眼内炎的诊断和治疗 北京大学人民医院眼科中心 黎晓新.

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1 眼内炎的诊断和治疗 北京大学人民医院眼科中心 黎晓新

2 眼内炎分类 外源性眼内炎 手术后 外伤性 角膜溃疡穿孔 内源性眼内炎 血源感染 免疫抑制

3 手术后眼内炎：危险因素 预示因素（易感因素） 眼附属器的感染，如：睑缘炎、结膜炎、泪囊炎、泪管炎和不够干净的角膜接触镜
合并干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等不能保持角膜湿润状态的情况时 神经性皮炎也已明确证明是眼内炎发生的高危人群 全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤和长期使用皮质激素

4 手术后眼内炎：危险因素 术中危险因素 术后危险因素 手术时间延长 合并玻璃体脱出 植入物的材料，如 Prolene 襻容易复制细菌
表面光洁度不够好的人工晶体也有较高的风险，如硅胶型人工晶体 术后危险因素 伤口关闭不良， 虹膜或玻璃体嵌塞， 主要致病菌为凝固酶阴性的微球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌和链球菌，革兰氏阴性病原体较少见

5 发病特点 急性术后眼内炎 出现在术后2－7天， 单纯白内障手术（囊外或 Phaco）术后发生率0.07-0.12%
联合人工晶体植入后 ％ 切口大的高于切口小 如果联合青光眼手术或角膜移植手术发生率还会进一步上升

6 发病特点 术后延迟的眼内炎 发生在术后6周或数周后 病原体主要有：丙酸菌属和表皮葡萄球菌，也有念珠菌
以往认为存在“toxic lens syndrome” 实质是术后慢性的眼内感染

7 发病特点 创伤后眼内炎 开放性眼外伤发生率约7％，农村的开放性眼内炎可达30％ 主要由球内异物引起 蜡样芽胞杆菌污染，预后较差
卡介苗注射针头所致，毒性强，预后差

8 发病特点 内源性眼内炎 细菌性血源感染 霉菌感染 双眼发病占25%, 单眼发病常以左眼为主 心内膜炎和肾盂肾炎 器官移植后使用大量免疫抑制剂
肿瘤患者化疗后 滥用抗生素 80％为白色念珠菌，15％为曲霉菌 双眼发病占25%, 单眼发病常以左眼为主

9 眼内炎的主要临床表现 症状： 体征 眼痛 ：术后眼痛消失后重新出现眼痛 视力下降，严重者可降到手动 角膜Descemet膜皱折
脂状 KP常提示丙酸菌属感染 晶体或人工晶体表面有渗出物沉积 青光眼滤过泡上是否也存在脓性物

10 不同菌群玻璃体侵润特点 丙酸菌属眼内炎 真菌感染 表皮葡萄球菌 其他革蓝氏阳性球菌：如金葡菌、链球菌 玻璃体轻度混浊，持续存在
玻璃体腔内有珍珠样或棉絮状混浊，但眼底窥视较清楚。 表皮葡萄球菌 玻璃体侵润较轻，预后较好。 其他革蓝氏阳性球菌：如金葡菌、链球菌 玻璃体侵润较重，红光反射常消失 脓性物常蔓延到视网膜下

11 血液检查和影像检查 血液检查 B－超声： 白细胞<10，000／l 提示表皮葡萄球菌，或非细菌感染
密集点状声影提示眼内炎 密集不规则斑点状声影提示玻璃体脓疡

12 细菌性眼病细菌培养阳性标本的病原体分析显示：
北京市眼科研究所眼微生物室对 年的1339份 细菌性眼病细菌培养阳性标本的病原体分析显示： Gram +球菌（55.6%） Gram -球菌（2.8%）38 表皮葡萄球菌 % 卡他布兰汉氏菌 0.8% 微球菌属 % 淋病奈瑟氏菌 % 金黄色葡萄球菌 8.2% 其它Gram- 球菌 0.5% 肺炎球菌 % 甲型溶血性链球菌3.3% Gram-杆菌 （28.5%）382 其它G+球菌 % 绿脓杆菌 % Gram+ 杆菌（13.1） 不动杆菌属 % 棒状杆菌属 % 莫拉氏杆菌属 % 芽孢杆菌属 % 肠杆菌科 % 奴卡氏菌属 % 其它G-杆菌科 % 其它G+杆菌 %

