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高血压的分级诊疗 首都医科大学北京安贞医院高血压科主任 中国农村卫生协会高血压专业分会会长 余振球 2016年8月27日 昆明
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国家对高血压防治一直关心 第一个十年 张孝骞教授提出了高血压预防的方法。 赵光胜教授提出有信心征服高血压。 首钢建立预防保健体系。
第七个十年 2015 年9月11日国务院办公厅发布的《关于 推进分级诊疗制度建设的指导意见》中又明 确提出重点加强县域内常见病、多发病相关 专业，将县域内就诊率提高到90%左右，基本 实现大病不出县的目标。
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一、高血压分级诊疗的意义 解决老百姓看病贵、看病难等 实际问题的重大举措 提高高血压治疗率和控制率， 保护我国人民健康的关键
缓解三级医院高血压等慢性病 诊疗工作压力的根本
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提高高血压管理水平是 降低心血管事件的杠杆点
超过 80% 的缺血性心血管疾病是 由高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟引起的1 SBP下降10mmHg或DBP下降4mmHg2 我国不同地区14组人群(共17330人)进行的前瞻性队列研究 平均随访6.4年 1，Chin J Intern Med, February 2010, Vol. 49, No .2. 中华心血管病杂志,2011;39(7):
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一、强调与落实血压测量 今后高血压防治三部曲 @余振球与高血压 #血压测量#意义重大 无知者知道有高血压以后会接受治疗
高血压知晓率46.5%，治疗率41.1% @余振球与高血压 #血压测量#意义重大 无知者知道有高血压以后会接受治疗 治疗的高血压患者观察疗效 有症状的患者判断心血管疾病 积极参与，提高治疗的主动性 4
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今后高血压防治三部曲 二、分级诊疗提高高血压控制率 10%在大医院诊疗，90%在县或以下基层诊治 5
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三、高血压诊疗规范的制定与推广 今后高血压防治三部曲 大力开展健康教育，在树立健康生活方式方 面，医务人员要起到表率作用。
高血压治疗率41.1%，控制率13.8% 大力开展健康教育，在树立健康生活方式方 面，医务人员要起到表率作用。 大力提高高血压专科诊疗水平，总结推广行 之有效的高血压诊疗规范，确保高血压患者 的血压得到合理控制，继发性高血压的病因 能够得到治疗，全面干预心血管疾病的危险 因素。 重视早期心血管疾病的筛查与确诊。 6
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二、高血压分级诊疗的依据 流行病学调查资料和临床统 计数据 高血压学科的理论 大高血压学科的概念
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HYPERTENSIONOLOGY(1993) 不同原因 心脑肾损害 和心血管疾病 高 血 压 各种疾病
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大高血压学科概念及意义 高血压作为一门独立的学科，包括的疾病范围非常广泛，并与其他 疾病存在密切的内在联系。要做好高血压的诊断、治疗与预防工作，既 需要大中型医院和基层医疗机构共同担当，又需要联合医院各科携手协 作。高血压学科理论体系的完善和临床实践的发展，进一步印证了高血 压学科是一个特色鲜明的大学科，即大高血压学科(Complex hypertensionology )。 大高血压学科认为，不要孤立、片面地看待高血压这类疾病，而要 注意到高血压作为疾病的原因和结果包括的这些疾病，及其这些疾病与 高血压的联系，强调要从更全面、更系统的角度看待与治疗高血压及其 涉及的疾病。 高血压的诊断、治疗与研究需要各级医院、各科室及全社会共同开 展和实施，实践中要有大高血压学科的思路，以此来解决大高血压学科 涉及的各种问题，制定大高血压学科的策略，更好地为患者服务，解决 患者的实际问题，使全民的血压控制在理想水平。 ——余振球
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我们确定了高血压科疾病范围 一、高血压原因疾病诊断 二、代谢综合症(心血管病危险因素) 三、心血管疾病早期和康复阶段
原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、大动脉炎、 原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、 甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、妊娠期高血压疾病 二、代谢综合症(心血管病危险因素) 血脂异常、糖尿病/糖耐量异常、肥胖、高尿酸血症 三、心血管疾病早期和康复阶段 左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主动脉夹层、脑血栓形成 、脑出血、椎基底动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、肾功受损、肾 功不全、周围动脉硬化
