104年度嘉義市政府衛生局醫療院所督導考核 醫政科 王鳳玉.

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1 104年度嘉義市政府衛生局醫療院所督導考核 醫政科 王鳳玉

2 104年度嘉義市政府衛生局醫療院所督導考核計畫
壹、依據： 醫療法第28條及其施行細則第17條規定辦理 貳、實施期間： 103年5月起至103年12月止 參、輔導考核項目：

3 一、醫療廣告管理～1 醫療機構門牆廣告內容應符合醫療法第85條及相關規定。
醫療廣告之內容，在符合醫學倫理，傳遞正確醫療資訊，提供就醫指引，維護病人安全為原則下，得予容許登載或播放之項目 廣告不得有宣傳、招徠病患之嫌

4 醫療法第85 條：醫療廣告，其內容以下列事項為限
一、醫療廣告管理～2 醫療法第85 條：醫療廣告，其內容以下列事項為限 醫療機構之名稱、開業執照字號、地址、電話及交通路線。 醫師之姓名、性別、學歷、經歷及其醫師、專科醫師證書字號。 全民健康保險及其他非 商業性保險之特約醫院、診所字。 診療科別及診療時間。 開業、歇業、停業、復業、遷移及其年、月、日。 99年1月11日衛生福利部醫字第 號函公告： 醫療廣告之內容，在符合醫學倫理，傳遞正確醫療資訊，提供就醫指就醫指引，維護病人安全為 原則下，得予容許登載或播放之項目項目如下： (一)疾病名稱。 (二)診療項目、檢查及檢驗項目。 (三)醫療儀器及經完成人體試驗之醫療技術。 (四)醫療費用。

5 醫療法第85 條：醫療廣告，其內容以下列事項為限
一、醫療廣告管理～3 醫療法第85 條：醫療廣告，其內容以下列事項為限 其他經中央主管機關公告容許登載或播放事項 利用廣播、電視之醫療廣告，在前項內容範圍內，得以口語化方式為之。 但應先經所在地直轄市或縣(市) 主管機關核准。 醫療機構以網際網路提供之資訊，除有第一百零三條第二項各款所定情形 外，不受第一項所定內容範圍之限制，其管理辦法由中央主管機關定之。

6 一、醫療廣告管理～4 醫療法第86條醫療廣告不得以下列方式為之： 假借他人名義為宣傳 利用出售或贈與醫療刊物為宣傳
以公開祖傳秘方或公開答問為宣傳 摘錄醫學刊物內容為宣傳 藉採訪或報導為宣傳 與違反前條規定內容之廣告聯合或並排為宣傳 以其他不正當方式為宣傳

7 一、醫療廣告管理～5 醫療法第86條醫療廣告不得以下列方式為之：
97年12月30日衛署醫字第 號函函釋「其他不正當方式」如下： 醫療法第103條第2項各款所定內容虛偽、誇張、歪曲事實、有傷風化或以 非法墮胎為宣導之禁止事項。 強調最高級及排名等敘性名詞或類似聳動用語之宣傳（如：「國內首例」、「唯一」、「首創」、「第一例」、「診治病例最多」、「全國或全世界第 幾台儀器」、「最專業」、「保證」、「完全根治」、「最優」、「最 大」…等）。 標榜生殖器官整形、性功能、性能力之宣導。

8 一、醫療廣告管理～6 醫療法第86條醫療廣告不得以下列方式為之： 標榜成癮藥物治療之宣導。
誇大醫療效能或類似聳動用語方式（如：完全根治、一勞永逸、永不復 發…等）之宣導。 以文章或類似形式呈現之醫療廣告，且未完整揭示其醫療風險（如：適應 症、禁忌症、副作用…等）之宣導。

9 一、醫療廣告管理～7 醫療法第86條醫療廣告不得以下列方式為之： 其他違背醫學倫理或不正當方式（如：國內尚未使用之醫療技術、宣稱施
行尚未經核准之人體試驗…等）之宣導。 違反醫療費用標準之宣傳。 無法積極證明廣告內容為真實之宣導。