13 标本采集和细菌学检查 抽取前房水：至少0.1ml 抽取玻璃体：0.2~0.3ml, 不开灌注
标本立刻放入增菌培养瓶，建议选用儿童血增菌培养管 如果能生长出细菌，根据急性眼内炎病原体或慢性眼内炎病原体分别接种 标本同时作Gram染色，真菌染色

14 巧克力培养基：当怀疑嗜血杆菌感染（表中画*） 3.科码嘉显色培养基：用于真菌培养(表中画 XX菌)
急性眼内炎病原体 慢性眼内炎病原体 Gram Gram 细菌 真菌 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 酒糟鼻丙酸菌 念珠菌 金黄色葡萄球菌 克雷白杆菌 表皮葡萄球菌 曲霉菌 链球菌 变形杆菌 棒状杆菌 支顶孢菌 芽孢杆菌 嗜血杆菌* 无色杆菌 头孢子菌 棒状杆菌 淋球菌※ 镰刀菌 大肠杆菌 链孢菌 无色杆菌 病源体分别接种在 血平板培养基和伊红美兰培养基 巧克力培养基：当怀疑嗜血杆菌感染（表中画*） 3.科码嘉显色培养基：用于真菌培养(表中画 XX菌) 4.当怀疑厌氧菌感染时，要选用儿科厌氧增菌管（表中画XX菌） 5.特殊培养基：怀疑淋球菌※感染要用相应的特殊培养基。

15 眼内炎的药物治疗 目的 给药途径 尽快消灭病原体，迅速控制免疫反应 玻璃体内给药: 全身给药和球周给药: 直接作用于病原体，是较好的给药途径
要掌握抗生素浓度，避免视网膜中毒性反应 全身给药和球周给药: 到达玻璃体内的剂量低，达不到有效抑菌浓度

16 眼内 球周 全身 (至少10天) 成人： 儿童： 急性术后眼内炎 1 mg Vancomycin 25 mg Vancomycin 2x1g Vancomycin iv; 2x20mg/kg/d + 术后一段时间眼内炎，线头感染，青光眼滤泡 2 mg Fortum ＋ 100 mg Fortum 3x2g Fortum 3x17-33mg/kg/d 1mg Fortecortin 12 mg Fortecortin 慢性复发性眼内炎 1mg Vancomycin 和／或0.005mg Amphotericin 仅用于细菌性眼内炎：25 mg Vancomycin ＋ 12mg Fortecortin 4 x 0.5 Vancomycin (60-90 min) 和／或Amphotericin B  Ancotil

17 真菌性眼内炎 念珠菌: 如果对氟康唑(Fluconazol)敏感 不敏感用二性霉素B 联合氟胞嘧啶(Ancotil)
1400mg t.i.d, oral, 200mg/day 注意肾毒性 0.1mg/kg/d iv, 3天后改为0.3/kg 25-50mg/kg iv. 或oral, qid 曲霉 : 二性霉素B 0.1mg/kg/d iv qd, 7天后1-1.5mg/kg, 肝肾毒性 不清楚的真菌性眼内炎: 二性霉素B (同上) 全身反应大: 每两天静点: mg

18 开放性眼外伤抗生素预防性用药 抗生素 成人 儿童 Fortum 3 X 2g iv 10mg/kg/d Sobelin氯林可霉素
3 X 600mg iv 20mg/kg/d Gernebcin妥布霉素 3 X 80 mg im 6 mg/kg/d 治疗周期 5-8天 注意 妥布霉素的肾毒性,最长不得超过2周

19 玻璃体手术预防感染用药 目的 手术时间长的手术预防空气中的细菌附着引发的感染