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家庭和各医疗机构在高血压防治各项工作中的作用
工作内容 家庭 乡村与社区 县医院 医院各科 高血压科 血压监测 +++ 发现高血压 + 动员患者就医 ++ 明确高血压原因 发现其他因素 发现心血管疾病 控制血压 动员随诊 疾病管理 宣传防治知识 落实健康生活 发现急症患者 送急症患者就诊 抢救急症 说明：+涉及到的工作，++经常性的工作，+++重要工作
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三、高血压诊疗分级 县医院是高血压防治的主力，是分 级诊疗的主战场 乡村与社区医疗机构是高血压防治 的骨干，是分级诊疗的基层单位
三甲医院高血压专科是研究高血压 防治策略的核心，是解决高血压防 治疑难问题的机构
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县医院高血压医生的特点 来县医院就诊的高血压患者的特点是重 症患者多、复杂患者多、不配合者多 要求县医院的医生：
具有三甲医院高血压专家同样的诊疗水平 做为高血压防治的宣传教育者 承担本县基层医疗单位的高血压指导工作 积极参加高血压专科医联体
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四、高血压分级诊疗的关键 大量的高血压防治人才是做好高血压分 级诊疗的关键，其人才标准如下： 品德优良：热爱高血压防治事业，对人 民健康有责任感 观念先进：具备新的诊疗观念，能用科 学的态度诊治高血压患者 能力较强：能够适应复杂高血压的诊疗 ，真正解决高血压患者的实际问题
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县医院如何培养高血压骨干 领导重视支持 听一个学术报告 选派优秀医生到高血压科实 地学习 参加一个学习班 看一部学术著作
为骨干创造学习条件（门诊 、病房、设备） 专家指导、持续学习和总结 骨干带动其他医生 以上都是 听一个学术报告 参加一个学习班 看一部学术著作 以上都不是
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乡村和社区医疗机构高血压防治人才培养 1. 县医院高血压专家培养乡镇卫生院和社 区卫生服务中心的高血压防治人才
2.乡镇卫生院和社区卫生服务中心高血压 防治骨干培养村卫生室和社区卫生服务 站的高血压卫生防治人才 3.倡导三甲医院高血压专科高效培养乡镇 卫生院和社区卫生服务中心的高血压防 治人才。 安贞医院高血压科欢迎基层高血压防治人才到我科学习
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五、高血压分级诊疗 规范
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高血压诊断的具体内容 ①确定高血压(强调多测血压) ②查找分析高血压原因 ③发现心血管危险因素簇 ④评价心脑肾结构和功能情况
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临 床 表 现 高血压五大症状 ①高血压本身的症状 ②继发性高血压各原发疾病的症状 ③靶器官损害和心血管疾病的症状 ④心血管危险因素簇的症状 ⑤其它疾病的症状 强调如何分析这些症状
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血压升高本身的症状 绝大多数患者以身体的某一组症状为主， 如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、 恶心、腰酸腿软、工作效率不高等。
少数患者上述症状几乎全有。 极少数患者尽管血压很高但却无任何不适， 直到出现靶器官损害或发生急性脑血管疾 病、心力衰竭、冠心病等相关疾病后，就 诊时才发现有高血压。
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继发性高血压 各原发疾病的症状 继发性高血压包括很多原发疾病， 这些疾病本身特有的症状，如原发 性醛固酮增多症患者有头痛、夜尿 增多及低血钾的症状，急性肾小球 肾炎有发热、浮肿、尿少等。
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靶器官损害和心血管疾病症状 高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病， 就会表现相应的症状 心脏疾病：劳力性呼吸困难、夜间阵发性 呼吸困难等。
脑血管疾病：头晕、头疼、恶心、呕吐、 四肢活动障碍等。 肾功能受损：夜尿增多、脸面浮肿等。
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如何分析上述症状 一、症状发生的早晚 二、症状本身的特点 三、症候群 四、对治疗的反应 五、分析心脏病危险因素
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详细病史采集、查体（包括四肢血压和眼底）、阅读以前所有的检查资料
