镜室 5.重症医学科 6.介入室、导管室 7.产房 8.新生儿病房
9.供应室

66 追踪方法---追踪地点（四个方向） 一、医院接诊患者的第一站-门诊部、急诊科、门诊部； 二、入院患者的科室--住院部、药房、病房；
三、患者所在地--病房、手术室、医技科室检验科、放射科、输血科、导管室等等； 四、任何患者接受过服务的地方—临床、医技科室检验科、CT科室、保障服务科室； 等等！！ 66 66

67 2、多重耐药菌医院感染有关患者的案例； （★） 3、“麻、精”药品使用的患者案例（★） 4、输血或有不良反应的患者案例（★）
追踪方法---访查对象（8个） 1、药物不良反应的患者案例（★） 2、多重耐药菌医院感染有关患者的案例； （★） 3、“麻、精”药品使用的患者案例（★） 4、输血或有不良反应的患者案例（★） 5、当日手术或检查的患者； （★） 6、当日或隔日出院的患者； （★） 7、专科的患者； 8、急诊病人等。 （★） 67 67

68 追踪方法---追踪环节（五个） 一、患者诊疗路径； （★） 二、医院间、跨部门、跨科室间的交接；
三、重点部门的环节（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等） 四、关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施的诊疗服务； 五、薄弱环节、存在问题…… 68 68

69 追踪方法---关键环节（四个） 关键环节 1.如危急重患者管理 2.围手术期管理 3.输血与药物管理 4.有创诊疗操作等
管理标准与措施的诊疗服务； 69 69

70 追踪方法---追踪重点部门（五个） 追踪医院重点部门： 1.急诊室、 2.手术室、 3.血液透析室、 4.内窥镜室、 5.重症病房、
6.产房、 7.新生儿病房等的管理标准与措施

71 追踪的切入口 ——转科交接流程 3.1.3.1【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程： 1.急诊 2.病房 3.手术室 4.ICU
5.产房、 6.新生儿室之间的转接。 71

72 追踪切入点——重点疾病患者住院死亡情况报表
疾病名称 2010年 2011年 2012年 基准值（%） 出院人次 死亡人数 死亡 率 (%) 率(%) 急性心肌梗塞 427 36 8.43 404 27 6.68 482 17 3.53 8.00 充血性心衰 3 0.00 5 1 5.00 脑出血！！！ 123 11 8.94 121 9.09 101 6 5.94 7.00 脑梗塞！！！ 373 13 3.49 365 12 3.29 342 15 4.39 2.00 创伤性颅内损伤 243 4 1.65 231 7 3.03 215 8 3.72 消化道出血 14 2 14.29 5.88 慢性阻塞性肺疾病 346 22 6.36 316 4.43 308 4.22 4.69 细菌性肺炎（成人） 234 29 12.39 198 20 10.10 213 23 10.80 5.20 败血症(成人) 33.33 25.00 — 0.01 累及身体多个部位的损伤 0.27 糖尿病伴短期与长期并发症 1182 0.08 1317 1424 结节性甲状腺肿 298 309 323 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 193 202 195 前列腺增生 113 122 114 肾功能衰竭 221 10 4.52 235 4.26 249 0.80 2.40 高血压病（成人） 456 0.22 490 542 急性胰腺炎 90 2.22 93 107 1.87 恶性肿瘤术后化疗 1329 1805 2102 恶性肿瘤维持性化学治疗 513 623 850

73 追踪切入点——重点手术患者住院死亡情况报表
手术名称 2010年 2011年 2012年 基准值（%） 出院人次 死亡人数 死亡 率 (%) 率(%) 髋膝关节置换术 80 2 2.50 85 0.00 117 1 0.85 0.40 脊髓椎管手术 127 0.79 147 0.68 178 0.20 胰腺切除术 1.09 食管切除术 19 22 9.09 39 2.00 腹腔镜下胆囊切除术 193 195 冠状动脉旁路移植术 49 4.08 经皮冠状动脉介入治疗 478 7 1.46 541 8 1.48 62 1.61 颅脑手术 126 135 153 1.31 5.60 子宫切除术 141 179 0.10 剖宫产 1415 1446 1508 0.07 0.06 乳腺手术 87 110 0.01 肺切除术 18 16 0.74 胃切除术 47 43 2.33 46 0.17 直肠切除术 30 33 35 肾与前列腺相关手术 3.33 29 31

74 五、现场追踪检查的思路— “六字”口诀

75 现场追踪检查的思路——“六字”口诀 一、人（10） （一）医务人员（访谈)——操作者、服务者、家属等； 1.资质：执业医师证、上岗证
2.授权：手术分级授权资料、抗菌素药物的授权等等 3.人员紧急调配：排班表 4.应急抢救技能：心肺复苏技能 5.常见技术：腹部穿刺术等等 6.各种培训：六步洗手法 7.患者安全目标的知晓率：危急值流程的知晓等等 8.信息化使用的能力：医师工作站的操作 9.应急预案掌握程度：突发公共事件的处置 10.患者方面：手术知情同意的理解、服药指导、营养指导、康复指导健康教育。 等等