10 醫療法第61條第1項：「醫療機構，不得以中央主管機關公告禁止之不正當方法，招攬病人。」
一、醫療廣告管理～8 醫療法第61條第1項：「醫療機構，不得以中央主管機關公告禁止之不正當方法，招攬病人。」 有關醫療法第61條第1項所稱禁止之不正當方法， 94年3月17日醫字第 號公告事項如下： 醫療機構禁止以下列不正當方法招攬病人： 公開宣稱就醫即贈送各種形式之禮品、折扣、彩券、健康 禮券、醫療服務，或於醫療機構慶祝活動贈送免費兌換券等情形。 以多層次傳銷或仲介之方式。 未經主管機關核備，擅自派員外出辦理義診、巡迴醫療、健康檢查或勞 工健檢等情形。 宣傳優惠付款方式，如：無息貸款、分期付款、低自備款、治療完成後 再繳費等。

11 一、醫療廣告管理～9 醫療機構網際網路資訊管理辦法
99年2月4日衛生福利部衛署醫字第 號令訂定發布全文 8 條；並自發布後六個月施行 依醫療法第85條第3項規定訂定之 本辦法所稱醫療機構網際網路資訊，指醫療機構透過網際 網路，提供之該機構醫療相關資訊。 前項資訊之內容，除 本法第85條第1項規定者外，得包括有關該醫療 機構 之一般資料及人員、設施、服務內容、預約服務、查詢或 聯絡方式、 醫療或健康知識等資訊。

12 一、醫療廣告管理～10 醫療機構網際網路資訊管理辦法
醫療機構提供網路資訊，應將其網域名稱或網址及網頁內主要可供點閱之 項目，報所在地主管機關備查；異動時亦同。前項網路資訊內容，除其他醫事法令另有規定外，不得登載其他業者或非同一醫療體系之醫療機構資訊 前條網路資訊之首頁，應以明顯文字，聲明禁止任何網際網路服務業者轉錄其網路資訊之內容供人點閱。但以網路搜尋或超連結方式，進入醫療機構之網址（域）直接點閱者，不在此限

13 一、醫療廣告管理～11 醫療機構網際網路資訊管理辦法 網路資訊內容，應由醫療機構負責其正確性，不得有與事實不符或無法積 極證明其為真實之內容
網路資訊所載之醫療或健康知識，應標示製作或更新日期，並加註內容來源或主要科學文獻依據

14 一、醫療廣告管理～12 考核項目 法規依據 處分依據 醫療廣告 醫療法第61﹑85、86條
醫療法第103條：違反醫療法第61條、85條、第86條規定或擅自變更核准之廣告內容，處新臺幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰，除依前項規定處罰外，其有下列情形之一者，得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照，並由中央主管機關吊銷其負責醫師之醫師證書一年： 一、內容虛偽、誇張、歪曲事實或有傷風化。 二、以非法墮胎為宣傳。 三、一年內已受處罰三次。

15 二、密醫取締 查核醫療機構是否聘用國外醫學院畢業生或未具醫師資格人員，以「實習醫師」、「醫師助理」等名義，從事醫療業務情事。
護理人員是否擅自執行「洗牙」、「病歷記載」等醫療業務。

16 三、醫療機構管理～1 診療科別、醫事人員、登記病床數，與衛生局醫事人員﹝機構﹞管理系統電腦資料核對。 病歷管理：
病歷內容依醫療法第67條、醫療法施行細則第52條規定，至少應包括：病人姓名、性別、籍貫、出生年月日及住址、病歷號碼、主訴、病史、檢查結果、診斷、治療經過、注意事項、轉診病歷摘要應載明轉診目的及建議轉診院所科別。 病歷是否按個案歸檔(以病人為歸檔主體)，並保存7年。 使用電腦處理病歷之醫療機構是否將病歷列印，經診治醫師親自簽章後製作為實體病歷，並按個案歸檔方式保存。

17 考核項目 法規依據 處分依據 病歷記載 1.醫師法第12條：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項： 一、就診日期。 二、主訴。 三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。 2.依醫療法第67條規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病歷，應包括下列各款之資料： 一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 二、各項檢查、檢驗報告資料。 三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。」 依醫療法第68條規定：「醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」 醫師法第29條違反第12條規定者，處新臺幣2萬元以上10萬元以下罰鍰。 醫療法第102條：「違反醫療法第67、68條規定，處新臺幣1萬元以上5萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰。」