每位高血压患者 详细病史采集、查体（包括四肢血压和眼底）、阅读以前所有的检查资料 分析上述临床资料 所有病人改善生活方式、控制心血管危险因素 初步分层决定药物治疗 心血管急症、高血压急症相应处理 血常规、尿常规、生化（肝功、肾功、血脂、血糖、餐后2小时血糖及离 子）、心电图、超声心动图、血管超声、腹部超声、ABPM、RASS 再次分层治疗，进一步判明继发性高血压、 靶器官损害 常见心血管疾病 常见继发性高血压
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常见继发性高血压 原发性醛固酮增多症 激发RAAS、24小时尿钾、血钾、血浆18-OH-B 或18-OH-F、地塞米松抑制试验、肾上腺CT
甲亢或甲减 甲功五项、甲状腺微粒体抗体、甲状腺超声 单侧或双侧肢体出现缺血症状，血压降低或测不出，或两侧肢体 收缩压差大于10mmHg,或下肢血压较上肢低20mmHg;脑动脉缺 血症状；上腹部高调收缩期血管杂音；低热，血沉快，血清抗主 动脉抗体阳性；免疫学检查、UCG、胸部X线检查、甚至胸部CTA 大动脉炎 常见继发性高血压 血、尿常规、24小时尿蛋白、肾功、 GFR、肾脏B超、肾显像、甚至肾脏 活检 肾实质性疾病 肾脏疾病 青年发病常小于30岁，老年发病常 大于，50岁没有家族史；上腹部正 中、脐两侧收缩期杂音；长期稳定 高血压骤然加剧；高血压突然发作、 病程较短或发展迅速；单侧肾脏缩 小；使用ACEI或ARB肾功恶化；卡托 普利-肾素激发试验；核素检查；超 声；肾动脉CTA;肾静脉取血检查 肾血管疾病
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常见心血管疾病 冠心病 冠脉CTA/冠脉造影、核医学 心律失常 24小时动态心电图、电生理 心衰 同位素超声
头颅CT、MRI、MRA、颈动脉B超 脑卒中 微量蛋白尿；肾小管、肾小球功能评价；肾脏病理学 表现 肾脏疾病 X线平片；超声、CT、 MRI 主动脉内膜剥离症 大血管病变 主动脉瘤 X线平片、二维超声心动图、 CT、MRI、主动脉造影
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对高血压的诊断与治疗是对人 的诊断与治疗，所以现在称为 “高血压科患者”.
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控制血压是防治 心血管疾病的根本
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为什么要将血压分6个层次
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高血压科患者理想的治疗 血压控制在 138/83 mmHg 以下 保持 24 小时平稳降压 用最小的降压药物达到最好的效果
心血管病危险因素得到理想控制 最终使心脑肾得到理想保护
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目标血压的探讨
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血压控制目标值 高血压患者 <138/83 mmHg 高危极高危患者 <130/80 mmHg
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由于不同的医师（高血压科或心内科）、选用不同的药物（有无类效应）及给药方法（降压或治疗心脏病）导致了高血压、心血管疾病患者不同的预后不应归于目标血压。 控制血压是防治心血管病的根本的观点不能动摇。 高血压科医生要开发新的诊疗思维！ ——余振球
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治疗时机要把握
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重视低危患者的早期干预 FEVER亚组分析:早期干预血管危险获益更大
分组患者 患者数 积极治疗组血压(mmHg) 消极治疗组 血压(mmHg) HR HR 95% CI P 合并 心血管疾病 是 4111 137.9/82.4 142.2/84.4 0.843 0.2217 否 5600 138.1/82.8 142.2/85 0.64 0.0015 心血管危险 分层 高危患者 4833 139.1/82.8 143.1/84.8 0.806 0.1004 低危患者 4878 137.1/82.4 141.3/84.7 0.656 0.0055 0.4 0.6 0.8 1.0 1.5 2.0 有利于 积极治疗 有利于 消极治疗 Eur Heart J 2011， ;32(12):
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高血压与心血管病变进程 Late Stage Earlier Stage Arterial wall
normal vascular aging Time Period of early detection and successful regression 100% damaged 100% normal Arterial wall Earlier Stage Late Stage Nilsson PM, et al. Hypertension 2009;54:3-10.
