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脑梗塞治疗的临床思考 中山大学孙逸仙纪念医院 邢诒刚
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现状 脑梗塞：脑部血液循环急性障碍导致的血管阻塞，引发脑实质供血不足，导致缺血缺氧而发生坏死。引发脑梗塞的病因多种多样。 脑梗塞有三种常见的类型： 动脉硬化性 心源性 腔隙性 治疗的方向：改善脑循环？
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上海华山医院神经科－组206例缺血性脑卒中 大动脉粥样硬化 48.9％ 心源性 8.3％ 其他（包括小动脉闭塞，不明原因） 42.8％
大动脉粥样硬化 ％ 心源性 ％ 其他（包括小动脉闭塞，不明原因） 42.8％ ——————————————————————— 中华脑血管病杂志 (2):20-27
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我院资料247例缺血性脑卒中的病人： 大动脉粥样硬化 例（37.65%） 心源性栓塞 例（ 6.88%） 其他 例(55.46%)
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17例心源性栓塞的病人：12例为炎症性栓塞（10例确诊为心内膜炎）。
137例小血管梗塞患者中有12例（8.76%）有明确病因的脑血管炎，而另外的125例（91.24%）为未找到明确病因的小血管梗塞。
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临床病例㈠ 张XX，男，46岁，住院号：616302。因“左侧肢体乏力3天”入院。
入院查体：构音欠清，左眼睑闭合不全，口角右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，皱眉左侧无额纹。左侧肢体肌张力高，肌力0级，左侧痛觉减退，病理征未引出。
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临床病例㈠
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临床病例㈠
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临床病例㈠ 辅助检查： 血管炎二项：P-ANCA(-), C-ANCA(-);
钩端螺旋体抗体检测：黄疸出血群：1：200++，爪哇群 1：200++ ，犬热群1：200++， 七日热群 1：200++ 头颅MRI+A+增强示：1、右侧额颞顶叶大面积急性脑梗塞（大脑中动脉供血区）；2、双侧基底节区多发性缺血灶；3、脑萎缩
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临床病例㈡ 吴××，女，46岁，住院号：631589 因左侧肢体乏力入院，神志清，颅神经无异常，左侧上、下肢肌力5°ˉ，肌张力增高。 脑MRI＋MRA（100328）：左基底节区及双侧半卵圆中心，双侧小脑半球，右额叶中央前回，多发性脑梗塞
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临床病例㈡
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临床病例㈡
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临床病例㈡
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临床病例㈡
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临床病例㈡ 因咳嗽、气喘入院 入院时神清，贫血面容，双肺干湿啰音，HR114，#，心音低钝，未闻杂音，双下肢浮肿，全身肢端紫绀。颅神经无异常，左肢肌力5 °ˉ ，四肢肌张力增高。 查心脏超声心动图（ ）示左房粘液瘤，大小约38mm×40mm，肺动脉高压（重度），转入ICU人工呼吸，出现心源性休克致死亡。
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临床病例㈢ 患者青年男性，25岁。因发复发作性头痛伴发作性抽搐、意识丧失２年，反应迟钝２月入院。
２年前无诱因自感间断性低热，头痛，头顶部为主，胀痛感，服止痛药效果差，同时出现反复发作性短暂性抽搐、意识障碍。表现为典型的癫痫强直、阵挛大发作。当地医院抗癫痫治疗效果差，入院前约2～３月发作一次。 近２个月来，家人发现其反应迟钝，记忆力下降，偶有答非所问。 既往无患病史，无长期发热。家庭成员健康。
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临床病例㈢ 查体：神志清醒，语言基本流利，计算力稍差，短时记忆力差。时间、空间定向力正常。颅神经未见异常，颈软，四肢肌张力稍高，肌力５级，腱反射(++)，双侧巴氏征未引出。无不自主运动，双侧指鼻准。双侧肢体深浅感觉对等。
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临床病例㈢ 辅助检查 EEG：轻度异常。5～7C/S慢波略多。 血常规、全套生化正常。钩体凝溶实验(—) 性病学检查阴性
CSF检查两次蛋白稍高（0.65g/L）
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临床病例㈢ Flair像：与T2像相同部位的病灶呈高信号
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临床病例㈢ 冠状面和矢状面增强表现：全脑散在、多发强化的小斑片状病灶
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临床病例㈢ 增强扫描上述病变呈脑回样或点状均匀强化
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临床病例㈢ 2003年和2005年MRI比较 上图为2003年检查的MRI的T2表现:左枕、顶叶高信号影（黄箭头）