18 三、醫療機構管理～2 醫療核心業務外包 函釋. 全面使用衛生福利部公告安全針具.
(符合衛生福利部公告醫療機構業務外包作業指引) 函釋. 全面使用衛生福利部公告安全針具. 醫院緊急災害應變措施需有火災、水災等應變措施演習及桌上模擬演練、特殊單位(加護病房 、開刀房、RCW、RCC)及夜間演習

19 三、醫療機構管理～3 區域醫院設立安寧緩和醫療及器官捐贈宣導簽署窗口
區域醫院擇一與(台灣安寧照顧協會或財團法人器官捐贈移植登錄中心)辦理200人以上活動 地區醫院提供民眾索取安寧緩和醫療意願書及器官捐贈同意書 區域醫院新簽署器官捐贈同意書人數達100人以上

20 三、醫療機構管理～4 診所之消防設備需有滅火器2支及緊急照明設備 診所備有基本急救設備及藥品 診所出入口明顯處設有洗手設備

21 一般急救箱配備項目表（參考用） 項目 數量 體溫計(肛溫及腋溫) 各1支 血壓計 1組 寬膠帶 2卷 聽診器 止血帶(止血用) 2條
紗布繃帶(大、中、小) 各2卷 剪刀 1把 彈性繃帶 優碘液 1瓶 三角巾 5條 護目鏡 2個 手套 4雙 紙口罩 1盒 酒精棉片 10片 鑷子(有齒、無齒) 項目 數量 彎盆 1個 乾棉球 1包 垃圾袋 2個 紗布(2x2、3x3、4x4) 各2包 生理食鹽水(500ml) 1袋 壓舌板 2支 甦醒球(含接頭及口罩) 1組 咬合器 氧氣筒 1瓶 氧氣面罩或鼻導管 手電筒及其備用電源 驅血帶(靜脈注射用) 1條 活性炭粉末

22 急救藥物及設備項目表設備 （依診所屬性自行選擇）
急救藥品如Bosmin、Albuterol、Nitrostat （NTG）、Epinephrin、Atropine Aminophylline、Dopamine、Vena Sodium Bicarbonate、 Aminodarone等其中2項藥品。 急救設備如AED、Ambu

23 三、醫療機構管理～5 是否定期執行醫療器材之維修、保養、校正、汰換等作業。
麻醉藥品是否依相關法令管理使用，有無設置專用櫥櫃，書載專用處方箋、網路申報。 醫療機構依醫療法第22條收取醫療費用，應開給載明收費項目及金額之收據，醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。

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25 考核項目 法規依據 處分依據 醫療費用收據自付部份應載明項目如：部分負擔(基本、藥物、其他部分負擔)、藥物、檢驗…。 醫療法第22條：「醫療機構收取醫療費用，應開給載明收費項目及金額之收據，醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。」 2.收據之格式依衛生福利部96年8月3日公佈。 醫療法第101條：「違反第22條第1項經予警告處分，並限期改善；屆期未改善者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰」。 醫療費用收據應以按次開立之方式為之，不得將1年份以1 次開立之方式為之。 民眾如因收據遺失請求補發，醫療機構得以提供存根聯或副本影本、或以開立 費用證明之方式，供民眾作為報稅憑證或其他用途。

26 四、醫療機構廢水及廢棄物 醫院、洗腎診所及設三個診療科別以上之診所，依規定妥善處理廢水、廢棄物。 應具備污水排放許可證或簡易排放許可文件。
應具備廢棄物委託合法清除、處理或再利用機構處理之契約書，並取得事業廢棄物妥善處理紀錄文件。 洗腎診所未達20床及設三個診療科別以下之診所，免備污水排放許可證或簡易排放許可文件。