76 现场追踪检查的思路——“六字”口诀 二、机（现场）——设施、设备、消防等(12) 除颤仪、心电监护仪、呼吸机大型设备等等：
1.科室：急诊医学科、重症医学科、血液透析室、心血管内科等等 2.摆放位置：合理、满足应急需要 3.查设备的完好性：24小时时时待用 4.查日常维护记录：科室和医学装备部的记录本 5.查校准记录：血压计、平称、24小时的时间的统一 6.设备的运行标志： 7.设备管理人员：谁管理、谁负责？ 8.设备管理制度：查科室、医学装备部和医院的制度资料 9.信息系统管理：查心电监护仪的编号、条形码。 10.废旧设备及时回收的记录： 11.消防的检查：灭火器、消火栓、探头、火灾报警器日常巡检 12.设施、设备、消防等培训：培训记录、知晓率、演练、操作 等等。

77 现场追踪检查的思路——“六字”口诀 三、料——耗材、药品、血液等(8) 1.标识是否规范：植入类耗材、 药库、药房的药品、血袋的标识等等
2.管理符合要求：药品、 医用耗材的采购记录的清单，血液来源的清单、仓库的温度、冰箱的温度 3.耗材、药品、血液有问题能否追溯 ：不良事件能够追溯 4.应急需要能否满足：查及时到位时间、数量、有效期 （地震、突发公共事件） 5.储备管理：储存量、有效期、储存量仓库、明显标示、专人负责 6.合理使用监管情况：查科室、药剂科、设备科监管的记录，监审科的监管记录、招标记录、“三证”的资料。 7.信息化管理程度：查药品管理系统、用药监控管理系统、高值耗材监控系统。 8.危险品的管理：药剂科库房和治疗室的酒精、检验科实验室的化学危险品、病理科甲醛等易燃品、易爆品等等品种、数量、登记、保管等等。

78 现场追踪检查的思路——“六字”口诀 四、法——制度、常规、指南等(12个)： 1.医院管理制度的目录汇编： 2.科室管理制度的目录汇编
3.六个重点病种急诊服务流程 4.急诊绿色通道流程 5.急诊科建设与管理指南（试行） 6.重症医学科建设与管理指南（试行） 7.各科室建立相应的诊疗常规目录汇编 8.有重大手术报告审批制度和流程 9.有急诊手术管理制度和流程 10.抗菌药物分级管理制度 11.临床路径与单病种质量管理信息平台 12.医疗技术分级分类管理制度目录 等等

79 现场追踪检查的思路——“六字”口诀 五、环——环境等，查看环境，可关注（8）：
1.各类标识：科室设置的标识、急诊科绿色通道的标识、在影像检查室门口有设置电离辐射警告标识、禁烟标识、“腕带”标识、高危药品的警示标识、 实验室有生物安全等级标识、庇护地点的标识，24小时服务的标识等等。 2. 医疗废物处理 ：呼吸科、、消化内科 重症医学科医疗废物桶、垃圾袋 3.消防设施：麻醉科、新生室 、重症医学科、急诊科 4.通道检查：急诊通道、病区走廊、消防通道等等 5.风险防护措施：推车、轮椅车、防火门、防滑垫、卫生间的紧急按铃和扶手、呼叫铃 6.隐私保护措施 7. 展板 8.公共信息显示能力 等等。

80 现场追踪检查的思路——“六字”口诀 六、测——查阅资料、记录、指标、数据PDCA工具等，可关注（5个）： 1.工作记录:
查科室质量与安全管理小组的活动记录、 查职能部门督导检查的活动记录、 查超30天病人分析的记录 查对平均住院天数分析的记录 2.查院科两级PDCA工具使用的记录 3.查授权准入管理 4.查医院职能部门科室的质量监测指标和数据应用 明细、分析记录资料 5.查科室、职能部门、委员会质量改进成效数据和相关文字资料等等。

81 追踪：全面质量管理—七种工具 A条款需要的必备条件 《全面质量管理—七种工具》 •运用于整理和分析数据 1.检查表——集数据
2.帕累托图——抓重点 3.鱼骨图——追原因 4.直方图——显分布 5.图 表——找异常 6.散点图——看相关 7.层别图——作解析 管理工具——PDCA原理 A条款需要的必备条件 81

82 追踪切入点——指南、规定、规范等涉及标准要素（7个）
1、急诊科：《急诊科建设与管理指南（试行）》 2、放射科：《放射诊疗管理规定》 3、手术室：《手术安全核对制度》《医疗技术临床应用管理办法》 4、麻醉科：手术台与麻醉后复苏室床位比<3:1 5、 麻醉复苏室患者转入、转出标准 6、ICU： 《重症医学科建设与管理指南（试行）》 《重症医学科医护人员基本技能要求》 《重症医学科基本设备》 7、护理：《综合医院分级护理指导原则》 《常规临床护理技术服务规范》 82 82

83 追 踪 路 径（案例） 检验科----查有MRSA阳性的检验单----检验科是否立即上报——医院感染控制部门或临床科室——是否下科室督导提出解决问题的方法——手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒——临床科室讨论？——是否请——药剂科——临床药师——调整抗生素——临床科室、医务科、检验科、药剂科四方会谈-----病人转归预后？——病程录的记录。。。。。。 83

84 自问医院领导们！！！ 作为医疗质量与安全管理者——您怎样“落地”执行！！！ 医院医疗质量管理体系在医院评审过程中有那些重要性？？
医院管理质量工具—— 追踪检查方法学在医院医疗体系评审医疗质量管理中有那些重要性？？ 作为医疗质量与安全管理者——您怎样“落地”执行！！！

85 谢 谢 刘海 QQ 85 85 85 85 85 85 85 85