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往往需要数年甚至数十年才能显现出降压治疗的效益，且目前针对该类患者的降压治疗的试验证据比较少， 心血管极高危状态难以逆转，今后发生并发症的
高血压治疗重点的转移 高血压疾病进程 往往需要数年甚至数十年才能显现出降压治疗的效益，且目前针对该类患者的降压治疗的试验证据比较少， 无合并症或无靶器官损害 的一般高血压患者 可改变患者的危险分层， 显著改善预后， 是积极干预的重点 合并有靶器官损害 的高血压患者 心血管极高危状态难以逆转，今后发生并发症的 风险仍然很高 合并有心血管疾病 的高血压患者 随着降压治疗研究的深入，多方面的研究结果对现代的降压治疗理念也产生了潜移默化的影响。多项研究提示，对于那些已经发生过脑卒中、心肌梗死及肾功能不全的心血管极高风险患者，降压治疗虽然可以降低心血管并发症的再发及减少包括心血管死亡在内的总的心血管事件的发生，但患者所处的心血管极高危状态难以逆转，即今后发生并发症的风险仍然很高。非洛地平降低并发症（FEVER）研究的结果也提示，在血压降低幅度相近的情况下，心血管极高危的高血压患者从降压治疗中获得的相对益处甚至小于那些危险程度相对较低的患者。而对于相对风险程度更低的无合并症或无靶器官损害的一般高血压患者及血压正常高值的人群，往往需要数年甚至数十年才能显现出降压治疗的效益，而且目前针对该类患者的降压治疗的试验证据比较少，因此应强调对于合并有靶器官损害的高血压患者是积极干预的重点，因为研究也提示，如果能够对于此类患者进行积极有效干预，有可能改变患者的危险分层，显著改善预后。因此现代的高血压治疗理念应有所转变，即高血压的治疗重点应有所前移，从着重对高血压合并心脑肾并发症的患者转移到更加关注合并靶器官损害患者的干预， 降压对减少事件的疗效 降压对疾病进展的疗效 张宇清，中华高血压杂志，2012年第7期 38
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非药物治疗 是控制血压的保障
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①健康生活方式 ②抗高血压药物 ③中医中药 ④保护心脑肾的药物 ⑤外科手术和介入
高血压科患者的 治疗方法 ①健康生活方式 ②抗高血压药物 ③中医中药 ④保护心脑肾的药物 ⑤外科手术和介入
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非药物治疗措施 减轻体重，BMI≤ ２４ 采用合理膳食
采用合理膳食 限制钠盐 每人每日＜ ６ 克 减少脂肪 占总热量的３０％以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量<20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟
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降压药物 是控制血压的核心
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降压药物的选择 利尿剂、ARB、ACEI、CCB和β受体阻滞剂都可以用于抗高血压的起始和维持治疗，任何降压治疗的心血管保护作用源自降压本身。
每种降压药物都有优点和缺点，有其临床适应症和禁忌症，因此应依据循证医学的证据来选择药物，所谓一线、二线、三线用药的分类方法缺乏科学性和实用性。 Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
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利尿剂 ＋ ＋ ＋ ＋ β受体阻滞剂 ＋ ＋ ＋ 钙拮抗剂 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ α受体阻滞剂 ＋ ＋ ＋ ACEI ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
心脏动力 血容量 外周阻力 利尿剂 ＋ ＋ ＋ ＋ β受体阻滞剂 ＋ ＋ ＋ 钙拮抗剂 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ α受体阻滞剂 ＋ ＋ ＋ ACEI ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ARB ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
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高血压治疗的实践 年龄 舒张压控制在95mmHg以下的患 者的百分比 使用β受 体阻滞剂 使用钙拮 抗剂 <40 40-60
20 40 60 80 100 <40 40-60 >60 年龄 舒张压控制在95mmHg以下的患 者的百分比 使用β受 体阻滞剂 使用钙拮 抗剂