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临床病例㈢ 该患者的DSA检查动脉造影示：右大脑中动脉及左椎动脉的部分分支有造影剂渗漏现象，未见静脉回流增多及增粗等静脉系异常
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临床病例㈣ 王xx,女，59岁。因“反复发作性头痛一月余，左侧肢体乏力半月”入院。
患者一月前无明显诱因的出现头痛，以前额为主，呈胀痛样。且反应能力下降，出现思维与行为不协调。于当地医院行头颅CT检查示：右侧颞额叶、丘脑见不规则肿影，增强后肿块均匀强化，边界清晰；左侧脑室颞角见一类似信号结节，右侧侧脑室受压、变形。 2011年5月12日于肿瘤医院行头颅MR检查示：颅内多发占位，考虑淋巴瘤，颅内炎症不能排除。为了明确诊治行定位活检，结果示：考虑炎症性病变。
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临床病例㈣
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临床病例㈣ 后来再次给予病理及DSA检查证实为脑血管炎
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临床病例㈣ 给予抗炎、激素、脱水等治疗后，患者病情明显好转，头痛消失，可自行行走，思维行为协调能力恢复正常。
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临床病例㈤ 杨XX，男，38岁，住院号： 6624595 。 2009-8-10入院时左侧肢体肌力4-5级。
头颅MRI示：右侧放射冠区多发性梗塞，右大脑中动脉近段狭窄。
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临床病例㈤ 杨XX，男，38岁，住院号：
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临床病例㈤
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临床病例㈤
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临床病例㈤ 患者再次出现左侧肢体乏力，再次头颅MRI 示：陈旧性梗塞,侧脑室旁可见新鲜出血灶。
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临床病例㈤
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临床病例㈤ 后来确诊为原发性脑血管炎 本病例特点： 第一次发病为脑梗塞
一年后第二次发病为脑出血，但症状轻微，体征不明显，影像学为小病灶，新旧病灶并存，给予激素治疗后症状与体征消失。
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脑梗塞的治疗：关键在病因 寻找病因及决定治疗方案时，应考虑梗塞灶解剖部位。
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大血管交叉处梗塞 大多数为大片梗塞 其特点： 梗塞处多有渗血 多为心源性梗塞
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大血管交叉处梗塞 治疗： 不适合溶栓 血管活性药物应慎用 注意炎症性栓塞
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动脉中段内梗塞：中等面积 多为原位血栓形成：适合溶栓 脑血管炎：不适合溶栓
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小梗塞 腔隙性脑梗塞 血管炎
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脑梗塞的治疗思路 1、确定梗塞灶 症状 体征 影像学 责任病灶，新/旧病灶
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脑梗塞的治疗思路 2、单个大片脑梗塞 重视生命体征维稳， 血压不低于150/90mmHg 先脱水，维持血压稳定 同时注意是否为心源性脑栓塞
心脏杂音 心律失常（非先决条件） 危重患者可以考虑去骨瓣减压术或脑室引流术。
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脑梗塞治疗思路 3、2个或多个不同部位的梗塞 应注意是否为血管炎（14岁—59岁） 鉴别不同的病因给予不同的治疗方案
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脑血管炎 感染性 ： 结核 钩端螺旋体 弓形体、恙虫病 梅毒性 非感染性： 结缔组织病 巨细胞性 原发性： 未找到明确病因 多与免疫有关
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原发性脑血管炎的诊断要点 年龄 病程 病灶与症状、体征不对称 实验室检查未找到特异性病因 颅脑CT/MRI:病灶多样性
颅脑CTA/MRA/DSA:血管病变 病理：活检证实血管炎性改变 给予激素及免疫抑制剂治疗后症状及体征很快改善
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关于心源性脑栓塞 心脏病病史 心内膜炎：急性/亚急性心内膜炎 心律紊乱：阵发性/持续性 心脏手术史：包括冠脉支架、心脏起搏器、心瓣膜手术等
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小结 1、脑梗塞的诊断不能单凭影像学 2、脑梗塞的治疗重在病因治疗
3、对于有两个及两个以上不同病灶的病人要先排除脑血管炎的可能，并按病因给以治疗。 4、对于发烧的病人要特别注意排除炎症性的栓塞
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