27 五、病人安全～1 醫院是否成立病人安全相關委員會，是否依據衛生福利部103〜104年病人安全工作目標..及策略執行。
推廣診所辦理衛福部函頒之年度診所醫療品質與病人安全工作目標（病人安全輸血管理）。 診所施行輸血技術時，應有完整輸血紀錄或相關作業流程，內容應確認病人血型及血袋代碼之正確；輸血中或後應注意病人有無輸血反應。 醫院是否辦理各類醫事人員病人安全教育訓練或研究計畫。

28 五、病人安全～2 醫療院所各醫事人員是否配戴執業照。 醫療院所藥袋、處方箋標示是否符合醫師法第14條規定。
醫院是否落實雙向轉診制度：修訂「雙向轉診轉檢作業要點」、「雙向轉診轉檢醫療機構手冊」。 醫院是否遵守衛生福利部公告之醫療機構醫療隱私維護規範。 醫院於病人安全週開始前一日，能參與響應事項活動。

29 考核項目 法規依據 處分依據 藥袋標示 1.醫師法第14條醫師對於診治之病人交付藥劑時，應於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、作用或適應症、警語或副作用、執業醫療機構名稱與地點、調劑者姓名及調劑年、月、日。 2.依醫療法第66條規定：「醫院、診所對於診治之病人交付藥劑時，應於容器或包裝上載明病人性別姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、作用或適應症、警語或副作用、醫療機構名稱與地點及交付年、月、日。」 醫師法第29條違反第14條規定者，處新臺幣2萬元以上10萬元以下罰鍰。 醫療法第102條：「違反醫療法第66條規定，處新臺幣1萬元以上5萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰，並得處一個月以上一年以下停業處分」。

30 六、美容醫學診所管理〜1 美容醫學診所之美容醫學服務項目、收費及醫師證照等，揭示於診所入口明顯處及網頁，以利民眾瞭解及查詢。
定期執行美容醫學醫療儀器之維護、檢查、測試、保養或校正作業，並有紀錄可查之規定。如果有與外包廠商合作，應有適當之管理措施及品管合約 內部設立美容中心或部門（不涉及醫療服務內容者）應依「瘦身美容業管理規範」第3條：「辦理公司登記、營利事業登記，並載明相關營業項目。如與診所同址設置，其營業場所應各自設有獨立進出門戶，且使用空間應明確區隔。

31 六、美容醫學診所管理〜2 美容中心或部門之獨立空間內不應有醫療儀器或相關器材和藥品，並請查核列管美容工作人員名冊。
美容醫學處置同意書及說明書，是否參採或逕用衛福部公告之範本，並落實處置前之告知義務。(例如抽查病歷內之美容醫學處置同意書及說明書是否符合範本並有完整醫病雙方簽名) 施行美容手術全身麻醉時，其麻醉專科醫師支援報備之狀況(美容手術項目)

32 七、藥師支援報備〜1 醫療機構及藥局依藥師法第11條規定支援報備。
被支援之醫療機構或藥局，除有藥事法第102條規定所定情形外，應已聘有至少1名專任藥師或藥劑生。所稱專任藥師或藥劑生係執業登記於該機構之藥師或藥劑生。 支援者原執業之醫療機構或藥局，除暫時停止藥師業務（於藥局係指藥局休息，於醫療機構係指休診或處方釋出）者外，應至少留有一名藥師或藥劑生於醫療機構或藥局執行業務。

33 七、藥師支援報備〜2 工作時數，應依勞動基準法相關規定，且其時數應加總計算，由申請人提供班表查核。
被支援藥師屬其他個人因素請假之情形，其請假是否符合法律規定之請假、休假，如經雇主同意，並提供假單之證明文件。

34 八、精神心理衛生 醫院是否研訂自殺個案評估及通報機制標準作業流程（SOP）及進行網路或紙本通報。
醫院是否落實精神病患出院準備計畫，並通報當地衛生局。 醫院之藥癮戒治機構是否辦理藥癮治療相關訓練、藥癮戒治、心理治療及職能治療業務。

35 104年度嘉義市政府衛生局西醫診所安全作業督導考核表

36 醫院 美容醫學醫療機構 西醫診所 醫療廢棄物、廢水 牙醫診所 中醫

37 謝謝聆聽 敬請指教