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降压药物的六个规律 1、降压幅度和治疗前血压密切相关 2、任何一个降压药物收缩压降20mmHg,舒 张压下降10mmHg以内（10的法则）
3、两类不同性质的药物合用降压总效果是 该两药物效果之和（1+1=2） 4、同类降压药物剂量加倍效果只增加20% （1+1=1.2） 5、对靶器官的保护强调要足剂量 6、两药联用比大剂量单药的保护作用要强
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利尿剂降压效力和不良反应的量效曲线 反应% 药物剂量 降压效力 不良反应
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心血管危险因素 要综合控制
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六、高血压分级诊疗的重点 做好顽固性高血压和波动大高血 压患者的处理是解决我国高血压 诊疗的技术难点，是高血压分级 诊疗的重点。 ——余振球
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顽固性高血压的处理
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顽固性高血压的定义应用三种降压药物（含利尿剂）血压不能小于140/90mmHg者。
顽固性高血压的分类 单纯顽固性高血压 白大衣高血压 有明确原因（继发性高血压或肾 脏损害） 以上三种各占三分之一 顽固性高血压是一个“过渡概念”， 不是终审结果
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顽固性高血压诊断处理流程图 顽固性高血压患者 动态血压检测或自测血压 顽固性高血压 血压正常 白大衣高血压 寻找伴随因素并克服
顽固性高血压 血压正常 白大衣高血压 寻找伴随因素并克服 顽固性高血压 血压正常 巩固治疗 寻找继发性高血压原因 无 有 病因治疗 严格评价靶器官损害 无 适当剂量多种药物联合治疗 有 合理保护心脑肾
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白大衣高血压观察 患者女 65岁 白大衣高血压。 服 2 种降压药偶测血压 140/90 mmHg 以上； 动态血压116/72mmHg
患者女 65岁 白大衣高血压。 服 2 种降压药偶测血压 140/90 mmHg 以上； 动态血压116/72mmHg 停药 3 年后偶测血压仍为 150/90mmHg 以上；动 态血压118/75 mmHg
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肾上腺腺瘤伴妊娠高血压综合症 患者女，29岁，妊娠6个月患高血压终止妊娠，服3种降压药物难以控制。诊断原发性醛固酮增多症（左侧肾上腺腺瘤），继发性高血压3级（极高危人群）。
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妊高症患者肾上腺腺瘤手术前后血压变化 上图为手术前平均 血压 133/95 mmHg, 心率73次/分。
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血压波动大的处理
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2010 中国高血压防治指南： 血压与心血管事件的关系
血压水平与心血管病发病和死亡的风险，存 在病因学的密切关系； 动态血压或自测血压可能比诊室血压有更强 的心、脑血管病预测价值； 血压昼夜节律呈非勺型的患者，可能有较高 的心血管风险； 数月和数年随防期间的长时血压变异（BPV ），可能是独立于血压水平影响脑卒中发生的 预测因素。 血压与心血管事件的关系 血压水平与心血管病发病和死亡的风险，存在病因学的密切关系。在全球41个人群（约100万人，40-89岁）前瞻性观察研究中，平均随访时间12年，汇总资料显示诊室收缩压或舒张压水平与脑卒中、冠心病事件的相对风险呈现连续、独立、对数线性的正相关关系。血压范围从115/75 mmHg到185/115 mmHg，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，心、脑血管病发生的风险翻倍。 在包括中国13个人群和亚太地区多个国家参与的亚太队列研究（APCSC）中，也证实诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件密切相关；亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系甚至比西方人群更强，每升高10mmHg收缩压，发生脑卒中与致死性心肌梗死的风险在亚洲人群增加53%与31%，而在西方人群只增加24%与21%。 长期随访发现，随着诊室血压分级递增，终末期肾脏病(ESRD)发生率明显增加。在重度高血压，ESRD发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9倍。 近年来的研究提示，动态血压或自测血压可能比诊室血压有更强的心、脑血管病预测价值；血压昼夜节律呈非勺型的患者，可能有较高的心血管风险；数月和数年随防期间的长时血压变异（BPV），可能是独立于血压水平影响脑卒中发生的预测因素，这些研究进展丰富了血压与心血管风险之间的关系，但是尚有待累积更多、更充分的证据，以及前瞻性临床治疗试验的证实。 诊室血压水平与心血管风险的关系是血压水平分类和制定降压治疗策略的主要依据。因此，从证据强度和实际工作可行性，目前仍采用诊室血压水平来用于血压分类和心血管风险水平分层。
