病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 糖尿病 口服药 治疗选择 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：

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1 病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 糖尿病 口服药 治疗选择 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00
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2 投稿者信息 姓氏：航埠中心卫生院 病例来源：本院住院患者 联系电话： 常用邮箱： 备注：

3 患者一般信息及病史简介 年龄：患者何雨泉，71岁 性别：女 主诉：乏力1月，口干10余天。
现病史：患者1月前出现乏力，未予治疗。10余天感口干，无多饮、多食、多尿，无视物模糊，无肢端麻木，无纳差，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无便秘、腹泻交替，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、气闭，无头晕、头痛，无夜间盗汗，今至本院门诊就诊，查“葡萄糖18.49↑mmol/L，糖化血红蛋白11.08↑%。”门诊拟“糖尿病”收住入院。      病来，神清，精神可，胃纳及睡眠可，大小便无殊，近来体重无明显增减。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

4 病史简介 既往史：既往体健，患有胆囊结石15年余。否认“高血压、慢性肾病”等慢性病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病病史，否认输血及中毒史，无重大外伤及手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 家族史：父母均已故（死因不详），家中2兄1妹，妹妹患有糖尿病，余均体健，否认家族性遗传病及传染病史。 个人史：出生原籍并长大，无外地久居史，文盲，否认疫水疫源接触史，否认毒物放射物接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

5 体格检查 生命体征、心肺腹： 专科体检： 其他： 身高： 162 cm； 体重： 57 kg； BMI： 21.7 ； 腰围： 76 cm
T ℃； P 次／分； R 17次／分； BP / 80 mmHg 专科体检： 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

6 实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量
※空腹血糖13.69，糖化血红蛋白11.08，OGTT 血常规 ※WBC6.82*10^9/L，RBC3.79*10^12/L，PLT121*10^9/L 肝功能 ※ALT10U/L ，AST17U/L，TB30.2ummol/L，ALB46.3g/L 肾功能 ※BUN3.29mmol/L，Cr43umol/L 电解质 K3.64mmol/L,Na140.5mmol/L,Cl106.5mmol/L,Ca2.35mmol/L,Mg0.99mmol/L,P1.18mmol/L 血脂 ※CHO3.64mmol/L ，TG1.48mmol/L ，HDL1.14mmol/L 胰岛素，C肽 ※血清胰岛素20.0pmol/L 尿常规 ※蛋白-，尿糖2+，颗粒管型- 24小时尿蛋白定量 未测 甲状腺功能 ※T3:0.79nmol/L，T4:78.2mmol/L，TSH:2.06mIU/L 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

7 辅助检查 常规检查：胸片提示左肺中野高密度灶，右纵隔增宽，建议进一步检查。腹部彩超提示血吸虫肝病声像图，脾肿大；脂肪肝；右肝囊肿；胆囊多发结石；子宫萎缩。心电图示窦性心律，左室高电压。 糖尿病并发症的检查：颈静脉无怒张， ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

8 辅助检查 图片粘贴处：血常规 BG Rh,超敏C反应蛋白测定（ ）：白细胞6.82*10^9/L，中性粒细胞百分比61.6%，淋巴细胞比率33.2%，血红蛋白117g/L，血小板121*10^9/L，超敏C反应蛋白1.12mg/L，ABO血型A型，RH血型阳性＋，APTT＋PT（ ）：未见异常。生化全套,ASO RF（ ）：总胆红素30.2↑umol/L，直接胆红素11.2↑umol/L，间接胆红素18.9↑umol/L，丙氨酸氨基转移酶10↓U/L，天门冬氨酸氨基转移酶17U/L，白蛋白46.3g/L，葡萄糖13.69↑mmol/L，钾2.98↓mmol/L，钠136.5mmol/L，氯103.8mmol/L，类风湿因子阴性，抗链球菌O溶血素阴性，乙肝三系（ ）：均阴性。血沉22↑mm/h，尿液自动分析(尿常规11A)（ ）：葡萄糖2＋mmol/L，维生素C3＋mmol/L，酮体-mmol/L。

9 诊断与治疗 诊断：1、糖尿病 2、胆囊结石 3、低钾血症 4、左肺中野高密度灶待查 5、右纵隔增宽原因待查 6、血吸虫肝病 7、脾肿大 8、脂肪肝 9、右肝囊肿 10、胆囊多发结石 治疗：予以格列齐特缓释片60mg qd联合二甲双胍肠溶片0.5g  tid降血糖，血塞通针改善循环等对症支持治疗，监测血糖， （患者拒绝胰岛素治疗） 随访： ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

10 治疗效果的评估 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

11 提出问题 问题一：患者拒绝胰岛素治疗，目前口服格列齐特缓释片60mg qd联合二甲双胍肠溶片0.5g tid降血糖治疗，治疗效果不佳，是否加用其它药物？ 问题二：本患者服用的降糖药是否合理？如何选择降糖药物？ 问题三：针对拒绝胰岛素治疗但口服药物治疗血糖控制欠佳的患者，该如何制定治疗方案？ ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

12 谢谢指导！