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血压波动大俗称不稳定，不仅引起病人 一系列症状，而且易诱发心血管急症发 作。
血压不稳定可表现 为：清晨、下午、 晚上或夜间血压高， 或血压波动大。 血压水平 6 10 16 20
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造成血压波动大的原因包括 1.治疗不合理,要同时考虑两个方面 没按波动规律服药;使用短效降压药。 2.特殊人群原发性高血压波动大
如老年人、肾结石患者等。 3.继发性高血压患者的血压波动大。 4. 心血管疾病发作时。
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如何使高血压患者血压稳定 控制心血管疾病发作就能稳定血压 对于血压波动大者要注意继发性高血压 推荐使用长效降压药物 按血压波动规律服药
对于一日一次的降压药物应在起床时服用 如果是中效降压药物，第二次在下午4点服用 控制心血管疾病发作就能稳定血压 对于血压波动大者要注意继发性高血压
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患者男，47岁,因反复头痛头晕伴心悸胸闷发现高 血压2年,发作2小时于2002年7月5日急诊住院,平 时血压 / mmHg,平时服用贝那普 利、氨氯地平、倍他乐克、寿比山或复降片等治 疗，血压控制在 / mmHg，近一 年来伴胸闷、心悸、出汗，入院当天早晨出现上 述症状，持续1小时不缓解，血压220/120mmHg， 每晚小便1-3次，量中等。无夜间阵发性呼吸困难， 无腿软乏力及晕厥史，无四肢活动障碍。
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肾上腺磁共振示： 在腹主动脉左侧， 左肾前下方见一 4
肾上腺磁共振示： 在腹主动脉左侧， 左肾前下方见一 4.2×4×3cm大小， 边缘清楚但不规则 信号，信号不均， 见片状更高信号影。 诊断为后腹膜占位 性病变。考虑异位 嗜铬细胞瘤。
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服β受体阻滞剂、钙拮 抗剂、ACEI和利尿剂， 平均血压 147/91mmHg.
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冠状动脉CTA：见图冠心病，主要累及前降支，建议进一步检查。
患者男，47岁，原发性高 血压3级（极高危人群） 冠心病、劳累性心绞痛、 糖耐量异常、血脂异常、 肾功受损 冠状动脉CTA：见图冠心病，主要累及前降支，建议进一步检查。
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患者24小时动态血压监测图 2008-7-16 口服硝苯地平控释片30mg 1次/日，平均血压173/117mmHg，平均心率95次/分；
口服硝苯地平控释片30mg 1次/日，氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg 1次/日，比索洛尔2.5mg 1次/日，平均血压127/87mmHg，平均心率69次/分； 服药不变平均血压114/72mmHg，平均心率72次/分；
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患者女，66岁，原发性高血压3级（极高危人群），急性脑梗塞，一直服用氨氯地平、厄贝沙坦,血压平稳。突然出现 血压波动160—190/80—100mmHg，伴心慌头晕，在心内科做冠状动脉造影未见异常转入高血压科诊治。 患者头颅MRI所见：双侧基底节区，双侧放射冠区，右额叶，左顶叶皮层下多发腔隙性脑梗塞，其中右侧基底节区为软化灶。
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急性脑梗死血压波动大 患者 女 66岁 高血压10余年 症状发作时血压波动大， 平均血压 138/71mmHg
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谢谢大家！ 余振球 2016年8月27日 请关注新浪微博 余振球与高血压 关注微信高血压公众平台 余振球与高血压
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